Термометрические методы диагностики заболеваний желчного пузыря известны давно, но не получили достаточного распространения в клинической практике. Самым простейшим способом термометрической диагностики является измерение кожной температуры в симметричных точках тела человека. Для этого можно использовать любой малоинерционный электротермометр с достаточным разрешением. Известно, что при остром холецистите и при обострении хронического холецистита, кожная температура в области его проекции на брюшную стенку (т. Кера) может повышаться более чем на 0,4°С. по сравнению с симметричной точкой (т. Штернберга). В настоящее время для диагностки заболеваний печени и желчного пузыря чаще используется тепловидение. Тепловизорные диагностические установки по сути своей являются видеокамерами, работающими в инфракрасном световом диапазоне. Полученное ими черно-белое или цветное изображение выводится на монитор. Участки тела при этом окрашиваются в различные цвета или в зависимости от их температуры и температуры подлежащих внутренних органов.
Ядерномагниторезонансная томография
Ядерномагниторезонансная томография внутренних органов человеческого тела является высокоинформативным современным способом диагностики с высокой разрешающей способностью. В тех случаях, когда рентгеновское и ультразвуковое исследования не могут быть проведены или дают не убедительные, неточные данные, ядерномагниторезонансная томография является процедурой выбора.
Методика безвредна для больного и не имеет противопоказаний. Она позволяет оценить размеры, форму, размеры желчного пузыря, увидеть его содержимое.
Лапароскопия
Это метод эндоскопического исследования органов брюшной полости и находящихся в ней органов. Современная лапароскопическая техника с выведением изображения на видеомонитор позволяет без введения больного в наркотический сон осмотреть обе доли печени, желчный пузырь, нижнюю поверхность диафрагмы, переднюю стенку желудка, большой сальник, селезёнку, париетальную брюшину, тонкий и толстый кишечник.
Современная лапароскопическая техника используют световолоконную оптику с выводом изображения на видеомонитор, что значительно расширяет возможности метода и делает его менее травматичным.
Методом холедохоскопии непосредственно во время операции или во время фиброгастродуоденоскопии можно осмотреть общий желчный проток и место впадения в него печёночных протоков.
2. Было
3. Хронические гепатиты. В повседневной практике приходится встречаться чаще всего с хроническими гепатитами вирусной, алкогольной, токсикоаллергической лекарственной, токсической, паразитарной и аутоиммунной этиологии.
Как уже обсуждалось, чаще хроническое течение гипатита вызывают вирусы В, С, D, возможно, Е, TTV и их комбинации.
Алкогольные гепатиты, также как и вирусные подразделяются на острые и хронические. Понятно, что острые алкогольные гапатиты возникают после однократного употребления алкогольных напитков, а хронические - при их длительном, обычно регулярном, употреблении.
Токсикоаллергические гепатиты обычно являются следствием приёма лекарственных препаратов, прежде всего антибиотиков тетрациклинового ряда, антидепрессантов, транквилизаторов, нейролептиков и контрацептивов.
Токсические гепатиты, обычно острые, развиваются при отравлении грибами, парами ацетона.
Морфологически гепатиты подразделяют на паренхиматозные гепатиты с поражением печёночной паренхимы и мезенхимальные гепатиты с преимущественным поражением соединительнотканных элементов печени и ретикулоэндотелиальной системы.
По клиническому прогнозу все хронические гепатиты подразделяют на персистирующие, активные и холестатические варианты заболевания.
Персистирующий, или малоактивный, гепатит протекает без выраженной активности. Он отличается благоприятным течением и редко переходит в цирроз печени. Чётко очерченные обострения не характерны для этой формы заболевания.
Хронический активный гепатит отливается высокой активностью воспаления с выраженным нарушением всех функций печени. Хронический активный гепатит часто переходит в цирроз печени.
Холестатический гепатит протекает с явлениями выраженного холестаза, то есть во внутрипечёночных протоках образуется масса мелких конкрементов, затрудняющих нормальный отток желчи.
Хронический гепатит протекает с периодами ремиссии и обострения. При этом больные жалуются на общую слабость, недомогание, боли ноющего, тупого характера в правом подреберье. Боли обычно постоянные. У больных хроническим гепатитом выражены и диспептические явления: горечь во рту, особенно по утрам, отрыжка, тошнота, метеоризм, расстройства стула со склонностью к поносам, особенно после приёма жирной пищи. Нередко, особенно при обострении холестатического гепатита, появляется желтуха склер, слизистых оболочек и кожи, становится обесцвеченным кал, темнеет моча. У большинства больных желтуха умеренно выражена. Обратите внимание, что если желтуха существует достаточно давно, то кожа у больных приобретает сероватый оттенок. При обострении хронического активного гепатита повышается до субфебрильных или фебрильных цифр температура тела.
Во время осмотра больного кроме желтухи покровов обнаруживаются "печёночные ладони" и "сосудистые звёздочки". При пальпации печени выявляется болезненность и увеличение печени. Увеличение печени чаще диффузное, хотя может увеличиваться только одна доля печени, чаще левая. Край пальпирующейся печени гладкий, закруглён и плотноват. Следует отметить, что увеличение размеров печени является наиболее постоянным симптомом хронического гепатита. В отличие от циррозов печени при хроническом гепатите обычно увеличение размеров печени не сопровождается одновременным и значительным увеличением селезёнки.
У некоторых больных, особенно у лиц, страдающих хроническим вирусным гепатитом В могут обнаруживаться системные аутоаллергические проявления заболевания: полиартралгия, кожные высыпания, признаки гломерулонефрита (появление белка и эритроцитов в моче), васкулит, узловатая эритема, ангионевротический отёк. Это связано с тем, что у больных хроническим гепатитом В аутоаллергический компонент намного выше, чем при других формах этого заболевания, в том числе при хроническом гепатите С.
Большое значение в диагностике хронических гепатитов имеют лабораторные исследования. Во всех случаях диагностику гепатита следует начинать с определения вирусного генеза заболевания. Типирование вирусов проводится исследованием крови на маркеры вирусов гепатитов методом иммуноферментного анализа (ИФА). Эта методика позволяет выявлять циркулирующие в крови вирусные антигены и антитела к различным видам вирусов гепатита.
В настоящее время определяют следующие антигены: для диагностики гепатита А - HAAg, для диагностики гепатита В - Hbs(surface)Ag, HbeAg, Hbc(core)Ag, NS4, для диагностики гепатита С - HCAg, для диагностики гепатита D - HDAg(δAg), для диагностики гепатита Е - HEAg.
Однако чаще встречается диагностика вирусных гепатитов по наличию в крови больного антител к вирусам гепатита. Это связано с тем, что у больных хроническим гепатитом вирионы в крови могут в какой-то момент отсутствовать. Для диагностики гепатита А определяют следующие антитела: anti-HAV IgG/IgM; для диагностики гепатита В – anti-HBs, anti-Hbe, anti-Hbc IgG/IgM, anti-NS5; для диагностики гепатита С - anti-HCV, anti-c100, anti-c22-3, anti-c33c; для диагностики гепатита D - anti-HDV(δAg) IgG/IgM
Обнаружение иммуноглобулинов класса М указывает на остроту заболевания, выявление иммуноглобулинов класса G указывает на хронический процесс. В том случае, если у больного имеются иммуноглобулины классов M и G одновременно, то, вероятнее всего, это инфекция двумя подтипами или начало сероконверсии.
Значительно надёжнее диагностика вирусных гепатитов с использованием методики полимеразной цепной реакции (ПЦР). При исследовании крови больного ПЦР позволяет диагностировать виремию, а при исследовании биоптата печени с помощью этого теста можно установить наличие и плотность (количество) вирионов в клетке.
Неспецифическими симптомами хронического гепатита являются повышение СОЭ, снижение содержания альбуминов и увеличение α- и γ-глобулинов в крови. Становятся положительными белковые осадочные пробы - тимоловая, сулемовая и другие. В сыворотке крови повышается содержание ферментов: трансаминаз, прежде всего аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы. Задерживается экскреция бромсульфалеина. При явлениях холестаза в крови повышается активность щелочной фосфатазы. Едва ли не у половины больных хроническим гепатитом выявляется гипербилирубинемия, прежде всего за счёт конъюгированного (связанного) билирубина. У больных с хроническим активным гепатитом могут иметься признаки синдрома гиперспленизма - анемия, лейкопения, тромбоцитопения
Многообразие клинических проявлений хронических гепатитов вызвало необходимость применения определённой группы тестов для оценки преимущественной направленности морфологических процессов в печени при различных вариантах этого заболевания.
Синдром "недостаточности гепатоцитов" проявляется снижением содержания в крови веществ, синтезируемых этими клетками: альбумина, протромбина, фибриногена, холестерина.
Синдром "повреждения гепатоцитов" проявляется повышением в крови активности ферментов - трансаминаз, прежде всего аланинаминотрансферазы, и лактатдегидрогеназы.
Синдром "воспаления" проявляется диспротеинемией (увеличение α- и γ-глобулинов), положительными реакциями осадочных проб (тимоловой и сулемовой), увеличением в крови уровня иммуноглобулинов, особенно IgG.
Синдром "холестаза" проявляется провышением активности в крови щелочной фосфатазы, увеличением содердания холестерина, желчных кислот, конъюгированного (связанного) билирубина и меди.
Наилучшим способом диагностики хронического гепатита, определения прогноза течения заболевания является пункционная биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата.
Билет №9
1. Было
2. Было
3. Было
Билет №2
1. Выявление зон кожной гиперестезии.
Существуют 2 метода определения зон кожной гиперестезии: 1. с помощью иглы – проводят с одинаковой силой покалывание иглой по симметричным участкам живота; 2. метод кожного валика – проводится перекатывание кожной складки между пальцами врача.
Основано это исследование на том, что импульсы от внутренних органов идут в сегменты спинного мозга и возвращаются по нейрону к коже. Следовательно, появление болезненности кожи указывает на патологию внутреннего органа, иннервируемого тем же нейроном, что участок кожи.
Так, при хроническом холецистите выявляется кожная гиперестезия в правом подреберье и в области правой лопатки. При хроническом колите – в нижней части живота в подвздошных областях (при тифлите - справа, а при сигмоидите - слева).
При панкреатите зоны кожной гиперестезии выявляются в левом подреберье или кольцеобразно на уровне пупка.
При таких заболеваниях, как гастрит, язвенная болезнь, энтериты зоны кожной гиперестезии не определяются.
2. Недостаточное поступление желчи в кишечник. Количество кала больше нормы, консистенция его мезевидная, цвет сероватый или белый, рН кислая, в кале много нейтрального жира. Реакция на жирные кислоты отрицательная, реакция на стеркобилин слабо положительная.
Недостаточность желудочного переваривания. Количество кала нормально, консистенция нормальная, запах гнилостный, рН щелочная, значительное количество непереваренных мышечных волокон с поперечной исчерченностью, соединительной ткани, увеличено количество органических кислот.
3. Острый гастрит
Симптомами острого гастрита служат главным образом диспептические явления: потеря аппетита, тошнота, отрыжка, рвота, сначала съеденной пищей, а затем и с примесью желчи. Больные жалуются на режущие боли, чувство давления или жжения в эпигастральной области. Во рту может появляться дурной привкус.
При осмотре язык густо обложен серым налётом. Отмечается запах изо рта (foetor ex ore). При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. В последующем могут присоединяться явления кишечной диспепсии: метеоризм, понос.
Общее состояние больных меняется по-разному. У одних больных состояние остаётся удовлетворительным, и они сохраняют трудоспособность, у других может повышаться температура тела, появляться слабость.
При эндоскопическом обследовании выявляется воспаление слизистой оболочки желудка различной степени выраженности. Складки слизистой утолщены. Наряду с катарральными явлениями на слизистой пилорического отдела могут обнаруживаться эрозии от единичных до множественных. При электрогастрографии выявляют усиление желудочной перистальтики. Рентгенологически выявляется утолщение складов слизистой оболочки желудка и ускорение его опорожнения. Секреторная функция желудка может быть любой - сниженной, сохранённой или повышенной.
Особое место занимают коррозивный и флегмонозный гастриты.
Коррозивным гастритом называют поражение желудка едкими веществами - едким натром, уксусной кислотой, сулемой и т.д., вызывающими химические ожоги стенок желудка (обычно и пищевода).
Флегмонозным гастритом называют гнойное воспаление желудка, вызываемое чаще стрептококком. Оно бывает обычно в виде отдельных абсцессов, встречается крайне редко и относится к хирургической патологии, поскольку лечение такого гастрита оперативное.
Начинается он внезапно. У больного появляются резкие боли в эпигастрии, особенно сразу после глотания, икота, рвота, иногда с гнойными массами. Температура тела поднимается до гектических цифр. При осмотре живот вздут, резко болезнен при пальпации в эпигастральной области. Пульс малый и частый. В анализах крови лейкоцитоз и ускорение СОЭ.
Хронический гастрит
Патологоанатомически хронический гастрит протекает в распространённой или в ограниченной форме. В зависимости от интенсивности и продолжительности течения заболевания выделяют гиперпластическую, или гипертрофическую, и атрофическую форму гастрита. При гастрите В (хеликобактерном) часто обнаруживаются острые и хронические эрозии в пилорическом отделе желудка. Во многих случаях гипертрофическая форма гастрита является только начальной стадией болезни, в более позднем периоде заболевания сменяющаяся атрофической стадией.
Симптомами хронического гастрита являются, прежде всего, диспептические явления, проявляющиеся волнообразно. Больных беспокоят отрыжка (пустая или тухлая), изжога, тошнота, чаще после еды, рвота, особенно после погрешности в диете (после употребления консервированных, острых, жирных, грубых продуктов). Часто больных беспокоят боли различного характера и тяжесть в эпигастральной области. Отмечаются нарушения частоты стула и характера кала. При склонности к гиперацидному состоянию у больных чаще отмечаются запоры, а при снижении желудочной секреции - склонность к послаблениям стула. Аппетит изменчив. У больных склонных к гиперацидозу чаще выявляется повышение аппетита, а при анацидном состоянии аппетит может вообще отсутствовать.
При осмотре язык у больных хроническим гастритом чаще обложен былым или серым налётом, хотя может иметь и обычный вид. При осмотре во время обострения заболевания живот нередко вздут. папальпаторно определяется болезненность в эпигастральной области.
Эндоскопически у больных гастритом А выявляется атрофия слизистой с бледностью и истончением её. При гастрите В воспаление распространяется на пилорический отдел желудка. Складки слизистой его утолщены, на вершинах складок обычно гиперемия, возможно - эрозии. В полости желудка натощак содержатся жидкость (желудочный секрет) и слизь. При гастрите С воспаление и атрофия слизистой располагаются преимущественно в нижних отделах желудка. Во время исследования виден заброс дуоденального содержимого в желудок.
Рентгенологическая картина при хроническом гастрите обычно сопоставима с эндоскопическими данными.
При исследовании желудочной секреции могут выявляться различные данные. Гастрит А протекает с гипоацидозом вплоть до ахилии, а для гастрита В характерно гиперацидное состояние.
При исследовании желудочного содержимого тонким зондом нередко обнаруживается примесь большого количества слизи.
Бактериологическое исследование содержимого желудка может выявлять около двух десятков различных микроорганизмов: Helicobacter pylori, лактобациллы, энтеробактерии, дрожжеподобные грибки, стафилококки, сарцины, актиномицеты, стрептококки, клебсиеллы, грибы рода Candida и другие микроорганизмы.
Электрогастрография у больных с гаперацидозом обычно выявляется снижение перистальтической активности, лишь во время приступа боли регистрируются высокоаамплитурные, обычно неправильные волны. При снижении желудочной секреции обычно выявляется ускорение перистальтической активности желудка.
Течение хронического гастрита сильно варьирует от латентного текущих форм неопределённой продолжительности до прогрессирующего течения заболевания.