Постановка диагноза СРК предполагает в первую очередь исключение органической природы симптомокомплекса. Чтобы предотвратить возможные ошибки диагностики, предложено соблюдать простое правило - не относить к больным СРК лиц, у которых имеются симптомы, часто встречающиеся при воспалительных, сосудистых или опухолевых заболеваниях. В литературе эти симптомы называют «симптомами тревоги (alarm symptoms)» или «красными флагами (red flags)» (таблица 6).
Таблица 6. Симптомы, исключающие диагноз СРК.
Жалобы и анамнез | Физикальное обследование |
• Немотивированная потеря массы тела • Ночная симптоматика • Интенсивные постоянные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ • Начало в пожилом возрасте • Рак толстой кишки у родственников. | • Лихорадка • Изменения в статусе (гепатомегалия, спленомегалия и др.) Лабораторные показатели • Кровь в кале • Лейкоцитоз • Анемия • Увеличение СОЭ • Изменения в биохимии крови |
Выявление клинических симптомов СРК, отсутствие симптомов «тревоги» позволяют с высокой степенью вероятности предположить диагноз СРК.
Первичное обследование включает общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП), копрограмму, анализ кала на скрытую кровь, ирригографию, ректо-, сигмо- или колоноскопию с биопсией, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭГДС с биопсией, консультацию специалистов (гинеколог, уролог, психотерапевт). Эндоскопическое обследование кишечника важно, поскольку проктологическое обследование у больного СРК часто выявляет спазмы анального сфинктера и болезненность. Сигмоскопия (после 45 лет колоноскопия) должна выполняться всем больным с подозрением на СРК. Внезапное появление симптомов в пожилом возрасте делает диагноз функционального заболевания маловероятным.
|
Колоноскопия - важный метод исследования, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника позволяет в конечном итоге отличить СРК от воспалительных поражений кишечника. При колоноскопии нередко выявляют спастическую гиперкинезию кишки. Слизистая оболочка кишки выглядит несколько отечной, гиперемированной, часто с наложениями слизи на стенках кишки. Гистологическое исследование слизистой оболочки не выявляет патологических изменений. Колоноскопию проводят (по Российским рекомендациям) у пациентов старше 45 лет, а также у больных более молодого возраста при: 1) дебюте заболевания; 2) выраженных или рефрактерных к лечению симптомов; 3) семейном анамнезе рака толстой кишки.
Этапы диагностики СРК представлены в таблице 7.
Таблица 7. Тактика диагностики синдрома раздраженного кишечника
Этапы диагностики | Диагностические мероприятия |
1. Предварительный диагноз с выделение доминирующего симптома: боль, запоры, диарея | Оценка жалоб больного в их соответствии Римским критериям III Выделение варианта заболевания: СРК с диареей, СРК с запором, СРК с преобладанием болевого синдрома |
II. Исключение органического заболевания | Клинический и биохимический анализы крови; анализ мочи; анализ кала на скрытую кровь, яйца глистов и цисты лямблий; эзофагогастродуодеоскопия, обзорный снимок органов брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости (малого таза у женщин), сигмоскопия, ирригоскопия (или колоноскопия). |
III. Первичный курс лечения (продолжительностью не менее 3-6 недель) | Нормализация диеты и образа жизни, назначение транквилизаторов вегетостабилизирующего действия, спазмолитиков при абдоминальных болях, осмотических слабительных при запоре, при диарее лоперамида. |
IV. Пересмотр диагноза | При эффективности лечения ставится окончательный диагноз СРК. При неэффективности лечения проводятся дополнительные диагностические тесты. |
V. Проведение дополнительного обследования при неэффективности лечения. | При болевом синдроме: КТ органов брюшной полости, УЗДГ сосудов брюшной полости, ангиография, фармакологический тест с амитриптилином. При запорах: повторная колоноскопия, манометрия анальных сфинктеров, исследование транзита кишечного содержимого. При поносах: повторная дуоденоскопия с биопсией из нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, зондовая энтерография. |
|
Ирригография в ряде случаев выявляет: диффузное или сегментарное сужение просвета за счет неравномерного тонуса, увеличение количества гаустраций. Пассаж сульфата бария по кишке неравномерный. Он может быть замедлен (при запорах) или ускорен, чаще в проксимальных отделах, чем дистальных (при поносах). Виртуальная колоноскопия также не позволяет выявить существенных отклонений от нормы.
Рентгенологическое исследование тонкого кишечника или эхография кишечника должны быть проведены при подозрении на хроническое воспалительное заболевание кишечника.
|
Диагноз СРК является диагнозом исключения. СРК дифференцируют прежде всего от хронических воспалительных заболеваний кишечника, его инфекционных и паразитарных поражений, синдрома избыточного бактериального роста, неопластического поражения, дивертикулеза и дивертикулита, ишемического колита, панкреатита, скрытого злоупотребления слабительными средствами, от эндокринных заболеваний, карциноида, иммунодефицита и т.д.
Трудности проведения дифференциального диагноза обусловливаются тем, что клиническая картина различных заболеваний толстой кишки, особенно в начальных стадиях, имеет много общего.
Таблица 8. Дифференциальная диагностика СРК, протекающего с диареей
Синдром, его нозологическая принадлежность. Нозологические формы. | Характерные отличительные признаки нозологических форм |
Синдром мальабсорбции (СМ): • панкреатогенный (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы), ■ гепатогенный (цирроз) • гастрогенный (атрофический гастрит), • энтерогенный (дисахаридазная недостаточность, целиакия, дивертикулез, опухоли) | Стеаторея. Снижение массы тела происходит в условиях полноценного питания и сочетается с качественными нарушениями трофики, обусловленных дефицитом белка, минеральных веществ, витаминов Метаболические нарушения подтверждаются при исследовании крови (анемия, снижение уровня белка, холестерина, железа, калия, кальция, натрия), кала (стеаторея). Диагноз обосновывается данными УЗИ, КТ (СМ панкреатогенный или гепатогенный), гастродуоденоскопии с биопсией, энтерография. |
Лимфоцитарный и коллагеновый колит | Заболевание развивается в возрасте 50 - 60 лет, диарея с объемом фекалий до 4 л (секреторная) Диагноз основывается на характерных гистологических изменениях слизистой оболочки толстой кишки |
Болезнь Крона (хронический еюноилеит с синдромом мальабсорбции) | Рецидивирующая диарея сопровождается анемией, гипопротеинемией. Выраженность болевого синдрома зависит от степени воспаления и нарушения проходимости кишки Диагноз уточняется данными рентгенологического исследования тонкой кишки, осмотром (с биопсией) терминального отдела подвздошной кишки при проведении колоноскопии |
При диарее, связанной с перенесенным острым гастроэнтеритом, следует иметь в виду синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и провести специальные диагностические исследования.
СРК с преимущественными запорами требуют исключения колоректального рака, дивертикулярной болезни, полипоза толстой кишки, у женщин - эндометриоза, спаечного процесса в малом тазу после перенесенных воспалительных заболеваний или хирургических операций.
Следует иметь в виду, что не только у больных с СРК определяются психопатологические симптомы, но и у больных с ведущим диагнозом большого или малого психического заболевания может наблюдаться та или иная форма соматизации, в том числе и симптоматика поражения кишечника.
Иногда возникают трудности проведения дифференциального диагноза СРК с диареей и карциноидного синдрома.
Формулировка диагноза
1. Синдром раздраженного кишечника с преобладанием боли и метеоризма.
2. Синдром раздраженного кишечника с запором.
3. Синдром раздраженного кишечника с диареей.
Лечение
Лечениепациентов с СРК должно быть комплексным: оно предполагает проведение общих мероприятий, назначение лекарственной терапии, применение различных методов психотерапии. Под термином «общие мероприятия» понимают образование больных, снятие у них эмоционального напряжения, обучение принципам диетотерапии. Назначается так называемая элиминационная диета, когда пациенту самому предлагается исключить из рациона пищевые продукты, напитки, вызывающие те или иные неприятные ощущения, не говоря уже о боли. Больным с диарейным вариантом СРК нежелательно употреблять в пищу сырые овощи и фрукты, особенно богатые эфирными маслами, содержащие грубую клетчатку (редька, чеснок, редис, зеленый лук), продукты и напитки, усиливающие процессы брожения, газообразование в кишечнике (черный хлеб, бобовые, квас и т.д.), тугоплавкие жиры, цельное молоко, алкоголь. Им необходимо проявлять осторожность, употребляя кофеин и искусственные сахара (сорбитол, фруктоза), сахаросодержащие продукты (в том числе жевательную резинку) и напитки (соки, лимонад), обладающие послабляющим эффектом.
Наоборот, при варианте заболевания с запорами желательно включение в рацион продуктов питания, богатых клетчаткой, балластными веществами (хлеб из муки грубого помола, овощи и фрукты и т.д.), употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5-2 л в сутки).
Поскольку лица, страдающие СРК, часто испытывают опасения, связанные с возможным наличием у них тяжелого заболевания (прежде всего - онкологического) подробное объяснение им причин и механизмов кишечных расстройств и роли двигательных нарушений в их возникновении, имеет принципиальное значение. Полезным оказывается участие в лечении психотерапевта, назначение психотропных препаратов.
Лекарственную терапию назначают с учетом преобладания тех или иных симптомов, патогенетически оправданным, необходимым условием купирования боли является назначение спазмолитических лекарственных средств. В зависимости от опыта, индивидуальных навыков, личных предпочтений и пристрастий врачи назначают пациентам миотропные препараты или нейротропные спазмолитики.
Применяют миотропные селективные антиспастические препараты: мебеверин (дюспаталин) (в капсулах по 200 мг 2 раза в день), пинаверия бромида (дицетел) (по 50 мг 3 раза в сутки).
Нейротропные спазмолитики (или антихолинергические препараты, или М-холинолитики) блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Из этой группы препаратов при СРК с преобладанием боли применяется гиосцина бутилбромид (бускопан). Будучи четвертичным аммониевым производным, действующее вещество препарата гиосцин-1М-бутилбромид не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому антихолинергическое влияние на ЦНС у него отсутствует. Как показывают многоплановые исследования, специфичным для препарата является его антиспастическое действие именно на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и быстрое расслабление спазмированных участков. На другие органы в такой ситуации воздействие не распространяется. Противопоказан препарат больным, страдающим закрытоугольной глаукомой, миастенией, при токсическом мегаколоне.
При доминирующем болевом синдроме назначают также антидепрессанты.
Препаратом выбора при лечении СРК с преобладанием диареи является лоперамид, активно снижающий пропульсивную двигательную активность кишечника, увеличивающий время пассажа содержимого по кишке (суточная доза 4-12 мг). Положительный эффект дает применение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств, например, диосмектита.
При варианте заболевания с преобладанием запоров, помимо общих рекомендаций по режиму питания и диете, назначаются слабительные препараты: пикосульфат натрия (от 10 до 30 капель, однократно, вечером), лактулоза (15-30 мл) или макроголь 4000 10-20 г на ночь, псиллиум (препарат семян подорожника).
В тех случаях, когда в клинике заболевания преобладает метеоризм, используют пеногасители, то есть препараты, содержащие симетикон (по 1-2 капе. 3-5 раз в сут.) или диметикон, природные вещества, снижающие поверхностное натяжение находящихся в желудочно-кишечном тракте пузырьков газа, которые при этом распадаются. Высвобождаемые газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться из организма благодаря перистальтике.
В последние годы большие надежды в лечении больных СРК возлагаются на принципиально новые группы лекарственных средств, активно влияющих на двигательную активность пищеварительного тракта. В частности, селективные антагонисты 5-гидрокситриптаминовых (серотониновых) рецепторов - сокращенно антагонисты 5-НТ3-рецепторов (алосетрон, цилансетрон, рамосетрон), обладающие обезболивающим и модулирующим действием при расстройствах желудочно-кишечного тракта (рассматривались в контексте лечения диарейного варианта СРК). Однако вскрывшиеся в процессе клинических испытаний побочные эффекты (развитие ишемического колита у некоторых пациентов) существенно ограничили возможность применения этой группы лекарственных средств. Для пациентов, страдающих СРК с преобладанием запоров, был испытан антагонист 5-НТ4-рецепторов (тагесерод), подтвердивший свою высокую эффективность. Однако в нашей стране препарат не нашел своего применения.
Некоторые специалисты считают, что определенной категории больных СРК показан прием агонистов опиоидных к-рецепторов кишечника (федотозин), которые уменьшают чувствительность кишечной стенки, приводя к специфической аналгезии, однако и сегодня вопрос остается открытым.
Несмотря на лечение, по некоторым статистическим данным, до 25% больных СРК остаются рефрактерными к терапии или даже имеют место случаи ухудшения самочувствия на фоне таковой. В то же время ряд клинических исследований, проводившихся за рубежом, доказали высокую эффективность гипнотерапии и психотерапии у таких пациентов. Поэтому участие специалистов-психологов, психиатров в лечении подобной категории больных, очевидно, необходимо.
Тесты по теме
1. К каким заболеваниям относится СРК?
а. функциональным
б. аутоиммунным
в. воспалительным
г. метаболическим
2. Какие факторы играют роль в патогенезе СРК?
а. психо-эмоциональные нарушения
б. висцеральная гипералгезия
в. моторные нарушения
г. все из выше сказанного
3. Какие варианты СРК выделяют в соответствии с Римскими критериями ΙΙΙ?.
а. с преобладанием болей и метеоризма
б. с диареей
в. с запором
г. неспецифический
д. смешанный
е. дискинетический
4. Укажите “симптомы тревоги”, исключающие диагноз СРК?
а. лихорадка
б. боли в животе
в. потеря массы тела
г. изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ или анемия)
д. гепатоспленомегалия
е. частый жидкий стул
ж. кровь в кале
5. Какие лабораторные методы исследования являются обязательными при обследовании больного с предварительным диагнозом СРК?
а. общий анализ крови
б. протеинограмма
в. содержание кальция, натрия, калия крови
г. копрограмма
д. активность амилазы
е. антикератиновые антитела
6. Какие инструментальные методы исследования являются обязательными при обследовании больного с предварительным диагнозом СРК?
а. ФГДС
б.УЗИ органов брюшной полости
в. мультиспиральная КТ кишечника
г. Колоноскопия
7. К какой группе препаратов относится гиосцина бутилбромид?
а. селективный М-холинолитик
б. бета-адренобокатор
г. антагонист кальциевых каналов
д. селективный миотропный прапарат
8. Что следует рекомендовать пациенту с СРК, вариант с преобладанием боли и метеоризма?
а. мебеверин
б. метоклопрамид
г. лактулоза
д. лоперамид
9. Что следует рекомендовать пациенту с СРК, вариант с запором?
а. гиосцина бутилбромид
б. метоклопрамид
г. макроголь-4000
д. лоперамид
10. Что следует рекомендовать пациенту с СРК, вариант с диареей?
а. лоперамид
б.отилония бромид
г. лактулоза
д. смекта
Задача
Пациентка Д. 38 лет, работает переводчиком (владеет 5 иностранными языками), материально хорошо обеспечена. Родилась третьим ребенком, родители и две старшие сестры ее всегда опекали, помогали в учебе и служебной карьере. Последние 3 года беспокоят боли, преимущественно в нижних отделах живота, проходят после дефекации, ночью не беспокоят. Страдает нарастающими по частоте водянистыми и слизистыми поносами, повторяющимися до 5 раз в день. Из-за этого развелась с мужем, боится ездить на общественном транспорте, просит мать, которой 70 лет, брать для него в издательстве надомную работу для перевода. При обследовании больная обычного питания, цвет кожных покровов обычный., периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, учащены, ЧСС 92 в 1 минуту, АД 135/80 мм рт.ст. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в подвздошных областях, Печень, селезенка перкуторно не увеличены. Общий анализ крови без изменений.
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Назначьте план дополнительных обследований.
3. Назначьте лечение.
Ответы к тестам
- а
- г.
- а, б, в. г, д.
- а, в, г, д, ж.
- а, б, в. г.
- а. б. г.
- а
- а
- г.
- а, д.
Ответ к задаче
1. Синдром раздраженного кишечника, вариант с диареей.
2. А. Общеклинический анализ крови
Б. Анализ кала общий, на скрытую кровь, на яйца глистов, гельминты.
В. Сигмоскопия.
Г. ФГДС, УЗИ органов брюшной полости (по Российским рекомендацииям).
3. А.Диета
Б.Психотерапия
В. Мебеверин 200 мг 2 раза в день.
Г. Лоперамид 4 мг, затем по 2 мг после каждого жидкого стула.
Д. Диосмектит по 3 г в день.
Литература
1. Арутюнов А.Г., Бурков С.Г. Синдром раздраженного кишечника с позиции практикующего врача. Русск. мед. журн. 2005; 27: 1818-1822.
2. Гастроэнтерология и гепатология. Диагностика и лечение. Под ред. Калинина А.В., Хазанова А.И. М. 2007; 600.
3. Гастроэнтерология. Клинические рекомендации. Под ред. Ивашкина В.Т. М. 2006; 182.
4. Григорьев П.Я., Яковенко А.В. Клиническая гастроэнтерология. М. 2004; 766.
5. Румянцев В.Г. Болезни толстой кишки и аноректальной области. М. 2007; 223.
6. Синдром раздраженного кишечника. Учебно-методическое пособие. Под ред. И.В. Маева. М. 2006; 30.
7. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome ΙΙΙ process. Gastroenterology. 2006; 130(5): 1459-65.
8. Longstreth G.F., Thompson W.G., Chey W.D. et al. Functional Bowel Disorders. Gastroenterology. 2006; 130(5): 1480-91.
Составитель: Козлова Н.М.
Козлова Н.М. Синдром раздраженного кишечника. Иркутск: Издательство ИГМУ; 2009. 21 с.
Учебное пособие.
Редактор: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М.
Иркутск ООО “Форвард”
Иркутск 664009, ул. Советская 109.
Тираж 500 экземпляров.
© Иркутский государственный медицинский университет, 2009 г.