КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СТЕПЕНИ ИНФИЦИРОВАННОСТИ

Чрезвычайно большое, а иногда и определяющее зна­чение для течения процесса заживления и окончательного исхода имеют попадающие в рану микроорганизмы.

В зависимости от степени инфицированности выделяют три вида ран:

■ асептические,

■ свежеинфицированные,

■ гнойные.

Асептические раны — это те, которые наносятся в операционной (опе­рационные раны) с полным соблюдением норм асептики. Такие раны за­живают быстро, не склонны к осложнениям. свежеинфицированной считается любая рана, нанесенная вне опе­рационной в течение до 3 суток с момента повреждения.

Гнойные раны также являются инфицированными. Но они принци­пиально отличаются от свежеинфицированных тем, что в них уже разви­вается инфекционный процесс.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТНОШЕНИЯ РАНЕВОГО ДЕФЕКТА К ПОЛОСТЯМ ТЕЛА

По отношению к полостям организма раны могут быть

- проникающими и

- непроникающими

Проникающей является рана, вызывающая сообщение между какой-либо полостью (полостью черепа, плевральной, перитонеальной полостя­ми, полостью сустава) и внешней средой. Для этого необходимо наруше­ние целостности соответствующей оболочки (твердая мозговая оболочка, париетальная плевра, париетальная брюшина, капсула сустава). Если повреждения указанных оболочек нет — рана непроникающая, если есть— проникающая.

Проникающие ранения наиболее серьезны и опасны. При ранении грудной клетки возможно возникновение пневмоторакса, гемоторакса, что достоверно устанавливается в результате рентгеновского исследо­вания.

При ранении передней брюшной стенки необходимо исключить по­вреждение полых и паренхиматозных органов, внутрибрюшное крово­течение и т. д.

Важно и то, что при проникающем ранении (брюшной полости, на­пример) неясно, какие органы и как повреждены. Поэтому обычно при проникающем ранении больных оперируют: широко вскрывают полость (в данном случае брюшную), проводят тщательную ревизию всех распо­ложенных в ней органов и устраняют выявленные в них повреждения. В последнее время широкую лапаротомию в диагностическом плане за­меняют лапароскопией.

ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

РАНЕВОЙ ПРОЦЕСС — это совокупность последова­тельных изменений, происходящих в ране, и связан­ных с ними реакций всего организма.

Условно его можно разделить на общие реакции организма и непос­редственно заживление раны.

1. ОБЩИЕ РЕАКЦИИ:

1-4 сутки

- повышение температуры тела

- снижение массы тела

- слабость

- лейкоцитоз

4-5 сутки при неосложненном течении к 4-5 сут­кам купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи.

ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН — процесс репарации (reparore — восстанавливать, исправлять) поврежденной ткани с восстановлением ее целостности и прочности.

Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении в ране,

происходят три основных процесса.

Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами. Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Одновременно фибробласты интенсивно синтези­руют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Кол­лагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.

Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия от краев раны на ее поверхность. Завершенная эпителизация раневого дефекта создает барьер для микроорганизмов: чистые раны к 5 дню завершают восстановление резистенции к инфицированию. Однако миграция с краев не может закрыть большой дефект, что делает не­обходимым в ряде случаев выполнять кожную пластику.

2. МЕСТНЫЕ РЕАКЦИИ при ране­нии, как и весь процесс заживления раны, складыва­ются из двух последовательно развивающихся фаз.

Фаза гидратации. Происходит нарушение микроциркуляции в поврежденных тканях с образованием недоокисленных продуктов обмена веществ (углекислоты, молочной, пировиноградной и других кислот). В результате развиваются отек и лейкоцитарная инфильтрация тка­ней, подготавливаются условия для очищения раны.

Клинически проявляется признаками воспаления:

1. Боль обусловлена повреждением нервных рецепто­ров и проводников в момент ранения, а также сдавлением их отечной жидкостью и раздражением повышен­ным количеством кислых продуктов распада

2. Набухание объясняется отеком тканей и явлениями застоя в капиллярной системе в связи с осмотиче­ской гипертонией, возникающей в области раны, а также лейкоцитарной инфильтрацией

3. Гиперемия (покраснение) – бывает выражена незначительно при резанных неосложнённых, асептических ранах. Значительное покраснение происходит из-за расширения капиллярной сети в поврежденных тканях и замедлении кровотока.

4. Местное повышение температуры (пирогенная реакция) – из-за активизации местных факторов воспаления (базофилы, лейкоциты, интерлейкины)

5. Нарушение функции поврежденного органа или анатомической зоны.

В фазу гидратации рана в ране образуется большое количество жидкости, выделение которой способствует самоочищению раны. Повязка может промокать, что является показанием к перевязке.

Фаза дегидратации. Вторая фаза раневого процесса протекает в период с 6 до 14 суток от момента травмы, характеризуется преимущественным разви­тием восстановительных регенеративных процессов. В эту фазу в ране в связи с развитием сети новых капилляров и улучшением кровообращения уменьша­ется гипоксия и ацидоз, и как следствие в ране стихает воспалительная реакция. В ране происходит новообра­зование сосудов и развитие грануляционной ткани с последующим образованием рубца.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЗАЖИВЛЕНИЕ РАН

На заживление ран оказывают влияние следующие факторы:

■ возраст больного,

■ состояние питания и масса тела,

■ наличие вторичного инфицирования раны,

■ состояние кровообращения в зоне поражения и организме в целом,

■ наличие нарушений водно-электролитного баланса,

■ иммунный статус организма,

■ хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, за­болевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, злока­чественные опухоли и пр.),

■ прием противовоспалительных препаратов.

ТИПЫЗАЖИВЛЕНИЯ

При возможном разнообразии вариантов течения ра­невого процесса в зависимости от характера ранения, степени развития микрофлоры, особенностей нарушения иммунного ответа они всегда мо­гут быть сведены к трем классическим типам заживления:

■ заживление первичным натяжением,

■ заживление вторичным натяжением,

■ заживление под струпом.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРВИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

Заживление первичным натяжением (sanatio perprimam intentionem) является наиболее экономичным и функционально выгодным, оно проис­ходит в более короткие сроки с образованием тонкого, относительно проч­ного рубца.

Первичным натяжением заживают операционные раны, когда края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами).

Условия для заживления первичным натяжением:

■ отсутствие в ране инфекции,

■ плотное соприкосновение краев раны,

■ отсутствие гематом и инородных тел в ране,

■ отсутствие в ране некротических тканей,

■ удовлетворительное общее состояние больного

(отсутствие общих неблагоприятных факторов).

Заживление первичным натяжением проходит в кратчайшие сроки, практически не приводит к развитию осложнений и вызывает меньшие функциональные изменения. Это наилучший тип заживления ран, к ко­торому всегда нужно стремиться, а значит, соблюдать необходимые для этого условия.

ЗАЖИВЛЕНИЕ ВТОРИЧНЫМ НАТЯЖЕНИЕМ

— заживление через нагноение, через развитие грануляционной ткани. В этом случае когда заживление происходит после выраженного воспалительного процесса, в результате которого рана очищается от не­кроза.