Особенности эндоскопической хирургии
Последние десятилетия продемонстрировали бурный рост малоинвазивной хирургии, и ее становление как самостоятельного направления в медицине. Интенсивное внедрение малотравматичных операций в абдоминальной хирургии, травматологии, гинекологии, торакальной хирургии объясняется существенными преимуществами, которыми обладают эти методики. Использование специального оборудования, прежде всего видеоэндоскопического, сделало операцию более щадящей без ущерба для ее эффективности. Постоянно возрастающие объемы малоинвазивных операций особенно в амбулаторных условиях/стационаре одного дня, объясняются, прежде всего, сокращением времени пребывания больного в стационаре и уменьшением сроков временной нетрудоспособности, а также повышением качества жизни больного, безусловным косметическим и значительным экономическим эффектом.
Малая травматичность, доступность, достижение быстрого результата стали основой для широкого распространения эндовидеохирургии и вывели ее в лидеры малоинвазивной хирургии.
Эндовидеохирургия - технология, позволяющая проводить лечебные и диагностические манипуляции на внутренних органах с помощью специального оборудования и инструментария без широкого рассечения покровов, через малые разрезы или через естественные физиологические отверстия. Пункционные, эндоскопические, эндоваскулярные вмешательства занимают все больше места в ряду как диагностических, так и лечебных процедур. Подобные манипуляции имеют самостоятельное значение, могут быть аналогом открытых оперативных вмешательств, но выполненных с меньшей травмой и риском для больного, а также служить подготовкой к обычной операции или инструментальным исследованием.
К настоящему времени сформировались следующие направления эндовидеохирургии:
ü Эндоскопические манипуляции внутри полых органов (пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, гениталий у женщин)
ü Лапароскопические операции - производятся на органах брюшной полости (печени и желчных путях, желудке, кишечнике, селезенке, матке и ее придатках).
ü Торакоскопические операции – осуществляются в грудной полости на легких и органах средостения.
ü Артроскопические операции - осуществляются в полости суставов на связках, на суставных поверхностях костей.
ü Операции на органах забрюшинного пространства (надпочечниках, почках, мочеточниках и т.д.).
ü Эндоскопическая нейрохирургия.
Преимуществами эндовидеохирургии являются:
· Малая травматичность. Вместо широкого разреза выполняются троакарные проколы. Преимущество проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого восстановления физиологических функций.
· Возможность оперирования в труднодоступных областях человеческого организма. При помощи оптики, которая дает многократное увеличение, гораздо лучший и удобный обзор органов, чем при большом разрезе. Это снижает кровопотерю, уменьшает травму тканей.
· Снижение частоты послеоперационных осложнений. Нет контакта тканей с перчатками хирурга, меньше манипуляций с органами, не используются марлевые салфетки – значительно уменьшается риск возникновения спаечного процесса.
· Сокращение сроков лечения по сравнению с традиционными хирургическими методами лечения. Срок утраты трудоспособности снижается в 2-5 раз.
· Хороший косметический эффект после вмешательства. Следы от троакарных проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после «открытых» операций, очень редко возникают послеоперационные грыжи.
· Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.
Недостатками эндовидеохирургической технологии являются:
· Отсутствие тактильных ощущений хирурга.
· Ограниченность операционного поля и отсутствие контроля за органами вне операционного поля.
· Высокая стоимость оборудования.
Особенности лапароскопических операций
1. Радикальное оперативное вмешательство, в отличие от традиционной открытой хирургии, выполняется без широкого рассечения покровов под контролем видеомонитора через точечные проколы тканей. Снижение травматичности процедуры является основным преимуществом эндохирургии.
2. Хирургические вмешательства проводятся в условиях невмоперитонеума (ПП), который достигается путем инсуфляции в брюшную полость 3-4 л газа. ПП создает пространство, необходимое для выполнения хирургических манипуляций в полости. Для инсуффляции используют углекислый газ, закись азота, воздух, аргон и др. Предпочтение отдают углекислому газу, который недорог, доступен, быстро всасывается брюшиной, не поддерживает горение, быстро растворяется при попадании в кровеносное русло.
3. Положение больного на операционном столе:
- оперативное вмешательство на органах малого таза и аппендикса проводят в положении Тренделенбурга.
- оперативные вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (желчевыводящая система, поджелудочная железа, желудок) проводят в положении, обратном Тренделенбургу, т.е. с приподнятым головным концом. При этом внутренние органы смещаются под действием силы тяжести, освобождая операционное поле.
Противопоказания к лапароскопическим операциям делятся на абсолютные и относительные, а также местные и общие. Это деление условно и в большей мере зависит от конкретного вмешательства, для которого оно рассматривается. Так, например, беременность сроком 14 недель будет противопоказанием к выполнению лапароскопической грыжевой пластики, но не является таковым при выполнении вмешательства по поводу острого холецистита.
Абсолютные противопоказания.
· Терминальные состояния пациента, кома.
· Прогрессирующая декомпенсация сердечно-легочной деятельности.
· Сепсис, разлитой гнойный перитонит.
· Другие тяжелые сопутствующие патологии и состояния, делающие риск оперативного вмешательства неоправданно высоким.
Общие противопоказания.
· Ожирение крайней степени (часто относится к относительному противопоказанию).
· Нарушение свертывающей системы крови.
· Беременность поздних сроков.
· Местный или разлитой перитонит или подозрение на него.
· Общие инфекционные заболевания.
Местные противопоказания
· Инфекционно-воспалительные процессы передней брюшной стенки.
· Перенесенные ранее открытые полостные операции, грубый спаечный процесс в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки (также относительное противопоказание).
· К местным противопоказаниям относят изменения и состояния непосредственного того органа, на котором планируется операционное вмешательство. Так противопоказаниями к выполнению пластики грыжевого дефекта являются ущемленные грыжи, грыжевая кишечная непроходимость, невправимые грыжи, гигантские пахово-мошоночные грыжи, рецидив после лапароскопической пластики грыжи. Противопоказаниями к выполнению лапароскопической холецистэктомии относят острый холецистит более 3-4 суток, острый панкреатит, механическая желтуха, злокачественные новообразования пузыря, обширный спаечный процесс верхнего этажа брюшной полости, кальцификация стенки пузыря, рак пузыря.