Кафедра пропедевтики детских болезней
История болезни по пропедевтике детских болезней
Бишкек 2019г
Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество ребенка: Канатбекова Аруузат Канатбековна
Возраст: 11 месяцев
Дата рождения: 7.05.2018г.
Поступила: 13.04.2019г
Домашний адрес: р-н Тунгуч д.8, кв.8.
Кем направлен: Республиканская клиническая инфекционная больница.
Диагноз при поступлении: Подчелюстной лимфаденит.
Жалобы при поступлении на:
Повышения температуры тела до 38,9С слабость, потливость, потеря аппетита, нарушения сна, припухлость в левой стороне щеки, неинтенсивные боли в подчелюстной, околоушной, щечной области слева. Нарушение жевания и глотания, отечность и гиперемия мягких тканей в области лица слева.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Наследственность: отсутствует
Мать-24 лет, здоровая;
Отец-28, здоров;
Профессиональные вредности и вредные привычки отсутствуют у родителей.
В семье 2 детей, состояние их здоровья удовлетворительное.
Акушерский анамнез:
Беременность: 2 по счету. Течение настоящей беременности- протекала нормально. Родилась в срок. Роды были самостоятельные. Закричал ребенок через 1минуту.Крик был громкий. Приложили ребенка к груди сразу после родов. Грудь брала активно. Длина тела ребенка 50см. Вес 3,4кг. На третий день мать и ребенка выписали из родильного дома. Физиологическая желтуха была в течение 1 недели. На 10ые сутки пупочный остаток отпал.
Длина тела ребенка к первому году жизни 72см, масса тела 11кг.
Держит голову с 2 месяцев.
Сидит с 7 месяцев.
Ходит с 11 месяцев.
Первые зубы прорезались на 6-ом месяце. Кол-во зубов к 11 месяцу жизни-7.
К 11 месяцам в лексиконе малыша 8-12 слов, смысл которых он не понимает (дай, на, мама, папа).
Ребенок подвижный.
Ребенок находится на грудном вскармливании. Режим кормления соблюдается. Прикорм:с 4 месяцев: овощные пюре, каши, молочные смеси.
В настоящий момент питание - нормальное. Аппетит - хороший.
Профилактические прививки были проведены полностью в положенные сроки.
Перенесенные заболевания: отсутствуют.
Аллергологический анамнез: Популяция А.
Социально бытовые условия: Удовлетворительные.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi):
Со слов матери больна 3 дня. За 2 дня до появления симптомов находилась в прохладном помещении. Не лечилась дома. После появления симптомов обратились в ГДКБ №3, оттуда направлена в Республиканскую клиническую инфекционную больницу, было исключено инфекционное заболевание, после чего обратно была направлена в ГДКБ №3.
Status praesens objectivus:
Общее состояние ребенка при поступлении: средней тяжести. Область лица ассиметрична за счет умеренной отечности мягких тканей слева, кожа над ней гиперемирована, при пальпации болезненна. Очаги флюктуации не определяются.
Температура тела - 36.5
Пульс - 126 в минуту.
Число дыханий - 32 в минуту.
Артериальное давление - 130/80
Физическое развитие.
Масса тела - 11 кг.
Длина тела - 72 см.
Окружность головы - 46см.
Окружность грудной клетки- 48см.
Индекс Эрисмана:
Вес/Возраст –1,1
Рост/Возраст-6,5
Вес/Рост-0,16
Тип конституции – нормостеник.
Заключение по физическому развитию- соответствует норме.
Нервная система
§ Сознание: ясное.
§ Выражение лица: беспокойное, печальное, страдальческое.
§ Положение: активное.
§ Физиологические рефлексы: сохранены.
§ Настроение: плохое.
§ Оценка нервно-психического развития: развитие статических, моторных функций и развитие речи соответствуют возрасту.
§ Умственное развитие: соответствует возрасту.
§ Память: сохранена.
§ Внимание: сохранено.
§ Двигательная активность: активная.
Органы чувств
Уши: сохранен.
Глаза: сохранены.
Обоняние: сохранено.
Заключение по нервно-психическому развитию соответствует возрасту.
Кожа при осмотре:
• Окраска кожи: бледно-розовая, наличие венозной сети, родимых пятен, пигментации и депигментации отсутствуют.
• Состояние слизистых оболочек глаза и полости рта: слизистая глаза чистая, влажная, без покраснений. Слизистая полости рта умеренно гиперемирована слева, влажная, чистая, миндалины обычной величины и консистенции, не выходят за пределы небных дужек. Язык обычных размеров, розовый влажный, сосочки умеренно выражены, налета нет.
При пальпации:
§ Чувствительность: болевая и тактильная - сохранена.
§ Температура: кожа теплая.
§ Кожа на тыльной поверхности кистей рук, на животе эластична.
§ Влажность: влажная.
• Ломкость сосудов: симптомы «жгута» и «щипка» - положительный.
Заключение: болезненность, гиперемия, отечность в подчелюстной области слева.
Подкожно-жировая клетчатка
При осмотре:
§ Степень развития: развита хорошо.
§ распределение: равномерное.
При пальпации:
Толщина кожной складки: на животе 1,5см, под лопаткой 1,5см, по внутренней поверхности плеча 1см, по внутренней поверхности бедер 4см.
Консистенция: упругая.
Тургор тканей: удовлетворительный.
Наличие отеков: нет.
Заключение: ПЖК соответствует норме.
Периферические лимфатические узлы:
При пальпации:
§ Локализация: подчелюстное слева.
§ Количество: одиночные.
§ Размер:4 степени - бобовидной формы
§ Форма: овальная.
§ Консистенция: плотная.
§ Спаяны с окружающей тканью;
§ Болезненность.
Заключение: не соответствует норме.
Костная система:
При общем осмотре:
§ Походка ребенка: правильная.
§ Телосложение: пропорциональное
Исследование головы:
Форма головы - округлая.
Осмотр лицевого черепа: глазные щели симметричны
Осмотр ротовой полости: состояние твердого неба удовлетворительное, количество постоянных зубов 7, цвет эмали желтоватый, зубы целые.
Грудная клетка: цилиндрическая, симметрично расположены ключицы, плеч. Деформаций нет.
Позвоночник - располагается по средней линии, патологических изгибов нет.
Конечности: соотношение верхних и нижних конечностей справа и слева, к плечу и предплечье, к бедру и голени- симметричны. Видимой деформации нет.
Суставы: форма и подвижность: активная, объем движений нормальный, болезненность отсутствует.
Утолщения ребер на границе костной и хрящевой частей - не выявляются.
При пальпации:
§ Состояние костей черепа: без повреждений, целые.
§ Окружность головы: округлой формы
§ Большой родничок окостенел.
§ Состояние швов: закрытые.
§ Состояние ключиц, ребер, грудины6 соответствует норме.
§ Окружность грудной клетки: 48 см.
§ Объема движения в суставах: не ограничен.
• Исследование свода стопы(плоскостопие): отсутствует.
Заключение: костная система соответствует норме.
Мышечная система
При осмотре:
§ Степень развития: удовлетворительно.
§ Симметричность: симметричная
При пальпации:
§ Тонус мышц: нормальный.
§ Сила мышц: хорошая.
§ Объем движений в суставах при активных и пассивных движениях: не ограничен.
Заключение: мышечная система соответствует норме.
Органы дыхания
При осмотре:
§ Носовое дыхание: свободно.
§ Выделения из носа: слизистые.
§ Состояние слизистой зева: (цвет-розовый, умеренная гиперемия на стороне поражения, чистота-без налета, размер миндалин-не увеличены);
§ Тип дыхания: смешанный.
§ Глубина и ритм дыхания: поверхностное, ритмичное.
§ Число дыхательных движений в минуту: 32
§ Наличие одышки: отсутствует.
§ Участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, западение или выбухание межрёберных промежутков, участие мышц плечевого пояса и живота, напряжение крыльев носа: не отмечается
При пальпации:
§ Эластичность и резистентность грудной клетки: сохранена
§ Болезненность: не отмечается
§ Голосовое дрожание: симметричная
§ Экскурсия грудной клетки: 2см.
При сравнительной перкуссии грудной клетки:
§ Определение характера перкуторного звука: ясный легочный.
При топографической перкуссии:
Линия Сторона
Среднеключичная l правая 6ребро
Средне-подмышечная l правая 8ребро/левая 8ребро
Лопаточная l правая 10рбро/левая 10ебро
При аускультации:
§ Характер основного дыхания: везикулярное.
§ Наличие побочных дыхательных шумов: отсутствует.
§ Изменение бронхофонии, наличие симптома Д'Эспина: не отмечается.
Заключение: дыхательная система соответствует норме.