Основные копрологические синдромы.

Язвенная болезнь является хроническим заболеванием, характеризующимся периодами обострения (рецидива) и ремиссии. Клинические проявления болезни обычно выражены только в период обострения.

По течению различают впервые выявленную, редко рецидивирующую (рецидив 1 раз в 2 - 5 лет), рецидивирующую (1 - 2 рецидива в год), часто рецидивирующую (3 и более рецидивов в год), непрерывно рецидивирующую (длительно не рубцующаяся язва) язвенную болезнь.

Типичным для больных язвенной болезнью является наличие болевого синдрома. Боли встречаются у 79 - 90% всех больных с обострением заболевания. Очень ранние боли (через 10 - 15 минут после приёма пищи) боли возникают при язве субкардиального и кардиального отделов желудка. Ранние (через 0,5 - 1 час после приёма пищи) боли характерны для язвы в области малой кривизны желудка. Для медиогастральных (в средней трети желудка) язв характерны боли через 1,5 часа после еды. У больных с локализацией язв в пилорическом отделе желудка боли возникают примерно через 2 часа после еды. Поздние (через 2,5 - 3 часа после еды) боли характерны для язв антрального отдела желудка, пилорического канала и луковицы 12-перстной кишки. "Голодные" (через 6 - 7 часов после еды) или ночные боли типичны для пилорических язв и язв 12-перстной кишки. Однако зависимость боли от времени приёма пищи не очень специфична и заметно зависит от качества принятой пищи.

При локализации язвы в теле желудка боли ощущаются в эпигастирии несколько левее срединной линии. Если язва локализуется в прекардиальном или в кардиальном отделе, то боли чаще ощущаются под мечевидным отростком. При локализации язвы в пилорическом отделе и в луковице 12-перстной кишки боль ощущается правее срединной линии на уровне или немного выше пупка. При локализации язв в области задней стенки луковицы 12-перстной кишки боли ощущаются в поясничной области или в области правой лопатки. Однако такая локализация ощущений боли не обязательно соответствует локализации язвы. При пилорических, антральных и сочетанных язвах боли могут ощущаться в области правого подреберья, что сильно напоминает клинику холецистита. При высокой локализации язвы в субкардиальном и кардиальном отделах желудка боли могут ощущаться за грудиной, в левой половине грудной клетки, что напоминает клинику ИБС. Во всех случаях локализация боли у больных с язвой в желудке менее чётко очерчена, чем при язве в луковице 12-перстной кишки.

У больных с язвой в области субкардиального и кардиального отделов желудка боль иррадиирует в перикардиальную область, в область левой лопатки, в грудной отдел позвоночника.

У больных с язвой в области луковицы 12-перстной кишки боль иррадиирует обычно в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство.

Большое влияние на характер болевого синдрома оказывают осложнения язвенной болезни. При пенетрации язвы в поджелудочную железу боль становится упорной и иррадиирует в поясницу. При пенетрации язвы в печёночно-12-перстную связку боль ощущается в правой половине грудной клетки. При пенетрации язвы в желудочно-селезёночную связку боль локализуется в левой половине грудной клетки. При перивисцерите боль занимает обширное пространство в эпигастрии и не имеет чёткой локализации.

Периоды возникновения боли совпадают с периодами обострения заболевания. Они продолжаются от 3 - 4 до 7 - 8 недель, а иногда и более. Периодичность более характерна для язв 12-перстной кишки, чем для язв желудка.

Характер боли у больных язвенной болезнью весьма разнообразен. Боли могут быть ноющие, тупые, жгучие, схваткообразные, режущие, грызущие, сверлящие и другие. Иногда больные отмечают чувство давления, тяжести в животе, мучительное чувство голода.

Во время приступа боль носит нарастающий характер, заставляя больного принимать вынужденное положение, прибегать к иным средствам облегчения боли. Затем боль постепенно стихает.

Высокая интенсивность боли обычно отмечается при язвах дистального отдела желудка, больших диаметре и глубине язв, развитии осложнений. У молодых больных боль обычно интенсивна, у пожилых и давно страдающих заболеванием лиц интенсивность боли часто небольшая. Ликвидаторы аварии на ЧАЭС обычно не отмечают выраженных болей. Безболевая форма заболевания представляет серьёзную клиническую проблему, поскольку приводит к развитию осложнений и сопровождается высокой летальностью.

Кроме болевого синдрома больные язвенной болезнью отмечают разнообразные проявления желудочной диспепсии: тошноту, отрыжку, изжогу, рвоту, нарушения аппетита. Весьма часто у этих больных имеются проявления и кишечной диспепсии: метеоризм, запоры или поносы. Диспептические расстройства имеют второстепенное значение для диагностики заболевания и лишь дополняют его картину.

Не смотря на то, что значимость тех или иных диспептических проявлений описывалась выше, нельзя не остановиться на рвоте у больных язвенной болезнью.

Дело в том, что рвота при этом заболевании имеет ряд особенностей. Обычно она наступает на высоте боли. При ранней рвоте рвотные массы содержат съеденную пищу и большое количество кислой жидкости. При поздней рвоте она может быть представлена только резко кислым желудочным секретом. При наличии стеноза привратника рвотные массы могут приобретать тухлый запах.

Проявления кишечной диспепсии, в частности признаки кишечной дискинезии, у больных язвенной болезнью объясняются разными причинами.

Запоры объясняют повышенным тонусом блуждающего нерва (точнее относительной симпатической недостаточностью) и торможением пропульсивной кишечной перистальтики, вынужденным характером питания (сниженное количество трудно перевариваемых продуктов), ограничением двигательной активности больного, приёмом некоторых лекарственных препаратов.

Поносы объясняются сниженной желудочной секрецией с увеличением пропульсивной кишечной перистальтики, наличием кишечного дисбиоза, присоединением реактивного или хронического панкреатита с нарушением кишечного пищеварения.

Кроме субъективных симптомов у больных язвенной болезнью выявляется немало объективных признаков заболевания.

При ориентировочной поверхностной пальпации живота часто определяется локальная болезненность в эпигастральной области слева (при медиогастральных язвах) или справа (при пилорической или дуоденальной язве), непосредственно под мечевидным отростком (при локализации язвы в верхних отделах желудка). При сочетанных язвах желудка и 12-перстной кишки зона пальпаторной болезненности может быть довольно обширной.

Болезненность живота при пальпации часто сочетается с повышенной резистентностью мышц передней брюшной стенки в области верхней трети правой и левой прямой мышцы. Эти симптомы появляются обычно при пенетрирующих язвах с перивисцеритом.

В зависимости от локализации язв пальпаторно выявляется болезненность в вентральных точках эпигастральной, пилородуоденальной, Гербста, Опенховского, Боаса, Певзнера. Локализация и значимость выявления этих точек разбирались нами на прошлой лекции.

Характерным симптомом язвенной болезни является локальная болезненность при перкуссии (положительный симптом Менделя). Появление этого симптома объясняют раздражением париетального листка брюшины. Зоны выявленной перкуторной болезненности точно соответствуют локализации язвы. Вблизи от мечевидного отростка - при субкардиальной язве, справа от срединной линии - при дуоденальных и пилорических язвах, слева от срединной линии - при поражениях тела желудка.

При стенозе привратника, высокой желудочной секреции через 7 - 8 часов после еды выявляется шум плеска при сукуссии в эпигастрии (симптом Василенко).

Диагностика язвенной болезни базируется, прежде всего, на данных эндоскопического исследования. Следует сразу отметить, что в настоящее время при диагностике язвенной болезни не целесообразно отдавать предпочтения рентгенологическому методу. Дело в том, что во время эндоскопического исследования можно не только осмотреть язвенный дефект, оценить характер язвенного дефекта, наслоения на нём, взять биопсию, провести диагностику хеликобактериоза, измерить локальную рН. Достоверность эндоскопической диагностики язвенной болезни составляет 97% вероятности против 70% достоверности рентгенологическим методом.

По динамике эндоскопической картины Sakita T.U. et al. (1971) различают 3 стадии рубцевания язвы:

Стадия А (стадия активная - stage active). А₁ - слизистая оболочка вокруг язвы отёчна, регенеративная эпителизация не видна. А₂ - окружающий отёк уменьшается, края язвы чёткие, окружены небольшим количеством регенеративного эпителия, начинает формироваться конвергенция складок слизистой оболочки, отторгаются некротические массы, виде красный ореол и белый круг струпьев по краю язвы.

Стадия Н (стадия заживления - stage of healing). Н₁ - белый покров струпьев по краям язвы истончается, виден рост регенеративного эпителия в дно язвы, края её чёткие. Диаметр язвы уменьшается до 0,5 - 0,75 от первоначального (в стадию А). Н₂ - язвенный дефект уменьшается, регенеративный эпителий покрывает большую часть её дна, белый наружный покров струпьев значительно уменьшается.

Стадия S (стадия рубцевания). S₁ - регенеративный эпителий полностью покрывает дно язвы, белого наружного покрова струпьев нет, регенеративная зона красная, в ней много капилляров (стадия красного рубца).

S₂ - через несколько месяцев, а то и лет, цвет рубца не отличим от окружающей слизистой (стадия белого рубца).

В качестве дополнительных методов обследования больных язвенной болезни используют определение желудочной рН и химический анализ желудочного сока, оценку переваривающей способности желудочного сока, регистрацию электрогастрограммы, оценку перистальтической активности гастродуоденальной зоны и внутрижелудочного давления баллоно - кимографическим методом и комплексную оценку моторно-эвакуаторной функции желудка. Эти методы обследования позволяют объективно оценить и корректировать лечебными мероприятиями выявленные функциональные нарушения.

В зависимости от фазы рецидива язвенной болезни у больного могут развиваться те или иные осложнения.

В острую фазу рецидива, в его наиболее активный период, могут возникать кровотечение, перфорация и пенетрация язвы.

В подострую фазу рецидива заболевания более чётко регистрируются пенетрация и стеноз привратника (пилоростеноз).

В фазу рубцевания и эпителизации формируются пилоростеноз, калёзная язва и малигнизация язвы.

Билет №6

1. Наиболее частыми жалобами при этих заболеваниях являются жалобы на наличие БОЛЕВОГО СИНДРОМА. Наиболее важной частью при выяснении жалоб больного является правильное описание структуры болевых ощущений. При этом надо помнить, что для хронических диффузных поражений печени болевой синдром вообще не характерен.

Локализация боли. При заболеваниях желчных путей боль обычно локализуется в правом подреберье, реже – одновременно или даже преимущественно в подложечной области. Иногда боли появляются первоначально под правой лопаткой или в спине, за грудиной или в дальнейшем сосредотачиваются в правом подреберье. Сильные или стойкие боли в эпигастральной области могут свидетельствовать о наличии сопутствующей патологии в желудке, около пупка или в нижней части живота – о сопутствующих заболеваниях толстой кишки, в левом подреберье или опоясывающих - о патологии поджелудочной железы.

Иррадиация боли. При патологии желчных путей боль чаще иррадиирует в область правой лопатки, правой ключицы, правое надплечие, плечо, реже – в левое подреберье. Нередко боль иррадиирует за грудину, в область сердца, что может привести к ошибочному диагнозу ишемической болезни сердца.

Характер боли. Характер боли при заболеваниях желчевыводящей системы может быть разнообразный – острый, тупой, ноющий, схваткообразный, колющий, сверлящий, режущий. При хронических холециститах чаще наблюдается тупая ноющая боль, при желчекаменной болезни – острая схваткообразная боль, при дискинезиях желчевыводящих путей – колющая, распирающая, реже – жгучая.

Интенсивность боли. Интенсивность боли при заболеваниях желчевыводящих путей может быть достаточно различной. Она может меняться от незначительного ощущения тяжести, распирания, до резчайших нестерпимых болевых ощущений, требующих применения для их уменьшения инъекций лекарственных препаратов. При хронических бактериальных холециститах, лямблиозе, атонии желчных путей боль обычно мало интенсивна. Резкие боли наблюдаются при приступах желчной колики на почве желчекаменной болезни. Их появление объясняется судорожным сокращением гладкой мускулатуры стенки желчного пузыря, приводящим к нарушению локальной гемодинамики и к снижению внутрисосудистой рН крови. Внезапное наступление острой боли в животе ("кинжальная боль") может быть симптомом перфорации желчного пузыря. Стойкая интенсивная боль в правом подреберье может наблюдаться при опухоли желчного пузыря.

Продолжительность боли. Продолжительность боли может измеряться секундами, минутами, днями и даже неделями. У одного и того же больного продолжительность боли может меняться весьма значительно. Кратковременные боли свидетельствуют обычно о функциональных нарушениях деятельности органа. Постоянство или периодичность возникновения боли значительно зависит от характера патологического процесса. У больных хроническим холециститом, атонической и гипокинетической формой дискинезии желчных путей боли часто постоянные. При желчнокаменной болезни, при гиперкинетической форме дискинезии боль обычно возникает периодически. Постоянная боль, почти не меняющаяся в своей интенсивности, наблюдается при раке желчного пузыря, деформации желчного пузыря и желчных протоков на фоне спаечного процесса в брюшной полости. При непостоянной боли важно выяснить когда, как часто возникают и как долго продолжаются болевые ощущения.