Кожа и видимые слизистые оболочки
Цвет кожы бледная. На коже наблюдаются высыпания багрово-красного цвета, пятнисто-папуллезного характера, расположенные симметрично. Имеются очаги слияния сыпных элементов. Свежих высыпаний нет. Локализация - голени, руки. Кожа сухая. Температура тела - 36.6 С. Ногти нормальной формы, состояние волос удовлетворительное.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно, равномерно распределен. Отеков нет.
Лимфатическая система
Лимфатические узлы подчелюстные, паховые, подмышечные не увеличены, подвижны, безболезненны.
Мышцы.
Мышцы развиты симметрично. Степень развития удовлетворительная, тонус нормальный, болезненность при ощупывании, активных и пассивных движениях отсутствует.
Костная система.
Форма головы округлая, деформации костей и патологических изменений в позвоночнике нет. Суставы: Измениий конфигурации суставов нет, обьем движений полный.болезненности при пальпации, отёчности, флюктуации нет.
Система дыхания.
Грудная клетка правильной формы без деформаций и асимметрий. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки. Одышки нет. Носовое дыхание дыхание свободное, отделяемого нет. ЧД-20 в мин. Пальпация: Грудная клетка резистентна, безболезненна.
Сравнительная перкуссия: ПРИ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочный звук.
Аускультация: над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры, звук плеска (Гиппократа), звук падающей капли) не выслушиваются. Бронхофония в норме.
Слева Справа
| Средне-ключичная линия | VI ребро | |
| Средняя подмышечная линия | VШ ребро | VII ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
Подвижность нижних краев – 3 см.
Сердечно-сосудистая система. Осмотр области сердца и крупных сосудов. Выпячиваний грудной клетки в области сердца (сердечного горба) нет. Величина верхушечного толчка умеренная. Локализация - пятое межъреберье кнаружи от среднеключичной линии.
Пульс на лучевых артерияхна обеих руках симметричный, ритмичный, равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения, величина и форма не изменены. Частота 80 ударов в минуту.
При перкуссии Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя – второе межреберье.
Аускультация сердца. Ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 80 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Система пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Имеются кариозные зубы. Язык обычных размеров, влажный, налёта нет.
Живот обычных размеров, симметричный, не изменен. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено.
При поверхностной пальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.
Желудок при пальпации безболезненный.
Печень пальпируется у края реберной дуги, безболезненная, край ее ровный, эластичный, закруглен, легко подворачивается Размеры печени по Курлову 9-9-7 см.
Симптомы Кера, Мерфи, Мюсси, Ортнера отрицательные.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Перкуссия Селезенки: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 5 см.
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области покраснения, припухлости не выявлено.
Пальпация почек: не пальпируются, болезненности по ходу мочеточников нет, болевые точки не выявлены. Напряжения поясничных мышц нет.
Перкуторно: симптом сотрясения поясничной области отрицателен с обеих сторон.
Мочевой пузырь не пальпируется. Дизурических расстройств нет.
Эндокринная система.
Рост и масса соответствуют возрасту. Щитовидная железа: Не увеличена, не пальпируется. «Глазных» симптомов нет. Аускультация: сосудистый шум над железой не выслушивается.
Нервная система. Сознание ясное. Поведение мальчика удовлетворительное - настроение хорошее, общителен.Сухожильные рефлексы вызываются, Менингеальных симптомов нет. Дермографизм не выражен.
Органы чувств. Зрение, слух не изменены.
Обоснования предворительного диагноза:
Предварительный диагноз:
Геморрагигеский васкулит. Кожная форма. Средней тяжести. Острое течение.
Сопутствующий зоболевания: Железодефицтная анемия. Тяжолый степени.
Артериальная гипертензия 2 степени. ФК1 (АД мах 140/90мм.р.с.)
Геморрагический синдром: На коже наблюдаются высыпания багрово-красного цвета, пятнисто-папуллезного характера, расположенные симметрично. Имеются очаги слияния сыпных элементов. Свежих высыпаний нет. Локализация - голени, руки. Кожа сухая.
Анемический синдром: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, раздражительность. При физикалном обследование цвет кожы бледная.
Гипертензивный синдром: Артериальная давления понимается максимально 140/90 мм.р.с
План обследования:
ОАК;
ОАМ;
БХ;
ЭКГ:
Результаты исследовния
ОАК:
Эритроциты – 3,36*10^12/л
Гемоглобин -62 г/л
Гематокрит-21
ЦП-21
Ретикулоциты - 1,4% (выше нормы=0,5%)
Тромбоциты-286*10^9/л
Лейкоциты-4.0*10^9/л
Эозинофилы-3
Нейтрофилы: палочкоядерные-1
сегментоядерные-55
Лимфоциты-38
Моноциты - 5
СОЭ-28 мин
ОАМ:
Цвет - желтая
Относительная плотность - 1017.
Реакция - 5,0
Белок - отр.
Эпителий:
плоский - 0-1-2
Эритроциты: 0 в поле зрения
Слизь -
Кал на скрытую кровь от 16.09.09
Реакция резкоположительная (без подготовки)
Мазок носа на эозинофилы от 16.09.09: не обнаружено
Кровь на лямблии: отр.
Биохимичкуий анали крови:
УЗИ: Брющной полости: диффузные изменение печени. Хронический олецистит. Полипы в селезенке.