Лекция №11
Наркотические анальгетики
Продолжение
Обзор препаратов в сравнении с Морфином.
Кодеин (Метилморфин)
Внутрь: БД 50% (биодоступность) – хорошая, у морфина всего 24%.
Анальгезирующее действие, по сравнении. С морфином, меньше в 6-10 раз. А противокашлевое всего в 2 раза (угнетает кашлевой центр в дозах, не влияющих на центр дыхания). Т.е. применяется в основном как противокашлевое средство.
Входит в состав только комбинированных препаратов: Коделак, Кодтерпин, Пенталгин, Седалгин, Микстура Бехтерева (в составе также настой травы горицвета, и натрия бромид; – используется при легкой сердечной недостаточности).
Побочные эффекты выражены гораздо меньше, чем у морфина.
Промедол – менее активен и продуктивен, по сравнению с морфином, в 2-3 раза. В меньшей степени угнетает дыхание, нет спазмогенного действия, не вызывает лекарственную зависимость.
Можно выписать при коликах, в отличие от морфина, который нужно выписывать вместе со спазмолитиками.
Стимулирует сокращение миометрия, используется при обезболивании родом – тело матки сокращается, а шейка расслабляется. В меньшей степени проникает через плаценту, угнетает дыхательный центр, и не так опасен для плода.
Применяется п/к, в/м, в/в, внутрь.
Фентамин – синтетический препарат. Мощнее морфина в 100-400 раз. Действует быстро, мощно и коротко, действует через минуту, в течении 15-30 минут.
Применять можно при инфаркте миокарда, стенокардии, нейролептанальгезии (НЛА) вместе с Дроперидолом, до и после операции, если колики, то только соспазмолитиками. Хорошо проникает в ЦНС, очень высокая липофильность. Опасен в детской практике.
Побочные эффекты: брадикардия, ЛЗ, ригидность мышц, особенно грудной клетки. При применении Фентамина нужно иметь рядом всё оборудование ИВЛ.
Пентазоцин – агонист каппа – дельта рецепторов, антагонист ню – рецеторов à ЛЗ не вызывает, также может вызвать обстиненцию у морфинистов. Менее активен, в 3-4 раза. В меньшей угнетает дыхание, запор, задержку мочеиспускания и ЛЗ.
Внутрь в\м, в\в, - действует через 15-30 минут, в течении 3 часов.
Повышает давление в легочной артерии, и при этом повышается работа сердца – повышается потребность миокарда в кислороде!
Буторфанол – агонист каппа, и слабый антагонист ню-рецепторов. Вводять парентерально, в\в, в\м (3-4 часа), можно интраназально.
Больше активен, в 3-5 раз, меньше угнетает дыхание, меньше вызывает запор, задержку мочеиспускания и ЛЗ.
В меньшей степени вызывает побочные эффекты, но повышает давление в легочной артерии и работу сердца.
Бупренорфин – частичный агонист ню-рецепторов. Активен в 20-60 раз больше, чем морфин (нужно меньшее количество дозы).
Эффект медленнее 6-8 часов.
Применяют при неотложных состояниях, массовых поражениях. Облегчает транспортировку, противошоковое состояние.
Таблетки сублингвально (8-12 часов), в\м, в\в.
ТТС – трансдермальная терапевтическая система (72 часа) – на кожу наклеивается, и постепенно всасывается.
Острое отравление морфином.
· Сон – кома. Сон поверхностный, может среагировать на раздражители.
· Дыхание периодическое, Чейн-Стокса
· Миоз (при агонии все равно зрачок расширяется)
· Брадикардия, снижение АД (в токсических дозах)
· Снижение температуры тела
· Угнетение рефлексов (моносинаптический сохранен, например, коленный, даже повышен)
· Задержка мочеиспускания, нет дефекации
· У детей – судороги
Лечение:
Повторное промывание желудка 0.02% раствором перманганата калия, если больной отравился через любой путь введения. 5-6 раз промывают, морфин окисляется, поэтому перманганатом калия.
Активированный уголь, солевое слабительное.
Антагонист Налоксон – желательно в первые 2-3 часа, в\м, в\в.
ИВЛ. Согревание больному, профилактически антибиотики, т.к. может быть пневмония, катетеризация.
Ненаркотические анальгетики
Отличие от наркотических – всем!
Нет у ненаркотических: психотропного, снотворного, противокашлевого действия, эйфории не вызывает и ЛЗ. Не угнетает дыхательный центр. По показаниям они купируют преимущественно боли воспалительной природы.
Например: зубная, головная, суставная, мышечная боль, боли связанные с воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Основные эффекты
Анальгезирующий эффект
Противовоспалительный
Жаропонижающий
Классификация
1. Неизбирательные ингибиторы ЦОГ (циклооксигеназа)
Производные салициловой кислоты – салицилаты: Ацетилсалициловая кислота (Аспирин), Аспирин Каардио, Тромбо АСС (аспирин в сниженной дозировке, для лечения ИБС), Салициламид, Метилсалицилат, Ацелизин, Отинум (содержит холинсалицилат).
Комбинированные с Цитрамоном: Цитрамон П, Цитрапар, Цитрапак, Аскофен, Алька-Зельтцер, Алька-прим, Аспирин УПСА с витамином С.
Производные Пирозолона: 1. Матамизол (Анальгин), комбинированные (анальгин+спазмолитики) – Баралгин, Спазган, Триган; 2. Бутадион – более выражен противоввл=оспалительны эффект, можно использовать при подагре (увеличивает выведение).
Производные Анилина (парааминофенола, парацетамола): парацетамол; комбинированные – Колдрекс, Фервекс, Солпадеин, Панадол экстра, Цитрамон, Аскофен.
НПВС – производные усксусной кислоты: индолуксусной кислоты – Индометацин (Метиндол); фенилуксусной кислоты – Диклофенак – натрия (Вольтарен, Ортофен).
Производные пропионовой кислоты: фенилпропионовой – Ибупрофен (Бруфен, Нурофен); Нафтилпропионовой – Напроксен (Напросин).
Оксикамы: Пироксикам: производные антраниловой кислоты – Мефенамовая кислота; проивзодные пирролизин-карбоксиловой кислоты – Кеторолак (Кетаов, Кеторол).
2. Избирательные ингибиторы ЦОГ-2: Мелоксикам (Мовалис), Целекоксиб (Целебрекс), Нимесулид (Найз).
Выраженная обезболивающая активность:
· Кеторолак
· Ибупрофен
· Напроксен
· Парацетамол
· Анальгин
Механизм противовоспалительного действия
Все ингибирут циклооксигеназу (ЦОГ) à нарушается образование простагландиноа Е2, I2 (они накапливаются в очаге воспаления), и потенцируют действия других медиаторов воспаления.
ЦОГ взялся:
Фосфолипиды + фосфолипаза А2, ингибируется ГК àАрахидоновая кислота + ЦОГ-1,2 (ингибируется НПВС) = образуются простагландины – I2, и другие, Тромбоксаны.
Арахидоновая кислота + Липооксигеназа = Лейкотриены.
*НПВС – нестероидные противовоспалительные препараты.
ЦОГ существует в виде нескольких изоферментов:
· ЦОГ-1 – фермент сосудов, слизистой оболочки желудка, почек. Участвует в образовании Pg (простагландинов), регулирующих физиологические процессы в организме.
· ЦОГ-2 – активируется при воспалении.
· ЦОГ-3 – участвует в синтезе Pg ЦНС.
Влияние на фазы воспаления
o Альтерация:
Стабилизируют лизосомы и препятствуют высвобождению гидролитических ферментов – протеаз, липаз, фосфатаз
Ингибируют (снижают) ПОЛ (перекисное окисление) в лизосомальной мембране.
o Экссудация:
Снижается активность медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, брадикинин), гиалуронидазы.
Уменьшается проницаемость стенки сосудов à уменьшается отек, улучшение микроциркуляции, т.е. рассасывающее действие.
o Пролиферация:
Ограничивают активность стимуляторов деления фибробластов (серотонин, брадикинин), т.е. снижается образование соединительной ткани.
Нарушают энергопродукцию, обеспечивающую пролиферацию (ограничивают биоэнергетику воспаления, снижает синтез АТФ).
Снижается формирование соединительной ткани, и синтез коллагена.
Механизм анальгезирующего действия
Периферический (основной) – обусловлен противовоспалительным компонентом: уменьшает отек, и уменьшает раздражение болевых рецепторов.
Центральный (не ведущий, и выражен в меньшей степени) – ограничивает накопление Pg в головном мозге – ингибирует ЦОГ-3 (парацетамол); уменьшает проведение болевых импульсов по восходящим волокнам; снижает передачу болевых импульсов в области таламуса.
Механизм жаропонижающего действия
Лихорадка – носит защитный характер.
Pg Е1 и Е2 преоптической области гипоталамуса – накопление цАМФ – нарушение соотношения Na и Ca – сосуды суживаются – преобладает теплопродукция.
Блок ЦОГ à уменьшение синтеза Pg и à восстановление равновесия между теплопродукцией и теплоотдачей.
Показания к применению:
Ревматоидный артрит, артрит неревматоидной природы, анкилозирующий спондилоартрит, миалгия, невралгия, зубная боль, головная боль, алгодисменория, послеоперационные боли.
Салицилаты:
Салициловая кислота: антисептическое действие, отвлекающее, раздражающее, кератолитическое (против мозолей).
Ацетилсалициловая кислота:
Дополнительно к 3 эффектам – угнетение образования тромбоксанов – антиагрегатное действие. Для профилактики тромбообразования при ИБС (малые дозы).
Побочные эффекты салицилатов
o Ульцерогенное действие – способность изъязвлять слизистые, т.к. неизбирательное действие.
o Кровотечения (желудочные, носовые, маточные, кишечные)
o Бронхоспазм (больше для астматиков)
o Синдром Рейе (до 12 лет) – энцефалопатия, некроз печени на фоне вирусных заболеваний
o Неврологические и психические расстройства
o Тератогенное действие
Пиразолоны
Побочные эффекты:
- угнетение кроветворения
- аллергические реакции
- ульцерогенное действие
- нефротоксичность, гепатотоксичность – в основном для Бутадиона