Диагностика и дифференциальная диагностика.

Постановка диагноза СРК предполага­ет в первую очередь исключение органичес­кой природы симптомокомплекса. Чтобы предотвратить возможные ошибки диагностики, предложено соблюдать простое правило - не относить к больным СРК лиц, у которых имеются симптомы, часто встречающиеся при воспалительных, сосудистых или опу­холевых заболеваниях. В литературе эти симптомы назы­вают «симптомами тревоги (alarm symptoms)» или «красны­ми флагами (red flags)» (таблица 6).

 

Таблица 6. Симптомы, исключающие диагноз СРК.

Жалобы и анамнез	Физикальное обследование
• Немотивированная потеря массы тела • Ночная симптоматика • Интенсивные постоянные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ • Начало в пожилом возрасте • Рак толстой кишки у родственников.	• Лихорадка • Изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.) Лабораторные показатели • Кровь в кале • Лейкоцитоз • Анемия • Увеличение СОЭ • Изменения в биохимии крови

 

Выявление клинических симптомов СРК, отсутствие симптомов «тревоги» позволяют с высокой степенью веро­ятности предположить диагноз СРК.

Первичное обследо­вание включает общий анализ крови и мочи, биохимиче­ское исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП), копрограмму, анализ кала на скрытую кровь, ирригографию, ректо-, сигмо- или колоноскопию с биопсией, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭГДС с биопсией, кон­сультацию специалистов (гинеколог, уролог, психотера­певт). Эндоскопическое обследование кишечника важно, поскольку проктологическое об­следование у больного СРК часто выявляет спазмы анального сфинктера и болезненность. Сигмоскопия (после 45 лет колоноскопия) должна выполняться всем больным с подозрением на СРК. Внезапное появление симптомов в пожилом возрасте делает диаг­ноз функционального заболевания малове­роятным.

Колоноскопия - важный метод исследования, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника позволяет в конечном итоге отличить СРК от воспалительных поражений кишечника. При колоноскопии нередко выявляют спа­стическую гиперкинезию кишки. Слизистая оболочка кишки выгля­дит несколько отечной, гиперемированной, часто с нало­жениями слизи на стенках кишки. Гистологическое исследо­вание слизистой оболочки не выявляет патологических изменений. Колоноскопию проводят (по Российским рекомендациям) у пациентов старше 45 лет, а также у больных более молодого возраста при: 1) дебюте заболевания; 2) выраженных или рефрактерных к лечению симптомов; 3) семейном анамнезе рака толстой кишки.

Этапы диагностики СРК представ­лены в таблице 7.

 

Таблица 7. Тактика диагностики синдрома раздраженного кишечника

Этапы диагностики	Диагностические мероприятия
1. Предварительный диагноз с выделение доминирую­щего симптома: боль, запоры, диарея	Оценка жалоб больного в их соответствии Римским критериям III Выделение варианта заболевания: СРК с диареей, СРК с запором, СРК с преобладанием болевого синдрома
II. Исключение органического заболевания	Клинический и биохимический анализы крови; анализ мочи; анализ кала на скрытую кровь, яйца глистов и цисты лямблий; эзофагогастродуодеоскопия, обзорный снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости (малого таза у женщин), сигмоскопия, ирригоскопия (или колоноскопия).
III. Первичный курс лечения (продолжительностью не менее 3-6 недель)	Нормализация диеты и образа жизни, назначение транквилиза­торов вегетостабилизирующего действия, спазмолитиков при абдоминальных болях, осмотических слабительных при запоре, при диарее лоперамида.
IV. Пересмотр диагноза	При эффективности лечения ставится окончательный диагноз СРК. При неэффективности лечения проводятся дополнительные диагностические тесты.
V. Проведение дополнитель­ного обследования при неэффективности лечения.	При болевом синдроме: КТ органов брюшной полости, УЗДГ сосудов брюшной полости, ангиография, фармакологический тест с амитриптилином. При запорах: повторная колоноскопия, манометрия анальных сфинктеров, исследование транзита кишечного содержимого. При поносах: повторная дуоденоскопия с биопсией из нисходя­щего отдела двенадцатиперстной кишки, зондовая энтерография.

 

Ирригография в ряде случаев выявляет: диффузное или сегментарное сужение просвета за счет неравномер­ного тонуса, увеличение количества гаустраций. Пассаж сульфата бария по кишке нерав­номерный. Он может быть замедлен (при запорах) или ус­корен, чаще в проксимальных отделах, чем дистальных (при поносах). Виртуальная колоноскопия также не позво­ляет выявить существенных отклонений от нормы.

Рентгенологическое исследование тонкого кишечни­ка или эхография кишечника должны быть проведены при подозрении на хроническое воспалительное заболе­вание кишечника.

Диагноз СРК является диагнозом исклю­чения. СРК дифференцируют прежде всего от хронических воспалительных заболеваний кишечника, его инфекцион­ных и паразитарных поражений, синдрома избыточного бактериального роста, неопластического поражения, дивертикулеза и дивертикулита, ишемического колита, пан­креатита, скрытого злоупотребления слабительными средствами, от эндокринных заболеваний, карциноида, иммунодефицита и т.д.

Трудности про­ведения дифференциального диагноза обус­ловливаются тем, что клиническая картина различных заболеваний толстой кишки, особенно в начальных стадиях, имеет много об­щего.

 

Таблица 8. Дифференциальная диагностика СРК, протекающего с диареей

Синдром, его нозологическая принадлежность. Нозологические формы.	Характерные отличительные признаки нозологических форм
Синдром мальабсорбции (СМ): • панкреатогенный (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы), ■ гепатогенный (цирроз) • гастрогенный (атрофический гастрит), • энтерогенный (дисахаридазная недостаточность, целиакия, дивертикулез, опухоли)	Стеаторея. Снижение массы тела происходит в услови­ях полноценного питания и сочетается с качественными нарушениями трофики, обусловленных дефицитом белка, минеральных веществ, витаминов Метаболические нарушения подтверждаются при исследовании крови (анемия, снижение уровня белка, холестерина, железа, калия, кальция, натрия), кала (стеаторея). Диагноз обосновывается данными УЗИ, КТ (СМ панкреатогенный или гепатогенный), гастродуоденоскопии с биопсией, энтерография.
Лимфоцитарный и коллагеновый колит	Заболевание развивается в возрасте 50 - 60 лет, диарея с объемом фекалий до 4 л (секреторная) Диагноз основывается на характерных гистологических изменениях слизистой оболочки толстой кишки
Болезнь Крона (хронический еюноилеит с синдромом мальабсорбции)	Рецидивирующая диарея сопровождается анемией, гипопротеинемией. Выраженность болевого синдрома зависит от степени воспаления и нарушения проходи­мости кишки Диагноз уточняется данными рентгенологического исследования тонкой кишки, осмотром (с биопсией) терминального отдела подвздошной кишки при проведении колоноскопии

 

При диарее, связанной с перенесенным острым гастроэнтеритом, следует иметь в виду синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и провести специальные диагностические исследования.

СРК с преимущественными запорами требуют исключения колоректального рака, дивертикулярной болезни, полипоза толстой кишки, у женщин - эндометриоза, спаечно­го процесса в малом тазу после перенесен­ных воспалительных заболеваний или хирур­гических операций.

Следует иметь в виду, что не только у больных с СРК определяются психопатоло­гические симптомы, но и у больных с веду­щим диагнозом большого или малого психи­ческого заболевания может наблюдаться та или иная форма соматизации, в том числе и симптоматика поражения кишечника.

Иногда возникают трудности проведения дифференциального диагноза СРК с диаре­ей и карциноидного синдрома.

Формулировка диагноза

1. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием боли и метеоризма.

2. Синдром раздраженного кишечника с запором.

3. Синдром раздраженного кишечника с диареей.

Лечение

Лечениепациентов с СРК должно быть комплекс­ным: оно предполагает проведение общих мероприятий, назначение лекарственной терапии, применение различ­ных методов психотерапии. Под термином «общие мероприятия» понимают об­разование больных, снятие у них эмоционального напря­жения, обучение принципам диетотерапии. Назначается так называемая элиминационная диета, когда пациенту самому предлагается исключить из рациона пищевые продукты, напитки, вызывающие те или иные неприят­ные ощущения, не говоря уже о боли. Больным с диарейным вариантом СРК неже­лательно употреблять в пищу сырые овощи и фрукты, особенно богатые эфирными маслами, содержащие гру­бую клетчатку (редька, чеснок, редис, зеленый лук), про­дукты и напитки, усиливающие процессы брожения, га­зообразование в кишечнике (черный хлеб, бобовые, квас и т.д.), тугоплавкие жиры, цельное молоко, алкоголь. Им необходимо проявлять осторожность, употребляя кофеин и искусственные сахара (сорбитол, фруктоза), сахаросодержащие продукты (в том числе жевательную резинку) и напитки (соки, лимонад), обладающие послабляющим эффектом.

Наоборот, при варианте заболевания с запорами желательно включение в рацион продуктов питания, богатых клетчаткой, балластными веществами (хлеб из муки грубого помола, овощи и фрукты и т.д.), употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5-2 л в сутки).

Поскольку лица, страдающие СРК, часто испытыва­ют опасения, связанные с возможным наличием у них тя­желого заболевания (прежде всего - онкологического) подробное объяснение им причин и механизмов кишеч­ных расстройств и роли двигательных нарушений в их возникновении, имеет принципиальное значение. Полез­ным оказывается участие в лечении психотерапевта, на­значение психотропных препаратов.

Лекарственную терапию назначают с учетом преоб­ладания тех или иных симптомов, патогенетически оправданным, необходимым ус­ловием купирования боли является назначение спазмо­литических лекарственных средств. В зависимости от опыта, индивидуальных навыков, личных предпочтений и пристрастий врачи назначают пациентам миотропные препараты или нейротропные спазмолитики.

Применяют миотропные селективные антиспастические препараты: мебеверин (дюспаталин) (в капсулах по 200 мг 2 раза в день), пинаверия броми­да (дицетел) (по 50 мг 3 раза в сутки).

Нейротропные спазмолитики (или антихолинергические препараты, или М-холинолитики) блокируют про­цесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганг­лиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Из этой группы препаратов при СРК с преобладанием боли применяется гиосцина бутилбромид (бускопан). Будучи четвертичным аммониевым производным, действующее вещество пре­парата гиосцин-1М-бутилбромид не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому антихолинергическое влияние на ЦНС у него отсутствует. Как показывают мно­гоплановые исследования, специфичным для препарата является его антиспастическое действие именно на глад­кую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и быстрое расслабление спазмированных участков. На другие орга­ны в такой ситуации воздействие не распространяется. Противопоказан препарат больным, страдающим закрытоугольной глаукомой, миастенией, при токсическом мегаколоне.

При доминирующем болевом синдроме назначают также антидепрессанты.

Препаратом выбора при лечении СРК с преобладани­ем диареи является лоперамид, активно снижающий пропульсивную двигательную активность кишечника, уве­личивающий время пассажа содержимого по кишке (су­точная доза 4-12 мг). Положительный эффект дает при­менение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств, например, диосмектита.

При варианте заболевания с преобладанием запоров, помимо общих рекомендаций по режиму питания и диете, назначаются слабительные препараты: пикосульфат натрия (от 10 до 30 капель, однократно, вечером), лактулоза (15-30 мл) или макроголь 4000 10-20 г на ночь, псиллиум (препарат семян подорожника).

В тех случаях, когда в клинике заболевания преобла­дает метеоризм, используют пеногасители, то есть препа­раты, содержащие симетикон (по 1-2 капе. 3-5 раз в сут.) или диметикон, природные вещества, снижающие поверх­ностное натяжение находящихся в желудочно-кишечном тракте пузырьков газа, которые при этом распадаются. Высвобождаемые газы могут поглощаться стенками ки­шечника или выводиться из организма благодаря пери­стальтике.

В последние годы большие надежды в лечении боль­ных СРК возлагаются на принципиально новые группы лекарственных средств, активно влияющих на двигатель­ную активность пищеварительного тракта. В частности, селективные антагонисты 5-гидрокситриптаминовых (серотониновых) рецепторов - сокращенно антагонисты 5-НТ₃-рецепторов (алосетрон, цилансетрон, рамосетрон), обладающие обезболивающим и модулирующим действием при расстройствах желудочно-кишечного тра­кта (рассматривались в контексте лечения диарейного варианта СРК). Однако вскрывшиеся в процессе клини­ческих испытаний побочные эффекты (развитие ишемического колита у некоторых пациентов) существенно ограничили возможность применения этой группы лекар­ственных средств. Для пациентов, страдающих СРК с преобладанием запоров, был испытан антагонист 5-НТ₄-рецепторов (тагесерод), подтвердивший свою вы­сокую эффективность. Однако в нашей стране препарат не нашел своего применения.

Некоторые специалисты считают, что определенной категории больных СРК показан прием агонистов опиоидных к-рецепторов кишечника (федотозин), которые уменьшают чувствительность кишечной стенки, приводя к специфической аналгезии, однако и сегодня вопрос оста­ется открытым.

Несмотря на лечение, по некоторым статистическим данным, до 25% больных СРК остаются рефрактер­ными к терапии или даже имеют место случаи ухудшения самочувствия на фоне таковой. В то же время ряд кли­нических исследований, проводившихся за рубежом, доказали высокую эффективность гипнотерапии и пси­хотерапии у таких пациентов. Поэтому участие специ­алистов-психологов, психиатров в лечении подобной ка­тегории больных, очевидно, необходимо.

 

Тесты по теме

1. К каким заболеваниям относится СРК?

а. функциональным

б. аутоиммунным

в. воспалительным

г. метаболическим

2. Какие факторы играют роль в патогенезе СРК?

а. психо-эмоциональные нарушения

б. висцеральная гипералгезия

в. моторные нарушения

г. все из выше сказанного

3. Какие варианты СРК выделяют в соответствии с Римскими критериями ΙΙΙ?.

а. с преобладанием болей и метеоризма

б. с диареей

в. с запором

г. неспецифический

д. смешанный

е. дискинетический

4. Укажите “симптомы тревоги”, исключающие диагноз СРК?

а. лихорадка

б. боли в животе

в. потеря массы тела

г. изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ или анемия)

д. гепатоспленомегалия

е. частый жидкий стул

ж. кровь в кале

5. Какие лабораторные методы исследования являются обязательными при обследовании больного с предварительным диагнозом СРК?

а. общий анализ крови

б. протеинограмма

в. содержание кальция, натрия, калия крови

г. копрограмма

д. активность амилазы

е. антикератиновые антитела

6. Какие инструментальные методы исследования являются обязательными при обследовании больного с предварительным диагнозом СРК?

а. ФГДС

б.УЗИ органов брюшной полости

в. мультиспиральная КТ кишечника

г. Колоноскопия

7. К какой группе препаратов относится гиосцина бутилбромид?

а. селективный М-холинолитик

б. бета-адренобокатор

г. антагонист кальциевых каналов

д. селективный миотропный прапарат

8. Что следует рекомендовать пациенту с СРК, вариант с преобладанием боли и метеоризма?

а. мебеверин

б. метоклопрамид

г. лактулоза

д. лоперамид

9. Что следует рекомендовать пациенту с СРК, вариант с запором?

а. гиосцина бутилбромид

б. метоклопрамид

г. макроголь-4000

д. лоперамид

10. Что следует рекомендовать пациенту с СРК, вариант с диареей?

а. лоперамид

б.отилония бромид

г. лактулоза

д. смекта

 

Задача

Пациентка Д. 38 лет, работа­ет переводчиком (владеет 5 иностранными языками), материально хорошо обеспечена. Родилась третьим ребенком, родители и две старшие сестры ее всегда опекали, помо­гали в учебе и служебной карьере. Последние 3 года беспокоят боли, преимущественно в нижних отделах живота, проходят после дефекации, ночью не беспокоят. Страдает нарастающими по частоте водянистыми и слизистыми поносами, по­вторяющимися до 5 раз в день. Из-за это­го развелась с мужем, боится ездить на обще­ственном транспорте, просит мать, которой 70 лет, брать для него в издательстве надомную работу для перевода. При обследовании больная обычного питания, цвет кожных покровов обычный., периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, учащены, ЧСС 92 в 1 минуту, АД 135/80 мм рт.ст. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в подвздошных областях, Печень, селезенка перкуторно не увеличены. Общий анализ крови без изменений.

 

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назначьте план дополнительных обследований.

3. Назначьте лечение.

 

Ответы к тестам

1. а
2. г.
3. а, б, в. г, д.
4. а, в, г, д, ж.
5. а, б, в. г.
6. а. б. г.
7. а
8. а
9. г.
10. а, д.

Ответ к задаче

1. Синдром раздраженного кишечника, вариант с диареей.

2. А. Общеклинический анализ крови

Б. Анализ кала общий, на скрытую кровь, на яйца глистов, гельминты.

В. Сигмоскопия.

Г. ФГДС, УЗИ органов брюшной полости (по Российским рекомендацииям).

3. А.Диета

Б.Психотерапия

В. Мебеверин 200 мг 2 раза в день.

Г. Лоперамид 4 мг, затем по 2 мг после каждого жидкого стула.

Д. Диосмектит по 3 г в день.

 

 

Литература

1. Арутюнов А.Г., Бурков С.Г. Синдром раздраженного кишечника с позиции практикующего врача. Русск. мед. журн. 2005; 27: 1818-1822.

2. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение. Под ред. Калинина А.В., Хазанова А.И. М. 2007; 600.

3. Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. Под ред. Ивашкина В.Т. М. 2006; 182.

4. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М. 2004; 766.

5. Румянцев В.Г. Болезни толстой кишки и аноректальной области. М. 2007; 223.

6. Синдром раздраженного кишечника. Учебно-методическое пособие. Под ред. И.В. Маева. М. 2006; 30.

7. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome ΙΙΙ process. Gastroenterology. 2006; 130(5): 1459-65.

8. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology. 2006; 130(5): 1480-91.

 

Составитель: Козлова Н.М.

Козлова Н.М. Синдром раздраженного кишечника. Иркутск: Издательство ИГМУ; 2009. 21 с.

Учебное пособие.

Редактор: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.

 

 

Иркутск ООО “Форвард”

Иркутск 664009, ул. Советская 109.

 

Тираж 500 экземпляров.

© Иркутский государственный медицинский университет, 2009 г.