ОГЛАВЛЕНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ................................................................................................................ 4
1. ПРЕДПОСЫЛКИ ПСИХОСОМАТИКИ...................................................................... 5
1.1. Введение и исторические ссылки................................................................................ 5
1.2. Психосоматические взаимосвязи.............................................................................. 10
1.2.1. Психофизиологические связи................................................................................ 11
1.2.2. Психодинамические концепции............................................................................. 14
1.2.3. Системно-теоретические модели........................................................................... 18
1.2.4. Социопсихосоматика............................................................................................. 19
1.2.5. Заключение............................................................................................................. 20
2. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕЗАБОЛЕВАНИЯ............................................................ 20
2.1. Болезни органов дыхания........................................................................................ 20
2.1.1. Бронхиальная астма............................................................................................... 20
2.1.2. Кашель “закатывание”........................................................................................... 20
2.1.3. Невротический дыхательный синдром................................................................. 20
2.1.4. Синдром гипервентиляции.................................................................................... 20
2.1.5. Туберкулез легких................................................................................................. 20
2.2. Сердечно-сосудистые заболевания.......................................................................... 20
2.2.1. Функциональные сердечные симптомы................................................................ 20
2.2.2. Коронарные болезни............................................................................................. 20
2.2.3. Эссенциальная гипертония.................................................................................... 20
2.3. Аспекты пищевого поведения................................................................................... 20
2.3.1. Питание................................................................................................................... 20
2.3.2. Избыточное питание и ожирение.......................................................................... 20
2.3.3. Нервная анорексия................................................................................................. 20
2.3.4. Булимия.................................................................................................................. 20
2.4. Желудочно-кишечные заболевания......................................................................... 20
2.4.1. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки........................................................ 20
2.4.2. Запоры.................................................................................................................... 20
2.4.3. Эмоциональная диарея.......................................................................................... 20
2.4.4. Раздражимость толстого кишечника.................................................................... 20
2.4.5. Язвенный колит и болезнь Крона......................................................................... 20
2.5. Болезни эндокринной системы................................................................................. 20
2.5.1. Гипертиреоз........................................................................................................... 20
2.5.2. Сахарный диабет................................................................................................... 20
2.6. Аспекты аллергии..................................................................................................... 20
2.7. Кожные заболевания................................................................................................. 20
2.7.1. Уртикария.............................................................................................................. 20
2.7.2. Кожный зуд............................................................................................................ 20
2.7.3. Атопический нейродермит (эндогенная экзема)................................................... 20
2.7 4. Аногенитальный зуд.............................................................................................. 20
2.7.5. Псориаз.................................................................................................................. 20
2.7.6. Дерматологический артефакт................................................................................ 20
2.8. Головная боль........................................................................................................... 20
2.9. Пациент с беспокойным сном................................................................................... 20
2.10. Гинекологические заболевания.............................................................................. 20
2.10.1. Дисменоррея........................................................................................................ 20
2.10.2. Функциональное бесплодие................................................................................. 20
2.11. Болезни опорно-двигательного аппарата.............................................................. 20
2.11.1. Ревматические поражения мягких тканей........................................................... 20
2.11.2. Симптомы позвоночника..................................................................................... 20
2.11.3. Хронический полиартрит.................................................................................... 20
3. ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ СИНДРОМЫ.................................................................. 20
3.1. Основные положения................................................................................................ 20
3.2. Патогенетические концепции.................................................................................... 20
3.3. Пусковые факторы, картина личности.................................................................... 20
3.4. Формы декомпенсации............................................................................................. 20
3.5. Лечение...................................................................................................................... 20
4. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА.................................. 20
4.1. Основные положения................................................................................................ 20
4.2. Патогенетические и терапевтические концепции..................................................... 20
4.3. Терапевтические возможности................................................................................. 20
4.4. Сексуальность в пожилом возрасте......................................................................... 20
4.5. Личный опыт сексопатологического приема больных........................................ 20
5. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫВ СТОМАТОЛОГИИ.................................................................................................................. 20
5.1. Основные сведения.................................................................................................... 20
5.2. Значение зубов и полости рта.................................................................................. 20
5.3. Приход к зубному врачу.......................................................................................... 20
5.4. Отношения зубного врача и больного.................................................................... 20
3.5. Лечение зубов............................................................................................................ 20
5.6. Группы больных....................................................................................................... 20
5.7 Психогенные влияния в полости рта и нижней челюсти.......................................... 20
5.8. Потеря зубов............................................................................................................. 20
5.9. Замена зубов............................................................................................................. 20
5.10. Заключение.............................................................................................................. 20
6. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ ВТОРОЙ половины жизни........................ 20
6.1. Кризисная ситуация середины жизни...................................................................... 20
6.2. Психосоматические расстройства............................................................................ 20
7. ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ С НЕБЛАГОПРИЯТНЫМ ПРОГНОЗОМ......... 20
7.1. Основные положения................................................................................................ 20
7.2. Сообщение диагноза................................................................................................. 20
7.3. Привлечение родственников.................................................................................... 20
7.4. Социопсихосоматические соображения................................................................... 20
8. АСПЕКТЫСТРАХА (ТРЕВОГИ).............................................................................. 20
8.l. Основные положения................................................................................................. 20
8.2. Психопатология синдрома страха........................................................................... 20
8.3. Генез синдрома страха............................................................................................. 20
8.4. Переработка страха.................................................................................................. 20
8.5. Терапия синдромов страха....................................................................................... 20
9. ЛАРВИРОВАННЫЕ ИЛИ МАСКИРОВАННЫЕ ДЕПРЕССИИ............................. 20
10. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ ПОДХОД К БОЛЬНОМУ........................................... 20
10.1. Проблемы психосоматического подхода.............................................................. 20
10.2. Различные формы врачебного разговора............................................................. 20
10.3. Функция и ход разговора....................................................................................... 20
10.4. Помощь в диалоге................................................................................................... 20
10.5. Balint-группы.......................................................................................................... 20
11. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ.......................................................................... 20
11.1. О трудностях интеграции психотерапевтических подходов................................ 20
11.2. Диагностика и терапия отношений........................................................................ 20
11.3. Методы лечения...................................................................................................... 20
12. ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ................................................................................. 20
12.1. Антидепрессанты.................................................................................................... 20
12.2. Нейролептики.......................................................................................................... 20
12.3. Транквилизаторы.................................................................................................... 20
12.4. Побочные эффекты................................................................................................. 20
12.4.1. Нейролептики....................................................................................................... 20
12.4.2. Антидепрессанты................................................................................................. 20
12.4.3. Транквилизаторы................................................................................................. 20
12.5. Интоксикации психофармакологическими средствами........................................ 20
12.6. Психофармакологические препараты по психосоматическим показаниям......... 20
12.7. Хронические болевые синдромы........................................................................... 20
12.8. Суицидальность: оценка риска и фармакотерапия............................................... 20
12.9. Лекарственные злоупотребления и суицидальность............................................. 20
12.10. Психотерапия и психофармакотерапия............................................................... 20
ПРЕДИСЛОВИЕ
Монография Б. Любана-Плоцца, В. Пельднигера и Ф. Крегера “Психосоматический больной на приеме у врача” представляет собой фундаментальный труд, выдержавший несколько изданий за рубежом. После наших неудач издать ее еще в СССР в центральных издательствах книга выходит на русском языке в переводе и под редакцией сотрудников Санкт-Петербургского института им. В. М. Бехтерева. К сожалению, приходится по техническим причинам выпускать ее в свет без библиографии.
Авторы представленной монографии широко известны своими работами на Западе, особенно в немецкоязычных странах. С профессором Б. Любаном –Плоцца из Асконы (Швейцария) Институт им. Бехтерева связывают годы плодотворного сотрудничества в области психотерапии, психосоматики и балинтовских групп. Б. Любан-Плоцца является создателем и координатором т.н. асконской модели балинтовских методов психотерапевтической и психосоциальной работы, признанной Всемирной организацией здравоохранения. Он у себя в Асконе регулярно проводит международные семинары психотерапевтов разных стран, в которых принимали участие и специалисты из России (В Асконской балинтовской модели проводится поэтапная психотерапевтическая работа в виде дискуссий врачей, психологов, студентов совместно с пациентами, следуя положениям, разработанным английским психотерапевтом М. Балинтом (1896–1970)).
Настоящая работа составлена несколько необычно для русского читателя. Достаточно посмотреть оглавление, чтобы в этом убедиться. Теоретическая часть сменяется детальным анализом “классических” психосоматических заболеваний. Далее следуют главы, посвященные психологическим и психосоматическим аспектам в соматологии, онкологии. Особый интерес представляет глава “Психосоматический больной второй половины жизни”. В отдельных главах авторы подробно останавливаются на проблемах страха и ларвированной депрессии, которым посвящена многочисленная и нередко противоречивая литература.
И, наконец, в заключении подробно анализируется психосоматический подход к больному. Постулируется мысль о том, что психосоматика не представляет собой какой-то обособленной части медицины, а выполняет “определенный тип мышления и действий, сконцентрировавшийся на личности в ее взаимосвязях с миром, в том числе и с врачом” (А. А. Северный. Подход к психосоматическому мышлению. В помощь врачу обшей практики / Под ред. Б. Любан-Плоццы, Г. Меттерна, В. Везнака. Берлин – Гейдельберг – Нью-Йорк – Токио; Шпрингер, 1983, 369 с. (рецензия) //Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова, 1988, 4 с).
Во второй части книги подробно говорится о терапевтических подходах к лечению психосоматических заболеваний с психодинамических и психоаналитических позиций в интерпретации школы М. Балинта и Б. Любана-Плоццы. Несмотря на спорность некоторых положений публикуемой впервые на русском языке монографии, она бесспорно представляет большое значение для нашего читателя – врача-психиатра и интерниста, психотерапевта (как врача, так и психолога), а также социального работника–для повседневной лечебно-восстановительной практики. Особенность книги, манера изложения ее материала позволяет не столько противопоставить, сколько существенно скоррегировать традиционно присущий отечественной медицине организмо-центрический подход к больному или заболевающему человеку с подходом эволюционно-популяционным (экологическим).
Директор института им. В. М. Бехтерева профессор М. М. Кабанов
1. ПРЕДПОСЫЛКИ ПСИХОСОМАТИКИ
1.1. Введение и исторические ссылки
Определение
Понятие “психосоматика” описывает целый ряд содержательных феноменов, которые невозможно определить какой-то одной формулировкой. Здесь следует выделить 2 аспекта:
психосоматические заболевания,
психосоматическая медицина.
При психосоматических заболеваниях различают 3 группы симптомов:
1. конверсионные симптомы,
2. функциональные синдромы (органные неврозы),
3. психосоматические заболевания в более узком смысле (психосоматозы).
Психосоматическая медицина представляет собой современную, хотя и не новую концепцию, общую ориентировку здравоохранения в целом. Она учитывает комплексные соматопсихосоциальные взаимодействия при возникновении, течении и, в особенности, при терапии заболеваний.
Исторический обзор
В поисках истоков психосоматической медицины все больше наталкиваешься на вывод о том, что практическая медицина, собственно, всегда была психосоматической, поскольку действенная медицина иной просто и не могла быть.
В соответствии с этим, English (1952) обозначал психосоматику как относительно новое понятие для направления в медицине, столь же старого, как и она сама.
Представление о том, что здоровье тела неотделимо от души, можно найти уже в книге Иова.
Платон так говорит об этом в “Хармидах”: “Ибо величайшей ошибкой в лечении болезней является то, что есть врачи для тела и врачи для души, поскольку одно неотделимо от другого – но именно этого не видят греческие врачи, и поэтому от них ускользают столь многие болезни; они никогда не видят целого. К целостности должны они обратить свои заботы, ибо там, где целое чувствует себя плохо, часть его не может быть здоровой”.
Известны противоречия между гиппократовской школой Коса с ее динамической, гуморальной и духовной (и, тем самым, “психосоматической”) концепцией и школой Книдоса, имевшей механистичную, органную ориентацию.
Интересна также история, дошедшая до нас от Эразистрата, врача александрийской школы 3 века до н.э. Его призвал король Сирии к своему сыну, который страдал болезнью, считавшейся неизлечимой. Когда врач пощупал пульс больного, в комнату вошла прекрасная Стратоника. Эразистрат тотчас же по психосоматической реакции сердцебиения распознал, что болезнь юноши имеет причиной безнадежную любовь к второй жене своего отца. Отец был готов развестись, чтобы вылечить сына.
Три больших мыслителя 17 в. также занимались проблемой души и тела. Декарт (1596–1650) создал сложную теорию взаимодействия между телесным миром (ехtensio) и сознанием или душой (сogitatio). Он считается одним из выдающихся представителей учения о психофизическом дуализме. Спиноза (1632–1677) выступил в своей антропологии с тезисом, что все, что происходит с телом, имеет свое соответствие в душе. Душа представляет собой не что иное как идею тела (идеоплазия). Лейбниц (1646–1716) на место психофизического взаимодействия поставил изначально стабилизированную гармонию: между самостоятельными процессами тела и души существует предопределенное согласование.
Автором термина “психосоматический” считается немецкий врач Неinroth (1773–1843), ставший позднее ординатором психиатрии в Лейпциге. В 1818 г. он сформулировал: “Причины бессонницы обычно психическисоматические, однако каждая жизненная сфера может сама по себе быть достаточным основанием”. Jacobi, напротив, ввел в 1822 г. понятие “соматопсихический”, чтобы подчеркнуть доминирование телесного в возникновении некоторых заболеваний.
Groos также придерживался психосоматических воззрений, когда в 1824 г. писал: “Если мы будем искать первопричину многообразнейших заболеваний, то найдем ее в непосредственном вредном воздействии страстей на тело”. Он занимал примиряющую позицию в споре “психиков” и “соматиков” в медицине романтического периода, предполагая, что “сущность душевных болезней имеет психосоматическую природу”.
Классическими стали самонаблюдения французского клинициста Тгоusseau при возникновении приступа астмы:
“Самый тяжелый приступ астмы, когда-либо случившийся со мной, произошел при следующих обстоятельствах: я предполагал, что мой кучер ворует у меня овес, и направился, чтобы выяснить положение дел, в сарай, где распорядился проверить запасы овса. Во время этого со мной случился чрезвычайно тяжелый приступ астмы, очевидно вызванный душевными переживаниями, причиненными мыслью о маленьком домашнем воровстве” (Тгоusseau, 1882).
Весьма современное суждение можно найти уже в 1876 г. у Мaudsley: “Если чувства не находят разрядки во внешней физической деятельности или в соответствии с внутренней душевной деятельностью, они действуют на внутренние органы и приносят беспорядок в их функции; печаль быстро разряжается в стенаниях и плаче...”
Понятия “психосоматические заболевания” и “психосоматическая медицина” укоренились, однако, повсеместно лишь в последние десятилетия, после того, как прилагательное “психосоматический” вновь было подхвачено в 1922 г. венским психоаналитиком Deutsch (1953). Психосоматическая медицина обозначалась им как “прикладной психоанализ в медицине”.
К телесным заболеваниям обращались уже за 10 лет до него другие психоаналитики, как, например, Сгоddесk (1961 а, b), Ferenczi (1965) и Jelliffe (цит. по А1ехаndег, 1948). Они обозначали их, однако, органными неврозами и органными психозами (Меng, 1934, 1935).
В живом и гениальном споре с Фрейдом Groddeck пытался описать «психическую обусловленность органических страданий». Он связывал болезни с «Id» (являясь автором этого обозначения), с той «силой, от которой мы живем».
В области соматической медицины к пионерам психосоматики относятся v.Krehl (1936), v. Weizsаесkег (1947) и v. Вегgmann (1936).
Deutsch(1939) эмигрировал позднее в США и стал там одним из отцов американской психосоматической медицины, первоначально преимущественно психоаналитически ориентированной. Пионерами здесь, наряду с ним, были также Dunbar (1947, 1948) и А1ехаndег (1939, 1948).
Если исходить из числа публикаций, то интерес к психосоматической медицине с тех пор значительно вырос. Уже в 1954 г. Dunbar в своей книге “Еmotions and bodily changes” приводила не менее 5000 публикаций о соматической медицине.
Вплоть до сегодняшнего дня это число многократно выросло, и авторы не рекрутируются уже, как еще несколько лет назад, преимущественно из числа психоаналитиков. Психосоматические взаимоотношения признаны реальностью в большинстве клинических дисциплин.
К развитию психотерапии
В то время как понятие “психиатрия” охватывает все, хотя бы и расходящиеся друг с другом учения, которые пытаются дать психическим заболеваниям научное объяснение, под “психотерапией” понимают метод лечения, ориентированный на индивидуума.
Мы хотели бы здесь указать лишь на некоторые этапы истории возникновения психотерапии, от магии старых времен через индийское учение йоги о “концентрации” и “медитации” вплоть до западной систематической психотерапии нашего времени с ее началами в “животном магнетизме”. Первоначально находясь под влиянием метафизических теорий и мистической веры, психотерапия лишь постепенно приняла характер научного метода.
Предшественники
Все методы, которые сегодня пользуются суггестией, демонстрируют более или менее отчетливую связь со знаменитой практикой магнетизма венского врача Месмера. Применение гипноза исходит из Франции. В Нанси Liebault (1823–1904) основал клинику, в которой лечил физические заболевания гипнозом и внушал своим пациентам исчезновение их болезненных симптомов.
В области суггестии довольно рано была распознана необходимость более строгой научной ориентации. Изучение воздействия внушением в гипнозе и вне его привлекло внимание к тому факту, что те же результаты могут быть получены и без непрестанно повторяющихся вмешательств гипнотизера, если прибегнуть к помощи аутосуггестии. Активным приверженцем действенности этого метода был аптекарь Coue из Нанси.
Dubois в Берне, практиковавший в первую очередь как интернист, а не психиатр, утверждал, что может убедить своих пациентов разговором (метод убеждения). Он пытался доказать им необоснованность их ипохондрических представлений, составлявших основу их психических нарушений. Между тем становилось, очевидно, что призывы к разуму не в состоянии устранить действительные причины болезней, так как психические заболевания представляют собой не следствие ошибочных мыслительных операций, а имеют более глубокие корни. С целью их распознавания и воздействия на них Зигмунд Фрейд (1856–1939) разработал психоанализ.
Фрейд начал свою профессиональную карьеру в Вене, где он первоначально обратился к изучению центральной нервной системы. В 1885 году он отправился в Сальпетриер, где Шарко пользовался гипнозом и мог у истериков вызвать и устранить почти любые симптомы. Это был первый психотерапевтический метод, применявшийся, впрочем, более с научной, нежели лечебной целью. Но и гипноз основывался на принципе авторитета. Лечебные успехи исчезали при угасании блеска авторитета. Позже Фрейд был в Нанси у Liebault и его ассистента Вernheim (1873– 1939), которые использовали гипноз в лечебных целях. Вернувшись в Вену, он под влиянием Вгеuer стал развивать новые идеи. Вгеuer, сотрудник физиолога Ibering, открыл в Вене феномен разговорного катарсиса, ставший отправным моментом в открытии психоаналитического метода. С Вгеuег Фрейд сделал первые психоаналитические наблюдения на пациентке, у которой исчезли тяжелые истерические расстройства после того, как в гипнозе были вызваны воспоминания о не раскрывавшихся до того переживаний больной (“ Studient uber Hysterie”, 1895). Вскоре Фрейд заметил, что гипноз неблагоприятно влияет на процесс лечения и что вызывание в памяти может быть достигнуто и без гипноза. Поэтому он отказался от гипнотического состояния и ввел метод свободных ассоциаций. Можно представить себе, какое действие имел этот метод в то время, когда было так много того, “о чем не говорили”.
Устранение гипноза из психотерапии открыло путь свободному методическому развитию и, тем самым, собственно психоанализу. Фрейд открыл, что вытесненное из бессознательного имеет значительное (“динамическое”) воздействие на всю личность. Исчезнувшие из сознания события сохраняли свою значимость и по ту сторону порога сознания. На основе этих познаний развилась система бессознательного, недоступная непосредственному познанию, но которую можно ввести в сознание с помощью анализа. Благодаря защитным механизмам, из сознания вытесняются переживания, которые не могут быть переработаны сознанием в такой форме. Позднее мы увидим, что душевные факторы при психосоматических заболеваниях имеют бессознательную (и невротическую) природу.
Уже в первой фазе психоанализа удалось найти решающий путь в бессознательное: сновидения. Наряду со сновидениями и упоминавшимися свободными ассоциациями в расслабленном физическом состоянии, достигаемом во время психоаналитического лечения, важные сведения о бессознательных процессах дают также ошибочные действия в быту (забывания, оговорки, описки, потери).
Кроме открытия сопротивления и защитных механизмов, методического доступа к бессознательному с помощью сновидений, ассоциаций и невольных ошибок, был продемонстрирован еще один методически и терапевтически важный феномен: перенос. В психоаналитическом лечении пациент переносит идущие из раннего детства установки, желания и чувства к родителям и другим эмоционально важным окружающим лицам на аналитика.
Оба феномена, перенос и сопротивление, наряду с эдиповым комплексом и детской сексуальностью, относятся к столпам психоанализа. Фрейд писал:
“Принятие - предположения о бессознательных психических процессах, признание учения о сопротивлении и вытеснении, оценка сексуальности и эдипова комплекса - это основа психоанализа и его теории, и кто не желает согласиться с этим, не должен причислять себя к психоаналитикам” (Freud, 1916/1961Ь).
Психическая “энергия” вытесненного и динамика “механизма” симптомообразования при истерических и других невротических состояниях имеют происхождением не столько разногласия между сознательным и бессознательным, сколько инстинктивный потенциал индивидуума. Фрейд обозначал его как либидо и понимал под этим энергию сексуальных побуждений. Эти побуждения, служащие сохранению вида, но также и принципу удовольствия, в особенности легко вступают в конфликт с господствующими моральными законами. И в случае вытеснения, они сохраняют свою первоначальную энергию и могут превратиться в симптомы, подвергнуться конверсии (конверсионные симптомы). Они могут вести к диффузному страху (невроз страха) или быть направленными на неадекватные объекты, которые оказываются вторично эротизированными. В лучшем случае при неудовлетворительном сбросе либидо происходит сублимация, когда первоначальное сексуальное либидо превращается в духовные или творческие силы.
Большое значение сексуальных побуждений, которым Фрейд лишь много позднее противопоставил разрушительные тенденции, инстинкт смерти, впервые открыто было высказано психоанализом.
Сексуальная теория Фрейда различает ведущие парциальные инстинкты и объектные отношения, которые определяются этим инстинктом. Она различает далее различные сексуальные фазы человеческого развития. Чувство удовольствия, ощущаемое грудным ребенком уже при кормлении материнской грудью, было отнесено Фрейдом к оральной фазе сексуальности. В качестве анальной была обозначена стадия приучения к опрятности, в которой выделительные функции воспринимаются маленьким ребенком окрашенными удовольствием, а попытки дрессировки” со стороны родителей “фрустрирующими”, т. е. запретительными и окрашенными неудовольствием. Далее следует генитальная фаза, название которой привело ко многим недоразумениям. Более поздние психоаналитические исследования указывают на то, что переживания ребенка в этих 3 фазах являются решающими для его дальнейшего развития. Фазы, прерываемые т.н. периодами латентности, могут частично персистировать или “социализироваться”. В конфликтных ситуациях человек может “регрессировать”, т. е., возвращаться в одну из этих фаз.
Психоанализ пытался охватить личность человека в ее глубине, выходя в своем исследовании за пределы содержания сознания. Трехчленное разделение на Оно, Я и Сверх-Я было позднее принято многими психологическими школами под другими обозначениями.
“Оно” есть область бессознательного, инстинктивного и тех витальных сил, которые поддерживают обе другие области и влияют на них. Под “Я”, кристаллизующемся в эмансипаторной фазе, понимают сознательные аспекты личности, самосознание и произвольную деятельность. Я есть организованная часть личности, в то время как Оно “неорганизовано”. “Сверх-Я” содержит обязывающие - ограничивающие, но также и “направляющие” установки общества; это - носитель совести и морали. В формулировке Фрейда - им самим считавшейся утопической - цель аналитического лечения: “Где было Оно, должно стать Я”. Бессознательные процессы должны быть вскрыты и интегрированы в сознательные структуры личности.
Актуальный конфликт, вызванный “ситуациями искушения и запрещения”, усиливается не переработанными впечатлениями детства. Сознание может оказаться в зависимости от инфантильных и вытесненных инстинктивных побуждений. Конфликт как переживание означает спор по меньшей мере двух несовместимых тенденций, которые одновременно определяются как мотивы переживания и поведения” (Вгаегutigam, 1969). Поиск этих конфликтов весьма важен. С личностью индивидуума тесно связано то, ведут ли они к конструктивно-творческим состояниям напряжения или получают заряд пускового фактора болезни.
Психоанализ открыл дорогу для развития других психотерапевтических школ, которые отчасти основываются на тезисах, которые Фрейд высказывал с осторожностью.
С. С. Jung (1875–1961) видел “либидо” Фрейда более в рамках “патоэнергетического” принципа с двумя взаимно противоположными направлениями, одним центростремительным (интраверсия) и другим центробежным (экстраверсия). Он развивал среди прочего теорию коллективного бессознательного, врожденного в человеке и позволяющего ему понять общечеловеческий смысл и чужих культур. Jung изучал феномены сознания, бессознательного и инстинкта и приводил их во взаимосвязь. Отсюда возникло учение об архетипах. Архетипы, которые в своей символике могут выражать и религиозные ощущения, соответствуют значению коллективных символов.
Психотерапия по Jung ставит иную цель в сравнении с психоанализом Фрейда. Фрейд видит в аналитическом методе аналогию со скальпелем хирурга, которым он удаляет больные ткани, предоставляя далее природе заживлять раны. Он однозначно запрещает непосредственное вмешательство практическими советами, моральными или интеллектуальными поучениями в жизнь больного или напротив, хочет не только удалить больное, но и добавить здоровое, способствуя повышению самостоятельности, нравственной свободы и душевной зрелости больного.
В то время как Фрейд требует “где было Оно, должно стать Я”, Jung видит целью процесс индивидуализации: “Где было Я, должна стать Самость”. Под Самостью Jung понимает всю совокупность души, духовную, сверхсознательную сферу бессознательного, также, как и инстинктивную, неосознаваемую сферу.
Процесс индивидуализации имеет целью синтез частных аспектов сознательного и бессознательного. Шаг за шагом разбирается “Я” в цепи “превращении” с архетипами коллективного бессознательного. Выражаясь языком.Jung (1950), “если человек хочет жить, то он должен бороться и жертвовать своей тоской по возвращению назад, чтобы подняться на свою собственную высоту...” На языке Фрейда это значит: человек должен адаптироваться к реальности.
Аdler (1870–1937) описал в своей индивидуальной психологии невроз как экзистенциальный кризис человека в целом. В качестве основного феномена психического заболевания он видел не “судьбы инстинктов”, а “нервный характер”, т. е. приобретенную в детстве недостаточную установку к жизни и окружающим, которая может вести к стремлению к власти. Аdler обнаружил у психически больных людей чувство слабости и беспомощности, которое он обозначил понятием “комплекс неполноценности”. Он постулировал также неполноценность некоторых органов (место наименьшего сопротивления, мейопрагия) с соответствующим “выбором симптома”. Индивидуальная психология Аd1ег (1920) понимает “нервные” симптомы как конечное выражение борьбы за превосходство против чувства неполноценности. Возникновение невротических симптомов Аdlег понимает как “бегство в болезнь”, как “волю к власти” или как “мужской протест”, который привлекает к себе внимание окружения; полюсами противоположностей он видит стремление к власти и чувство общности.
Следует упомянуть также Stеkеl (1920, 1927), предтечу т. н. “терапии неожиданностью”, т. е. быстрого, интуитивного вмешательства врача, с помощью которого должны вскрываться и устраняться актуальные, значимые для возникновения неврозов конфликты.
Szondi (1968) разработал глубинно-психологическое направление, которое стремится к осознанию неосознанных притязаний предков индивидуума. Индивидуум конфронтируется в анализе судьбы по Szondi со своими неосознанными “возможностями судьбы” и ставится перед выбором лучшей формы личного существования.
Маеder (1953, 1963), Рfister (1921) и Тоurnier (1959, 1961, 1964) стремились показать связь между проблемами теологии и глубинной психологии.
Помимо различения между инстинктами жизни и смерти Schultz-Неncke (1970) дифференцировал инстинктивные побуждения к собственности, признанию себя, нежности и агрессии. В вопросе о психопатии он пытался ослабить ригидное понятие генотипа и раскрыть его в смысле теории неврозов. В свои психоаналитические рабочие гипотезы он всегда включал физиологические соображения и довольно рано высказал мысль о том, какие нарушения телесных функций связаны с подавлением определенных аффектов, потребностей и импульсов. Свою позицию он обозначал как неопсихоанализ. К этой школе следует причислить также Fromm (1966, 1968), хотя сам он с этим не согласен (личное сообщение). Он уделял особое внимание влиянию социальных отношений и внес существенный вклад в “активную психотерапию”, т. е. в социопсихоанализ.
Влияние психоанализа испытал на себе интернист и невропатолог V. Weizsаесkег (1947). Ему принадлежит высказывание:“психосоматическая медицина должна быть глубинно-психологической, или она не будет медициной” (V. Weizsаесkег, 1949). Последовательное практическое применение психологических концепций у постели больного привело его, наконец, к постулату, что задача медицины состоит не только в ремонте больных телесных машин. Врач и больной должны вместе понимать историю жизни больного, узнать значение болезни как страстного движения жизни, как прыжка или кризиса в жизненных событиях. Ядром его теории антропологической медицины является введение субъекта в медицину.
Основываясь на идеях Кierkegaard, Нeidegger(1963) выделяет страх и смерть в качестве основных состояний человеческого существования. В его описаниях он пытается разгадать глубокий смысл с помощью членения слов. Так, он понимает значение слова “существование” как “бытие-в-мире”, имея в виду, что человек “пребывает снаружи среди вещей и людей”. Эта наука использует феноменологические методы исследования. Она стремится к дифференцированному пониманию феноменов существования.
Дазайнсанализ введен в психиатрию Вinswanger (1955) для изучения болезней духа и аффекта, и сделан Воss (1954) отправным моментом важных психосоматических и психотерапевтических работ.
Staehelin (1969) придерживается мнения, что природа человека заключается не только в первой действительности в смысле его индивидуальной биографической, условной конечности и смертности, как это представляют себе психоанализ или дазайнсанализ. Он описывает присущую человеческому существу вторую действительность, которая характеризуется пространственной и духовной бесконечностью и бессмертием и подчинена последнему Безусловному, Абсолютному. Первичное доверие есть настроение здорового, которое коренится в этой второй действительности. Этот “анализ действительности” также делает возможными выводы для психотерапии.
Под специфически “человеческими болезнями” интернист Jores (1970) понимает группу болезней, в которых манифестируют не столько телесные повреждения, сколько жизненная проблематика больного и его человеческое крушение. По Jores эти заболевания не могут быть у человека, что невозможно понять в рамках чисто естественно-научной концепции болезни, т. к. органы, которые структурно или функционально изменены при соответствующих заболеваниях, имеют значительное сходство в структуре и физиологии у человека и животных.
Jores сделал из этого вывод, что различия должны заключаться в специфическом своеобразии человеческого.
Лишь с помощью психотерапевтического воздействия возможно изменить ложные “жизненные установки” пациента, лежащие в основе “специфически человеческих заболеваний”.
1.2. Психосоматические взаимосвязи
В силу какой потребности возник психосоматический интерес в общей