Права и обязанности субъектов (участников) медицинского страхования





Лекция «Социальное и медицинское страхование населения»

 

Обязательное социальное страхование - система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие признания их безработными, вследствие трудового увечья или профессионального заболевания, инвалидности, болезни, травмы, беременности и родов, потери кормильца, а также наступления старости, необходимости получения медицинской помощи, санаторно-курортного лечения и наступления иных установленных законодательством Российской Федерации социальных страховых рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию.

Страховой случай - факт возникновения у застрахованного лица определенного события, являющегося объектом страхования и подлежащего оплате из страховых фондов страховщика согласно договору страхователя.

Страхователь- юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее договор страхователя со страховщиком или являющееся страхователем в силу закона.

Страховщик- это юридическое лицо организационно-правовой формы, предусмотренной законодательством (страховая компания), имеющая право (лицензию) на проведение страховой

деятельности.

Застрахованный- лицо, в пользу которого страхователем заключен договор страхования со страховщиком (страховая компания).

 

Основные виды социальных страховых рисков (страховых случаев):

· Необходимость получения медицинской помощи.

· Временная нетрудоспособность.

· Трудовое увечье и профессиональное заболевание.

· Материнство.

· Инвалидность,

· Наступление старости.

· Потеря кормильца.

· Признание безработным.

· Смерть застрахованного лица или нетрудоспособных членов его семьи, находящихся на его иждивении.

 

Каждому виду социального страхового риска соответствует определенный вид страхового обеспечения.

Страховым обеспечением по отдельным видам обязательного социального страхования является:

· оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с представлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи;

· пенсия по старости;

· пенсия по инвалидности;

· пенсия по случаю потери кормильца;

· пособие по временной нетрудоспособности;

· пособие в связи с трудовым увечьем и профессиональным заболеванием;

· пособие по беременности и родам;

· ежемесячное пособие по уходу за ребенком до достижения им возраста 1,5 лет;

· пособие по безработице;

· единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в мед-х учр-х в ранние сроки Бер-ти;

· единовременное пособие при рождении ребенка;

· пособие на санаторно-курортное лечение;

· социальное пособие на погребение;

· оплата путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей.

 

Медицинское страхование - вид страхования, при котором его объектом являются расходы, связанные с оказанием медицинской помощи и восстановлением здоровья граждан. В нашей стране узаконено 2 вида медицинского страхования: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС).

В медицинском страховании страховое возмещение осуществляется не в денежной форме, а в виде предоставления медицинских услуг.

 

ОМС

· скорая неотложная помощь (острое и внезапное заболевание, остро возникшие ситуации, роды и т.д.)

· первичная медико-социальная помощь

· диагностика, лечение

· восстановление и реабилитация

 

ДМС

Получение услуг, которые не входят в ОМС.

Индивидуальная, коллективная, смешанная

ДМС-средства налогами не облагаются. Тарифы устанавливаются по согласованию. Договора, стоимость услуг и оказываемые услуги – различные.

Виды медицинской помощи: косметологические услуги, нетрадиционные методы лечения, профессиональные осложнения, зубное протезирование за исключением лиц, имеющих льготы.

На развитие структуры компании – 15% взносов.

 

Законодательное обеспечение:

• Конституция РФ.

• Федеральный Закон (ФЗ) «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан». 1993.

• ФЗ «О медицинском страховании граждан в РСФСР». 1991.

• ФЗ «О внесении изменений и дополнений в закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в РСФСР»». 1993.

• ФЗ «О страховании». 1992.

• Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РСФСР»» от23.01.92г.№41.

• Постановление Правительства РФ «О мерах по выполнению Закона РФ «О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР» «О медицинском страховании граждан в РФ» от 11.10.93 г.№1018.

 

Обязательное медицинское страхование регулируется специальным законом, который определяет участников системы, размер страховых взносов, порядок их уплаты, объем и порядок страхового возмещения. Страхователями выступают: работодатели, являющиеся плательщиками ЕСН; работодатели, применяющие специальные налоговые режимы при уплате налогов; самозанятые граждане, уплачивающие страховые взносы за себя самостоятельно; органы исполнительной власти субъектов РФ - в отношении застрахованных граждан, относящихся к неработающему населению.

При ОМС страхователь обязан заключать договор со страховой медицинской организацией.

Размер страховых взносов при ОМС устанавливается законодательно и определяется в процентном отношении от заработной платы застрахованных. Такой подход обеспечивает действие основополагающего принципа ОМС «принципа солидарности», в соответствии с которым медицинская помощь оказывается всем застрахованным в равном объеме, независимо от абсолютной величины страховых взносов.

 

Права и обязанности субъектов (участников) медицинского страхования

Граждане в системе медицинского страхования.

Гражданин (застрахованное физическое лицо) - это гражданин, имеющий право на медицинскую помощь по ОМС (гражданин РФ).

Имеет право на:

• Обязательное и добровольное медицинское страхование.

• Выбор медицинской страховой организации.

• Выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС и ДМС.

• Получение медицинской помощи на всей территории РФ, в т.ч. за пределами постоянного места жительства.

• Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера страхового взноса.

• Предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в т.ч. на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба здоровью, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре мед. страхования.

• Возвратность части страховых взносов при ДМС, если это определено условиями договора.

Страхователи - субъекты, которые выплачивают страховые взносы - работодатели и органы исполнительной власти субъекта РФ.

Имеют право на:

• Участие во всех видах медицинского страхования.

• Свободный выбор страховой медицинской организации.

• Осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования.

• Возвратности части страховых взносов от страховых медицинских организаций при

ДМС в соответствии с условиями договора.

Обязаны:

· Заключать договор ОМС со страховой медицинской организацией.

· Зарегистрироваться в течение 30 дней с момента образования

· Вносить страховые взносы в порядке, установленным Законом и договором медицинского страхования (в день выплаты заработной платы; при нарушении – 1% за каждый просроченный день, для государственных – 0,1% за каждый просроченный день.

· В пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан.

· Предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

 

Страховщик- страховая медицинская организация, являющаяся юридическим лицом, созданная в соответствии с законодательством и имеющая лицензию на осуществление деятельности по ОМС.

Имеет право:

• Свободно выбирать медицинское учреждение для оказания медицинской помощи и услуг по договорам мед. страхования.

• Участвовать в аккредитации медицинских учреждений.

• Устанавливать размер страховых взносов по ДМС.

• Принимать участие в расчете тарифов на мед.услуги в системе ОМС.

• Предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению и (или) мед.работнику на материальное возмещение физического и (или) морального ущерба,

причиненного застрахованному по их вине

Обязан:

· Осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

· Заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС.

· Заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любым медицинским учреждением.

· С момента заключения договора мед. страхования выдавать страхователю или застрахованному полисы ОМС (с момента рождения).

· Контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора.

· Защищать интересы застрахованных.

 

Медицинские учреждения - юридические лица, имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Медицинскую помощь в системе мед.страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, если они включены в базовую программу ОМС. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Лицензирование, аккредитация и сертификация. Лечебно-профилактические учреждения, оказывающие медицинскую помощь по программам ОМС, должны пройти лицензирование и аккредитацию. Устав учреждения (% соотношения разделения заработка).

Лицензирование - это выдача государственного документа (лицензии) на право заниматься определенными видами медицинской деятельности.

Лицензирование проводит лицензионная комиссия, созданная при Федеральной службе надзора за деятельностью учреждений здравоохранения. Срок действия лицензии не более 5 лет, возможно внеочередное лицензирование.

Аккредитация - это определение соответствия деятельности учреждений и лиц установленным стандартам по оказанию медицинской помощи и услуг. На основе аккредитации выдается сертификат.

 

Программа гос. гарантий

Обеспечение бесплатной медицинской помощи

Виды: лечебно-профилактическая, диспансеризация, СМП, амбулаторно-поликлиническая, стационарная – лечение и реабилитация.

Федеральный бюджет и бюджет субъектов Российской Федерации

Объём: амбулаторно-поликлинические – 8179 на 1000 населения

Стационарная – 2006,6 койко-дней

СМП – 360 взносов на 1000 населения

 

Модели

1. законодательная

Территориальные фонды --- страховые медицинские организации --- ЛПУ

В крупных городах

2. Фондовая

Территориальные фонды --- филиалы фондов

3. смешанная

Страховые организации и филиалы фондов

4. условная модель

Территориальные фонды --- ЛПУ

Территориальные фонды --- из бюджета фондов

 

Порядок проведения аккредитации ЛПУ в настоящее время не разработан.

ФФОМС - это государственные учреждения, создаваемые Правительством РФ в целях управления денежными средствами, предназначенными для выравнивания условий финансирования базовой программы ОМС в субъектах РФ.

ТФОМС - государственное учреждение, создаваемое в порядке, определяемом Правительством РФ, в целях обеспечения финансирования ОМС на территории субъекта РФ.

 

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

В соответствии с законодательными требованиями пациенты в системе ОМС должны получать медицинские услуги одинакового объема и качества, независимо от того, в каком лечебно-профилактическом учреждении эти услуги предоставляются.

 

Качество медицинской помощи рассматривается как совокупность показателей, характеризующих степень адекватности используемых медицинских технологий с целью достижения необходимого результата при проведении профилактических, диагностических и иных мероприятий.

В связи с этим при внедрении ОМС получила развитие система стандартизации медицинских услуг.

В нашей стране при разработке стандартов первоначально был использован опыт США по применению клинико-статистических групп (КСГ) при стационарном лечении больных. КСГ - это группы нозологии, объединенные по принципу категории сложности лечения и величине затрат в стоимостном выражении на 1-го пролеченного больного.

 

Уровни:

· ЦРБ

· ГБ

· Областная больница

 

При использовании КСГ основу медицинских технологий составляют стандартные наборы мероприятий (эталоны) по конкретным нозологическим формам или группам заболеваний, обеспечивающие достижение определенного конечного результата лечения.

Стандарты включают необходимые объемы действий, манипуляций и процедур, а также клинические и параклинические показатели, отражающие оптимальный конечный результат медицинской помощи, т.е. выздоровление больного, улучшение его клинического состояния, уменьшение степени декомпенсации, переход заболевания из более тяжелой в более легкую стадию и др. При этом положительный результат лечения должен подтверждаться не только клиническими, но и параклиническими данными.

 

В настоящее время стандартизация лечебно-диагностической работы проводится на основе использования клинических протоколов. Клинические протоколы предусматривают стандартизацию лечения, чаще всего стационарного, по отдельным нозологическим формам патологии. Некоторые из этих протоколов утверждены Минздравсоцразвития РФ и имеют федеральное значение. Не исключена практика разработки и утверждения клинических протоколов и на региональном уровне.

 

В системе ОМС стандартизация важна с нескольких точек зрения. Она позволяет экономически обоснованно определять тарифы на различные медицинские услуги и обеспечивать их необходимое качество. Кроме того, наличие стандартов дает возможность осуществлять ведомственный и вневедомственный контроль качества медицинской помощи и тем самым защищать права пациентов.

 

Общая схема расчета медицинских услуг:

· Заработная плата

· Единый социальный налог (2,8% - медицинское страхование, 3,2% - социальное страхование, 20,0% - в пенсионный фонд)

· Питание в стационаре

· Медикаменты

· Накладные расходы

· Прибыль – на развитие

 

Способы оплаты (варианты):

· По смете расходов

· По средней стоимости пролеченного больного

· По законченному случаю

· По числу проведенных койко-дней

· По подушевому нормативу

· За отдельные услуги

 

Недостатки системы ОМС:

· Несбалансированность программ ОМС с размерами страховых платежей (всего 40% совокупного объема государственного финансирования здравоохранения).

· Отсутствует конкуренция страховщиков как фактора более эффективного взаимодействия с медицинскими организациями в интересах застрахованных.

· Страховщики не несут финансовых рисков в отношении оплаты медицинской помощи

· Деятельность страховщиков не стимулирует структурные преобразования в здравоохранении.

 

В связи с этим Правительство Российской Федерации в 2004 году завершило разработку проектов федеральных законов «О государственных гарантиях медицинской помощи», «Об обязательном медицинском страховании» и др.

Проект модернизации здравоохранения направлен на повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи и включает:

· законодательное определение государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ наряду с совершенствование защиты их прав на медицинскую помощь;

· установления перечня медицинских услуг, оплата которых не гарантируется за счет государственных средств;

· стандартизацию в здравоохранении (медицинской помощи и ее ресурсного обеспечения);

· перевод системы ОМС на страховые принципы;

· реструктуризацию медицинской помощи и сети организаций здравоохранения.

 

Предлагается введение минимального размера страхового взноса (стоимость страхового года), рассчитываемого исходя из минимального размера оплаты труда или стоимости базовой программы ОМС. Разделяется финансовая ответственность за оплату медицинской помощи между территориальными фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями, которые берут на себя часть рисков при превышении фактических расходов над плановыми.

Для стимулирования развития добровольного медицинского страхования застрахованному гражданину предоставляется право при уплате взноса на ДМС использовать средства ОМС в размере подушевого норматива. Это увеличит объём средств, направляемых на оплату медицинской помощи.

Вводятся дополнительные программы страхования, первой из которых станет программа лекарственного обеспечения льготных категорий населения.

Предлагается переход к оплате медицинской помощи по полному тарифу, который покрывает расходы на оказание медицинских услуг и на содержание медицинских организаций. Эта мера позволит сформировать экономически обоснованную сеть организаций здравоохранения.

Акцент переносится на преимущественное развитие первичного звена медицинской помощи.

Повышение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений с переходом в форму автономных учреждений и государственных (муниципальных) автономных некоммерческих организаций позволит создать конкурентную среду и повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения.

Предполагается создание единого фонда обязательного медицинского страхования на основе объединения федерального и территориальных фондов. Это позволит осуществлять администрирование по сбору взносов на неработающее население по общим правилам, а, следовательно, увеличить объем финансовых средств и обеспечить равные условия оказания медицинской помощи застрахованным независимо от места их проживания.

 

В настоящее время совместно с Минобороны России прорабатывается вопрос об исключении дублирования затрат гражданского и военного здравоохранения на медицинскую помощь военным пенсионерам, членам семей военнослужащих. Каждый гражданин сможет выбрать, в какой из организаций здравоохранения ему будет предоставляться медицинская помощь по программе ОМС в очередном году.

 

 

Цель законопроекта об ОМС:

Создать реальные условия для обеспечения государственных гарантий медицинской помощи гражданам РФ за счет:

• обеспечения ее финансовой сбалансированности;

• расширения прав застрахованных;

• повышения управляемости системой ОМС;

• создания у страховщиков и медицинских организаций стимулов к более эффективному использованию ресурсов.

Принципы:

· Принцип административного подчинения террит-х фондов ОМС Федеральному фонду ОМС. Создаваемая вертикаль призвана обеспечить единство системы, ее финансовую устойчивость.

· Введение институтов социального партнерства в управлении системой ОМС. Органы власти РФ, общероссийские объединения профсоюзов и объединения работодателей формируют наблюдательный совет ТФОМС, который осущ-т надзор за исполнением бюджета фонда.

· В качестве страховщиков ОМС выступают только СМО.

 

Условия функционирования СМО:

· Предоставляется право выбора страховщика самими застрахованными (фактор активизации их деятельности по защите прав пациентов и контроля качества медицинской помощи).

· Повышается ответственность СМО за организацию медицинской помощи.

· Устанавливается обязанность СМО планировать объемы МП, оказываемые по договорам о предоставлении МП по ОМС, обеспечивая соответствие общих объемов МП застрахованным показателям объемов, закладываемым в территориальную программу ОМС.

· Вводится система разделения финансовых рисков между ТФОМС и страховщиком: последние будут брать на себя часть рисков, связанных с отклонением фактических расходов на оказание МП застрахованным от плановых. Повышается мотивация СМО к поиску более эффективной структуры оказания МП застрахованным.

 





Читайте также:
Роль языка в формировании личности: Это происходит потому, что любой современный язык – это сложное ...
Основные направления модернизма: главной целью модернизма является создание...
Средневековье: основные этапы и закономерности развития: Эпоху Античности в Европе сменяет Средневековье. С чем связано...
ТЕМА: Оборудование профилактического кабинета: При создании кабинетов профилактики в организованных...

Рекомендуемые страницы:



Вам нужно быстро и легко написать вашу работу? Тогда вам сюда...

Поиск по сайту

©2015-2021 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-12-12 Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных


Поиск по сайту:

Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ! Мы поможем в написании ваших работ!
Обратная связь
0.065 с.