Центральная нервная система
2-38
Сердце 2,5-8
Ухо 3-12
Глаза 3,5-38
Верхние конечности 3,5-8
Нижние конечности 3,5-8
Губы 4-7
Зубы 5,5-20
Небо 5,5-9
Наружные половые органы 6,5-38
Эмбрион наиболее чувствителен к тератогенному воздействию наркотиков в первые 8 нед развития, когда интенсивно происходят процессы органогенеза. Употребление наркотиков в этот период может приводить либо к тяжелым врожденным порокам развития, либо к внутриутробной гибели. Внутриутробная гибель часто также является следствием несовместимых с жизнью пороков развития мозга или внутренних органов. То же самое касается и в целом первого триместра беременности. Результатом тератогенного воздействия наркотиков здесь также будет либо самопроизвольный выкидыш, вызванный внутриутробной гибелью, либо тяжелые врожденные пороки.
Воздействие наркотиков на плод во втором и третьем триместрах беременности также может приводить к достаточно большому количеству нарушений развития. Однако, наряду с тяжелыми пороками развития внутренних органов, приводящими к угрозе для жизни и здоровья, в этот период часто возникают так называемые малые аномалии развития (синонимы: дисгенезии, дизморфии, дисплазии, стигмы диз-эмбриогенеза и др.), обусловливающие появление функциональных дефектов.
Наиболее частым пороком развития, возникшим вследствие тератогенного влияния опиатов, является дефект межжелудочковой перегородки. Среди малых аномалий развития чаще всего описывается деформация стоп и клинодактилия.
Количество малых аномалий развития у детей, рожденных от героинзависимых матерей, составляет у 20 % менее 5 (легкая степень), у 68 % — 6-10 (средняя степень), а у 12 % — свыше 10, что существенно превышает имеющиеся нормативы «порога» стигматизации. Важно отметить, что по количеству стигм дизэмбриогенеза дети, испытавшие внутриутробное воздействие героина, не столь значительно уступают младенцам, рожденным от алкогользависи-мых матерей.
Тератогенный эффект у метадона выражен значительно слабее, чем у героина. Дети, рожденные от метадонзависимых матерей, обычно имеют минимальное количество аномалий развития (1-3).
Изолированное использование беременными фенобарбитала в первом триместре беременности приводит у будущих детей к удвоению частоты встречаемости дизморфии, микроцефалии и пренатальных задержек роста.
Фенциклидин (галлюциноген) оказывает сильное тератогенное воздействие, в частности,
на процесс формирования черт лица. Употребление будущей матерью фенциклидина во время первых 6 нед беременности может привести к пороку развития мозжечка. Среди врожденных анатомических аномалий, возникших вследствие внутриутробного употребления фенциклидина, описана микроцефалия.
Наличие тератогенного действия каннабиноидов установлено в опытах на животных, однако аналогичный эффект у людей до настоящего времени пока еще не описан.
В последнее время в литературе широко обсуждается вопрос о возможности специфического тератогенного воздействия наркотиков на плод. Так, в частности, как последствие внутриутробного влияния кокаина описана дизморфия в виде синдрома
«незатянутого пояса», представляющего собой триаду симптомов: слабость брюшной стенки, нарушения в мочевыводящей системе в виде дилатации мочевого пузыря, уретры, почечной лоханки, а также билатеральный крипторхизм. Однако специфичность данного
симптомокомплекса в отношении именно кокаина остается недоказанной.
7.1.3.2. Влияние на развитие плода
Влияние наркотиков на плод в целом проявляется в замедлении темпов внутриутробного роста и развития. Это является отчасти результатом токсического действия наркотика на плод.
Высока частота внутриутробной гибели плода. Данный эффект можно рассматривать в качестве универсальной реакции организма беременной на прием наркотиков. Он одинаково часто наблюдается при употреблении разных наркотических веществ с принципиально различным механизмом действия и степенью токсичности — опиатов, кокаина, галлюцино-генов, каннабиноидов и др.
Воздействие опиатов на плод вызывает подъем систолического давления и увеличение кровотока к мозгу, сердцу и диафрагме плода, что приводит к частым приступам двигательного возбуждения плода и усилению его респираторной активности.
Эффекты воздействия наркотика на плод существенно зависят от используемой дозировки. Употребление беременной малых доз опиатов не позволяет плоду развить толерантность к наркотику, и уровень его метаболизма в органах и тканях остается высоким. Это приводит к избыточному расходу плодом энергетических субстратов и, как следствие, последующему замедлению его внутриутробного роста. Употребление более высоких доз опиатов вызывает принципиально иные эффекты, проявляющиеся, главным образом, после рождения ребенка. Последствия внутриутробного влияния опиатов на плод усиливаются при неполноценном питании матери и интеркуррентных заболеваниях.
При использовании беременной транквилизаторов отмечается угнетение нервной системы, что наиболее отчетливо проявляется после рождения ребенка. Наиболее вероятный механизм внутриутробного влияния бензодиазепинов на плод связан с воздействием гамма-аминомасляной кислоты на развивающиеся ГАМК-рецепторы мозга, к которым имеют сродство бензодиазе-пиновые рецепторы.
Влияние употребления производных Д-тетрагидро-каннабинола на плод (при курении марихуаны) сводится, как и при курении табака, к ухудшению оксигена-ции тканей и органов (в связи с воздействием на плод окиси углерода). Это проявляется в количественном замедлении роста плода. Употребление марихуаны во время беременности вследствие гипоксии приводит к более сильной мекониевой окраске околоплодных вод и более продолжительным родам, чем в случае употребления героина. Имеется также связь между курением женщиной в процессе беременности марихуаны и последующими нарушениями зрения у ребенка.
Употребление беременной кокаина приводит к снижению маточного и плацентарного кровотока, тахикардии и, как следствие, к ухудшению кровоснабжения и оксигенации плода. Наиболее сильное воздействие на плод происходит при курении крэка (производного кокаина). Прогноз ухудшает связанная с употреблением кокаина анорексия беременной, приводящая к снижению массы тела женщины и недополучению плодом питательных веществ. Помимо воздействия на процессы питания у плода, кокаин непосредственно влияет на рост его головного мозга и тела.
Изолированное влияние фенциклидина на развитие плода на практике проследить достаточно сложно, так как употребляющие его беременные женщины страдают также зависимостью от других веществ. Известно, однако, что фенциклидин легко проникает через плаценту. Суммарный эффект воздействия на плод галлю-циногена и других наркотических веществ проявляется в замедлении его внутриутробного роста и развития.
Употребление беременными женщинами летучих органических веществ (вдыхание паров клея, бензина, ацетона и других растворителей) приводит также к замедлению внутриутробного роста и незрелости ребенка при рождении. При рождении у детей, подвергшихся пренатальному воздействию летучих органических веществ, описаны соматоневрологические расстройства и аномалии, сходные с «алкогольным синдромом плода».
7.1.4. Влияние внутриутробной наркотизации на состояние новорожденного
У детей, подвергшихся внутриутробному воздействию наркотиков, отмечается крайне высокая смертность сразу после рождения. В. Д. Москаленко приводит данные, согласно которым умирают 75 % новорожденных, подвергавшихся внутриутробному влиянию героина, и 82 % — влиянию метадона, вовремя не получивших медицинскую помощь [71]. Однако, если роды проходят в медицинском учреждении и ребенку была оказана квалифицированная помощь, частота смертности новорожденных снижается до 17,4%.
Хорошо известно влияние внутриутробного воздействия наркотиков на последующую жизнеспособность ребенка в первые месяцы жизни. Распространенность синдрома внезапной смерти среди детей, матери которых во время беременности употребляли наркотики, в 4 раза выше, чем в общей популяции.
Дети наркозависимых беременных рождаются незрелыми и с низкой массой тела. У 30 % детей при рождении масса тела оказывается ниже 2500 г, причем мало-весность сохраняется в течение всего первого года жизни [72]. По другим данным отечественных исследователей, более 70 % таких новорожденных имеют массу тела ниже 2300 г [98]. Маловесность отмечается также во всех случаях рождения детей в срок. Размеры тела новорожденных также не соответствуют их гестационному возрасту. Длина тела, окружности груди и головы оказываются существенно сниженными по сравнению с нормой.
Дальнейшее физическое развитие детей, подвергшихся пренатальной наркотизации, существенно отстает на первом году жизни от развития здоровых младенцев. По данным С. Б. Хацкеля, Д. А. Ходова, О. В. Ильиной, уже к 3 мес жизни у всех детей диагностируют дистрофию пренатального генеза II степени, резистентную к традиционно проводимой терапии [98]. К 6 мес у трети детей дистрофия достигает III степени. Отмечается замедление роста тела в длину. В отличие от здоровых недоношенных, у детей, родившихся от наркозависимых матерей, не наблюдается характерного «ростового скачка». Выявляется равномерное отставание показателей роста в первом полугодии жизни. К концу первого года жизни у всех детей дефицит длины тела увеличивается.
При метадоновой наркомании беременных масса тела детей при рождении, как и другие
антропометрические показатели, в целом более высокие, чем при ге-роиновой наркомании. Однако тенденция к маловесности как в период новорожденности, так и в течение всего первого года жизни у детей, рожденных от метадонзависимых женщин, достаточно выражена.
Влияние внутриутробной наркотизации матери на состояние детей после рождения во многом зависит от дозы применяемого наркотика. При употреблении опи-атов в малых дозах у новорожденных сразу после рождения отмечается повышенная нервно- рефлекторная и мышечная возбудимость, десинхронизация ЭЭГ, повышенная частота дыхания и сердечных сокращений. Изменение данных показателей по сравнению с нормой можно связать с повышенным уровнем метаболических процессов, вызванных усиленным потреблением кислорода, сниженным рН крови и избыточным количеством оснований.
Принципиально иные эффекты возникают при употреблении беременной опиатов в больших дозах. У новорожденных выявляют признаки угнетения центральной нервной системы, повышенную синхронизацию волн на электроэнцефалограмме, угнетение двигательной, дыхательной и глазодвигательной активности, уменьшение уровня метаболических процессов.
В первые дни жизни у детей наркозависимых матерей достаточно часто отмечаются неврологические и респираторные осложнения ряда перинатальных заболеваний — недоношенности, задержки внутриутробного развития, внутриутробных инфекций. Так, например, при внутриутробном употреблении матерями героина в периоде беременности у недоношенных новорожденных отмечается повышенная частота респираторного дистресс- синдрома. Велика распространенность внутриутробных инфекций. Так, по данным Д. А. Ходова, И. Н. Горевой, Е. А. Гоголевой, бактериально-вирусный хориодецидуит, выявленный при морфологическом исследовании плацент, наблюдается в 34,5 % случаев, микоплазменная и хламидийная по-раженность составляет более 20 % [99].
Достаточно часто выявляют ассоциированные с наркоманиями инфекции — ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис. У 90 % новорожденных, родившихся от наркозависимых матерей, по данным С. Б. Хацкеля, Д. А. Ходова, О. В. Ильиной, выявляют антитела к гепатиту С. 16 % нуждаются в превентивном лечении сифилиса [98].
Новорожденные, рожденные от женщин, употреблявших во время беременности кокаин, маловесны и незрелы. У них отмечается сниженная биоэлектрическая активность мозга как следствие внутриутробной задержки развития нервной системы. В первые дни жизни тяжелые электрофизиологические нарушения обычно нормализуются, исключая те редкие случаи, когда состояние ребенка осложняется тяжелой сосудистой недостаточностью мозга, вызванной обширными церебральными инфарктами или перинатальной асфиксией, связанной с преждевременным отторжением плаценты.
У детей, подвергшихся пренатальному воздействию кокаиновой интоксикации, отмечается повышенная возбудимость, стойко сохраняющаяся в первые месяцы жизни. Данный эффект является следствием внутриутробного влияния кокаина на дофаминергическую систему. Это, в свою очередь, может быть причиной развития перинатальных церебральных инфарктов.
У новорожденных, переживших внутриутробное воздействие барбитуратов и бензодиазепинов, при рождении обычно отмечаются признаки угнетенного дыхания.
Для детей, подвергшихся в период беременности воздействию фенциклидина, характерны следующие неврологические расстройства: повышенные сухожильные рефлексы, спастические нарушения мышечного тонуса, ослабленный хватательный
рефлекс, сниженная подвижность суставов, миоз, гипервозбудимость, внезапные приступы двигательного возбуждения, невозможность самостоятельного самоуспокоения.
7.1.5. Специфическое влияние наркотика на плод
Результатом специфического влияния наркотика на плод, связанного с его воздействием на опиатные рецепторы, еще во внутриутробном периоде можно считать резкое усиление его двигательной активности в период абстиненции матери и необычно «тихое» и спокойное его поведение в состоянии наркотического опьянения. В то же время описанное явление может быть следствием способности плода реагировать на изменение эмоционального состояния матери посредством изменения собственной двигательной активности. Наиболее ярко специфическое влияние наркотика проявляется в первые часы и дни после рождения в виде неонатального абстинентного синдрома. Он является следствием влияния наркотика на рецепторы плода на поздних сроках беременности.
Имеются данные о менее тяжелых последствиях внутриутробного воздействия метадона по сравнению с героином. С этим связано то, что метадон в большинстве случаев используется беременными в качестве средства заместительной терапии при лечении героиновой наркомании. Приведенные данные касаются в основном зарубежных наблюдений, так как в нашей стране метадон в качестве средства заместительной терапии не разрешен.
Применение беременными метадона обеспечивает достаточно постоянный уровень опиата в крови, что снижает опасность развития у женщин абстинентного синдрома. Это, в свою очередь, предотвращает возникновение типичных, связанных с абстиненцией, осложнений беременности — отслойки плаценты, самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, синдрома мекониевой аспирации, замедления внутриутробного развития. Особенности фармакологического действия метадона приводят к меньшему по сравнению с героином риску возникновения проявлений неонатального абстинентного синдрома и, в частности, неонатальных судорожных состояний. Кроме того, пероральное употребление метадона устраняет вероятность ВИЧ-инфицирования беременной, которое возникает только в связи с парентеральным использованием опиатов. В целом женщины, получающие поддерживающую терапию метадоном, чаще находятся под медицинским наблюдением и, следовательно, проходят своевременное обследование и лечение. Таким образом, младенцы, матери которых в процессе беременности находятся на поддерживающей терапии метадоном, имеют лучший прогноз, чем те, у которых матери во время беременности употребляют героин [151].
Неонатальный абстинентный синдром чаще всего развивается при употреблении беременной опиатов (героин, опиаты низкой очистки, метадон), барбитура-тов (фенобарбитал), бензодиазепинов (диазепам). Наиболее тяжело протекает опиатный абстинентный синдром новорожденных. Он же является наиболее частым среди всех случаев неонатальных абстинентных состояний.
Опиатный неонатальный абстинентный синдром новорожденных развивается у 70-80 % детей, рожденных от наркозависимых матерей. Частота его встречаемости зависит от наркогенности используемого вещества. Наиболее часто он отмечается при употреблении героина, реже — при приеме опиатов низкой очистки.
Клинические проявления героинового неонатального абстинентного синдрома зависят от ряда факторов, среди которых важное место занимает время последнего приема наркотиков. К наибольшему риску возникновения абстинентного состояния приводит употребление наркотиков в течение последних суток перед родами.
Клинические проявления абстинентного синдрома возникают у 50-75 % детей сразу после рождения или в первые 48 ч жизни. Однако у некоторых детей они появляются гораздо позднее, в возрасте примерно 4-6 нед. Большинство абстинентных проявлений исчезают в течение нескольких дней самостоятельно или под влиянием проводимой медикаментозной терапии. Однако некоторые из симптомов, особенно раздражительность и тремор, являются достаточно устойчивыми и могут наблюдаться до трехмесячного возраста.
Симптомы героиновой неонатальной абстиненции могут купироваться у ребенка под влиянием получаемых с материнским молоком опиатов. Это возникает в том случае, если женщина после родов продолжает принимать наркотики и одновременно кормит ребенка грудью.
Развернутая клиническая картина неонатального героинового абстинентного синдрома включает нарушения со стороны многих систем органов. Наиболее важные — это нарушение функции центральной нервной системы, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, вегетативные нарушения (табл. 6).
Таблица 6. Основные проявления героинового неонатального абстинентного синдрома