31.05.2010.
Хворова Людмила Степановна,72 лет, и/б № 840.
Первичный осмотр лечащим врачом и заведующей отделением.
Жалобы: на нарушение речи, на снижение памяти, на повышенную тревожность, эмоциональную лабильность, на неустойчивость при ходьбе.
Анамнез: (сбор анамнеза со слов пациента, из представленной мед. документации)
19.01.2009г. оступилась в темноте, упала с лестницы, ударилась головой, отмечалось нарушение сознания. Через 1час 45 мин была доставлена бригадой СМП в травматологическое отделение Люберецкой городской больницы с жалобами на головную боль, боли в области ушибов, в области левого лучезапястного сустава. На рентгенограммах черепа, шейного отдела позвоночника - костной патологии не выявлено; на рентгенограммах левого лучезапястного сустава - перелом луча в типичном месте. Больной произведена закрытая ручная репозиция перелома луча в типичном месте слева с одномоментным наложением гипсовой лангеты. На МРТ-шейного отдела позвоночника картина остеохондроза шейного отдела позвоночника. На МРТ-головного мозга картина ушиба, с геморрагическим пропитыванием в базальных отделах правой лобной доли. Больная консультирована нейрохирургом из МОНИКИ, заключение: ЗЧМТ, ушиб головного мозга, внутримозговая гематома лобной доли справа не требующая хирургического лечения. В отделении проводилось лечение: глицин, магния сульфат 25% 5,0 в/м, глюкоза 40% 10,0 + эуфиллин 2.4% 10,0 в/в, витамины В1, В6 1,0 в/м, трентал, аминалон, пирацетам, диклофенак в/м. этамзилат 2 в/м, нитроксалин, престариум, гипотиазид, аспаркам, арифон, атенолол, феназепам, цефатриаксон в/м, индометацин, ранитидин, мильгамма в/м, стугерон. Выписана 11.02.2009г. с диагнозом: Закрытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга. Внутримозговая гематома лобной доли справа. Ушибы, ссадины головы. Ушиб шейного отдела позвоночника. Закрытый перелом луча в типичном месте слева.
После выписки наблюдалась неврологом, терапевтом, травматологом по месту жительства. За прошедший период эпиприпадков не было.
29.03.2009г. консультирована в КДО ЦПРиН для решения вопроса о стационарном лечении.
Поступила в ЦПР и Н для проведения курса восстановительного лечения впервые.
На момент поступления регулярно принимает: фенибут 250 мг * 3раза в день, пантогам 250 мг * 3раза в день. Противосудорожные препараты не принимает.
Анамнез жизни: образование высшее, инженер. Работает зав. лабораторией в НИИ “Крахмалпродуктов”, л/н не имеет. Ветеран труда. Инвалид II группы с 2009г. Вдова, проживает в квартире одна, имеет 2-х взрослых детей, отношения хорошие. Перенесенные заболевания: Артериальная гипертония. Хронический гастродуоденит. Мочекаменная болезнь. Инфаркт миокарда, бронхиальную астму, туберкулез, гепатиты отрицает. Операции: 1973г по поводу узлового зоба, в 1975г. по поводу меланомы левой голени, 1990г. удаление лимфостаза, наблюдается онкологом. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредные привычки: отрицает. Наследственность: не отягощена.
Объективный осмотр: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отеки голеней, стоп, больше слева. Дефект ткани голени слева. Лимфатические узлы не увеличены. Зев чистый. Нормального питания.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 17 в мин. Тоны сердца ясные. Ритм правильный. Частота сердечных сокращений 76 в 1 мин. АД=130/80 рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Стул, диурез в норме.
Неврологический статус: контактна, доброжелательна, ориентирована в пространстве и времени. Сочетанная форма дизартрии. Инструкции выполняет полностью. Общемозговой и менингеальной симптоматики нет. ЧМН: обоняние сохранено, зрение сохранено. Нистагма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненные, сглаженность правой носогубной складки. Глотание не нарушено... Глоточный рефлекс сохранен. Плечи поднимает. Голову поворачивает в обе стороны. Язык по средней линии. Мышечная сила сохранена, глубокие рефлексы средней живости. Ладонно-подбородочный рефлекс c 2-х сторон, положительные симптомы орального автоматизма. В позе Ромберга легкая неустойчивость. Координаторные пробы выполняет правильно. Функцию тазовых органов контролирует. Ходит без опоры, самостоятельно. Себя обслуживает.
Заключение: F07.80. Непсихотическое расстройство травматического генеза. Психоорганический синдром, астенический вариант. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза (атеросклеротического, травматического). Последствия ЗЧМТ. ушиба головного мозга с формированием внутримозговой гематомы правой лобной доли от 19.01.2009г. Вестибулоатактический синдром. Сочетанная форма дизартрии. Речевой дефект средней степени выраженности.
Сопутствующие заболевания: НК-I. Артериальная гипертензия 2 ст. Гастродуоденит, ремиссия. Узловой зоб, оперирована в 1973г. Нефролитиаз. Состояние после удаления меланомы левой голени в 19755г. Лимфостаз.
План лечебно-диагностических мероприятий:
Режим палатный. Диета №10
· Фенибут 250иг * 3 раза в день.
· Пантогам 250 мг * 3 раза в день.
· Глиатилин в/в кап на 150 мл физ р-ра № 6 с целью улучшения метаболизма мозга.
· Мексидол 2,0 в/м №15
ЛФК.
Логопедические занятия.
Дообследование: ОАК, ОАМ, б/х анализ крови, липидный профиль, коагулограмма, ЭКГ, ЭЭГ, ДС БЦА, консультация окулиста (гл. дно), терапевта, психиатра, ЛФК.
Зав.отд. Мирецкая А.В. \
Леч.вр. Токарева Р.Б.