Различают следующие стадии гемостаза.
I. Сосудисто-тромбоцитарный, или первичный, или микроциркуляторный гемостаз. Реализуется за 1-3 мин.
II. Коагуляционный (coagulatio, лат. – свертывание), или вторичный гемостаз. Осуществляется за 5-10 мин.
III. Ретракция (retractio, лат. – стягивание, сокращение) тромба. Начинается не ранее, чем через 30 мин, и продолжается до 3 часов.
IV. Фибринолиз (lysis, греч. – распад, разложение). Протекает в течение нескольких дней.
Классификация антикоагулянтов
| Естественные | Искусственные | ||
| Первичные (предсуществуют гемокоагуляции) | Вторичные (образуются в процессе гемокоагуляции и фибринолиза) | Прямого действия (действуют непосредственно на факторы гемокоагуляции - связывают их и нейтрализуют) | Непрямого действия (действуют на синтез факторов свёртывания в печени) |
| Антитромбоплас-тины | Фибрин (Антитромбин I) | Оксалаты K, Na, NH4 | Антагонисты витамина К |
| Антитромбины | Фибринопептиды | Цитрат Na | Дикумарин, |
| Гепарин (Антитромбин II) | Отработавшие факторы свёртывания | ЭДТА | Пелентан, синкумар и др. |
Широкое применение гепарина в клинике началось с 1933 г., когда канадские ученые Скотт и Чарли научились добывать его в больших количествах. В организме он продуцируется тучными клетками соединительной ткани, общая масса которых достигает 1,5 кг, и базофилами. Гепарин оказывает следующее действие:
1. Тормозит все фазы гемокоагуляции, т.к. связывает тромбин, фибриноген и многие другие плазменные факторы свертывания.
2. Препятствует агрегации тромбоцитов, что ограничивает высвобождение пластиночных факторов гемокоагуляции.
3. Стимулирует неферментативный фибринолиз (в малых дозах).
4. Снижает активность гиалуронидазы, в результате чего уменьшает проницаемость сосудистой стенки.
5. Ингибирует реакцию антинген-антитело.
6. Обладает анальгезирующим и противовоспалительным действием.
Поскольку гепарин вводится парентерально и действует всего 4-6 часов, для длительного применения больше подходят антагонисты витамина К. Роль последнего в свертывании крови была установлена в 30-х г.г. XX века датским исследователем Даммом, заметившим, что у цыплят, получавших очищенную от холестерина пищу, несмотря на достаточное содержание в ней витаминов А, С, Д, Е, группы В, развивались точечные кровоизлияния в подкожной клетчатке. Он выделил вещество, которое удаляется при очистке продуктов от холестерина, и назвал его витамином К. За это открытие в 1935 году Дамм был удостоен Нобелевской премии.
Витамин К влияет на синтез 4 факторов свертывания крови в печени (II, VII, IX, X) – участвует в карбокислировании остатков глутамата в N-концевых участках их молекул. Поэтому эти факторы называют витамин К-зависимыми. При К-авитоминозе их содержание в крови снижается.
Витамин К поступает в организм преимущественно с растительной пищей и синтезируется микрофлорой толстого кишечника. Поскольку он является жирорастворимым, то при заболеваниях печени, сопровождающихся недостаточным поступлением желчи в кишечник, не всасывается. В 1943 г. академик А.В.Палладин синтезировал водорастворимый аналог витамина К – викасол.
Антагонисты витамина К препятствуют его связыванию с апоферментом в печени. Их применение началось с 1939 г., когда американский химик Карл Линк и его сотрудник Х.А.Кэмпбел выделили из перезрелого клевера вещество, вызывающее кровотечение у животных - дикумарин.
Рисунок 1. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. 1 – повреждение эндотелия; 2 – адгезия тромбоцитов; 3 – активация тромбоцитов, выделение биологически активных веществ из их гранул и образование медиаторов – производных арахидоновой кислоты; 4 – изменение формы тромбоцитов; 5 – необратимая агрегация тромбоцитов с последующим формированием тромба. ФВ – фактор Виллебранда, ТФР – тромбоцитарный фактор роста, TXA 2 – тромбоксан А 2 , АДФ – аденозиндифосфат, ФАТ – фактор активации тромбоцитов. Пояснения в тексте [1].
Фазы первичного гемостаза:
1. Спазм поврежденных сосудов. Обеспечивает уменьшение кровотечения, приводит к функциональной ишемии. Первичный спазм (первые 10-15 сек) обусловлен выбросом адреналина и норадреналина вследствие активации симпато-адреналовой системы, вызванной сопровождающей ранение болью. Вторичный спазм определяется активацией тромбоцитов и выделением из них, как и из стенки сосуда, сосудосуживающих веществ - адреналина, серотонина, тромбоксана А2.
