V. Uexkuell (1963) говорит в соответствии с концепцией Саnnon о реакциях в экстремальных ситуациях о болезнях готовности. В состоянии готовности происходит переход вызванных эмоций, напр., воспринимаемых как опасное событие, в телесную готовность. В этой реакции человек полагается не на рассудок, т. е. на объективную правду опасности, а на эмоции и аффекты. Готовность может хронифицироваться, если ее первоначальная цель, действие, не осуществляется. Это может иметь следствием постоянное нарастание активации органных функций и, напр., язву на фоне длительно повышенного выброса желудочного сока. Часто повторяющаяся “гипертония готовности” может вести через реактивные изменения прекапиллярных артериол к постоянно повышенному периферическому сопротивлению и к эссенциальной гипертонии. По v. Uexkuell (1963) заболевание развивается, когда разрешение состояния готовности оказывается невозможным. Это может быть следствием нарушения созревания или потери мотива на основе вытеснения.
От заболеваний готовности v. Uexkuell (1963) отличает конверсионные синдромы, которые он описывает как болезни выражения. В основе их лежит конфликт мотивов, который ведет к тому, что запрещенные мотивы, т. е. желания, не сопровождающиеся действиями в результате внутренних запретов, выражаются в форме истерических симптомов как “обломки действий”. Эти симптомы имеют “значение выражения”, они в противоположность симптомам болезней готовности, доступны истолкованию как зашифрованные попытки выражения.
v. Uexkuell, развивая свою модель ситуативного круга (1988), подобно V. Weizsaecker с его гештальт кругом (1940/1950), предвосхитил дискуссию кибернетических модельных представлений и системно-теоретических концепции и психосоматической медицине.
|
|
Алекситимия
Введенным Sifneos (1973) понятием алекситимия (лат. 1egere– читать; греч. thymos – чувство) обозначается неспособность человека к эмоциональному резонансу. Парижская школа Магtу и dе М'Uzan уже в 1963 году описала тип психосоматического больного, характеризовавшийся неспособностью к свободному фантазированию, повышенно “оперативным мышлением” (реnsee орегаtoire) и “свободным от сновидений конкретизмом”.
Ограничение способности воспринимать чувства и трудности в сообщении внутренних переживаний в особенности выражены у психосоматических пациентов. Они значительно отличаются в этом отношении от невротиков, которые готовы выговориться о своей амбивалентной чувственной жизни. Вербальное поведение невротиков отличается также сильно от такового психосоматических больных, для которых характерны обеднение словарного запаса и неспособность вербализовать конфликтные содержания.
Психосоматические больные вновь в отличие от невротиков хорошо адаптированы в своем социальном окружении; они могут годами имитировать себе и близким состояние удовлетворенности и приходить к врачу с симптомами и ощущением, что у них нет проблем. Для этих больных язык органов, боль является “будильником в их ненарушенном мире”, как это выразил v. Weizsaeckег (цит. По Huebschmann, 1952).
Алекситимия ведет свое происхождение от семейной среды, в которой нет места выражениям чувств относительно реальности жизни. Эта позиция может затем углубиться в многолетнем обучении ригидному следованию общественным нормам.
|
|
В то время как большинство авторов сходным образом описывает “ядерную симптоматику”, алекситимического поведения, само понятие алекситимии, в особенности относительно его этиологического отнесения и клинического значения, оспаривается (v. Rad, 1983). Существенным нам представляется, чтобы врач не страдал алекситимией, если он собирается лечить психосоматических больных.
Потеря объекта
Переживания потери объекта чрезвычайно часто встречаются в начале психосоматического заболевания. Freyberger (1976) описывает потерю объекта как “процесс действительной или угрожающей или воображаемой потери объекта”. Типичные примеры переживаний потери объекта - потеря близких (напр., временная или длительная потеря контакта с родными) и деятельности (напр., профессии).
Психосоматические больные не в состоянии адекватно переработать свои переживания потери объекта. В силу своей лабильной самооценки они воспринимают ее как нарцисстическую травму. Потеря остается не преодоленной. В дальнейшем могут наступать депрессии, в которых больным владеют чувства “given uр – given uр” (Еngel и Schmale, 1968). За депрессиями вновь могут следовать телесные нарушения. Исходя из работ Еngel и Schmale (1968), Freyberger (1976Ь) описывает следующие психодинамические факторы психосоматических больных: депрессивность после потери объекта и нарцисстического нарушения; орально - регрессивные черты; агрессивная защита; ограничение способности к интроспекции.
Эти факторы, которые он объединил понятием “прегенитальное нарушение созревания”, представляют собой, как и алекситимия, факторы, предрасполагающие к психосоматическим заболеваниям. С помощью “алекситимии” и “прегенитального нарушения созревания” Freyberger (1976) набрасывает “психосоматическую линию развития”, которая у психосоматических больных под рубриками “симптом”, “конфликт” и “личностные особенности” включает следующие психосоматические характеристики:
|
|
Симптом
Эмоциональный обморок.
Депрессия истощения.
Конфликт
Потеря объекта.
Нарцисстическая травма.
Агрессивная защита.
Личностные особенности
Неуверенность „Я"” или “слабость „Я'” это: недостаточная интроспекция, нарушенное “базисное доверие”, сниженная фрустрационная толерантность с повышенной потребностью в зависимости, минимальная способность к обучению новым эмоциональным установкам.
“Душевная пустота” вследствие сниженного чувственного переживания и автоматически-механистических мыслительных процессов вместе с уменьшенной способностью психической переработки вследствие недостаточного внутреннего соотнесения с неосознаваемыми фантазиями. Параллельно с этим компенсаторное выражение телесных ощущений и ипохондрических деталей.
Орально-нарцисстическое нарушение с подчеркнутой склонностью к (непереработанным) переживаниям потери объекта.
Защитное поведение; в особенности “жалобно - обвиняющие” действия, включающие интенсивные желания зависимости от “ключевых фигур” с целью вновь завладеть разочаровывающими объектами и компенсировать обиду.
1.2.3. Системно-теоретические модели
Введение Weizsaecker субъекта в медицину показало ограниченность мышления в простых причинно-следственных связях, а также циркулярную взаимоувязанность организма и окружающего мира.
В рамках круговой ситуационной модели (V.Uexkuell) индивидуум с помощью интерпретаций (придание значения) и действий (проверка действительности значения) узнает, формирует свое субъективное представление об окружающем мире и реагирует на него, в т. ч. психосоматически, в случае наличия соответствующей запечатленной в биографии внутренней готовности.
Обе теории могут рассматриваться как предшественники системно-теоретических моделей в психосоматической медицине, с помощью которых в последнее время описываются сложные взаимосвязи, существенные для возникновения психосоматических заболеваний.
Системно-теоретический подход в психосоматической медицине следует понимать в связи с процессом, зародившимся в естественных науках в начале этого столетия и достигшим психосоциальной и терапевтической сферы лишь в 50-е годы. Прежде всего, в математике, физике и биологии наметился переход от монокаузальной, т. н. редукционистской модели мышления, как, напр., у Дарвина или Ньютона, к системной парадигме, стремящейся не сводить этиологию феномена к одному фактору, а понимать его как следствие суммы факторов, лишь специфическое взаимодействие которых, в конечном счете дает возможность его возникновения. Первопроходцами этого движения стали в естественных науках Эйнштейн и Гейзенберг.
Системная концепция понимает человека как открытую подсистему в иерархическом ряду других открытых подсистем. Это воззрение уточняет Gunthefn (1982, 1984), который пытается охватить индивидуума в целостной системной концепции и, с одной стороны, описывает различные уровни организма - физиологический, когнитивный, эмоциональный и трансактный, с другой же видит индивидуума как часть социокультурального поля, во взаимовлиянии с которым он находится. Изменения на уровне организации, например, интеракционный уровень действуют в качестве стимуляторов, модифицирующих процессы на другом уровне соматическом.
Vоn Вегtаlanffy (1973) для описания активного организма предложил концепцию иерархических порядков, в которой более простые системы (напр., клетки) интегрированы в более сложные системы (напр., органы) в качестве элементов или подсистем. Органы же в свою очередь, входят в качестве элементов или подсистем в еще более сложные системы (напр., организмы), которые на следующем иерархическом уровне снова взаимодействуют с окружающим миром и образуют социальные системы. Эта точка зрения выводит на первый план сформулированный уже в конце прошлого столетия V. Еhrenfels (1890) тезис о том, что целое (система) есть большее, чем сумма его частей (подсистем). С повышением сложности систем появляются новые качества, которых на уровне подсистем еще не было.
Адекватное описание этих феноменов невозможно с помощью языка и методов, оправдавших себя применительно к менее сложным системам. В каждом случае шанс решения проблемы уменьшается, если пытаются вновь возникающие комплексные феномены (напр., психосоматическое заболевание) редуцировать до уровня их биофизических связей, т. к. феномен теряет свои специфические качества при низведении на иерархически более низкий уровень.
В терапевтической области вовлечение системно-теоретических концепций привело к развитию различных школ семейной терапии, которые в своей практической работе наблюдают и описывают в первую очередь не индивидуума, а обращают свое внимание на взаимодействие двух и более лиц. Тем самым значительно расширяется ракурс видения причин проблемы. В качестве источника нарушения понимается уже не структура личности отдельного человека с его психодинамикой в отношении переживаний, чувств и прошлых травм, но его поведение в ходе взаимодействия со многими лицами со своими открытыми или скрытыми правилами становится исходным моментом понимания нарушения. Формация из многих лиц, семья, понимается как система, определяемая определенными правилами и находящаяся в равновесии. Эта точка зрения имеет еще одно важное следствие: оценивающая постановка вопроса о виде и причине нарушения может быть модифицирована. Не кто-то один является виновным или больным, а правила, по которым семья функционирует как система и удерживает свое равновесие, являются причиной нарушения и тем самым целью диагностического поиска и терапевтического вмешательства. Семья становится диагностическим и терапевтическим единством.
1.2.4. Социопсихосоматика
Понятие “социопсихосоматика” введено в немецкоязычную литературу Schaefer (1966). По Delius (1975), психосоматика является способом рассмотрения, направленным с помощью плюрализма методов на разъяснение генеза заболевания. На первом плане здесь находится рассмотрение социальных и межличностных связей и вытекающий из этих отношений конфликт как причина психосоматического заболевания.
Для delius социопсихосоматика начинается, когда тот, кто озабочен состоянием здоровья, кто болен или чувствует себя больным, во взаимодействии с врачом или медицинским персоналом осознает свою уязвимость относительно своих человеческих и социальных проблем.
И Мischerlich (1956) обозначал психосоматическую медицину как социальную медицину, т. к. она “в каждом отдельном случае пытается, хотя бы отчасти, распознать вызывающие болезнь условия жизни общества”. Социальные взаимосвязи и конституциональные факторы в особенности учитываются в работах Wolff (1943). Они подчеркивают значение жизненной ситуации и соответствующих культуральных влияний.
Нinkle (1961, 1964) в течение многих лет проводил в Корнельском университете систематические исследования групп населения, различных по происхождению, расе и социальным условиям. Он пришел при этом к следующим общим выводам:
Большинство случаев заболеваний приходится в среднем на относительно небольшую часть всего населения.
Каждый индивидуум демонстрирует определенную индивидуальную готовность к болезни, т. е. его средняя частота заболеваемости остается постоянной. Больной становится более больным, здоровый – более здоровым.
Время появления болезни распределено не равномерно, а скапливается вокруг определенных событий, когда они в окружении воспринимаются как угрожающие, чрезмерно напрягающие, непосильные или вызывающие конфликты.
В1ohmke (1976) следующим образом описывал предмет социо-психосоматики:
“Общество в широком смысле слова, включая окружающий мир, действует на индивидуума непосредственным влиянием на психические процессы. Они, в свою очередь, вызывают в индивидууме эмоции, которые через посредство гипоталамуса, симпато-адреналовой системы ведут к биохимическим реакциям, имеющим следствия для сердечно-сосудистой системы и иммунных защитных механизмов. Уровень этих реакций на психосоциальные факторы в значительной мере зависит от структуры личности индивидуума. Сильные изменения эмоционального равновесия связаны с более частым появлением заболеваний”.
В этой связи Labhardt(1965, 1970) указывает на то, что социальное и техническое развитие последних лет привело к изменениям всех норм. В этом социальном перевороте возникают напряжения между индивидуумом и окружающим миром, действующим в качестве болезнетворного фактора при возникновении психосоматических заболеваний. Психосоматическая болезнь является следствием неправильного развития отношений между индивидуумом и социальными структурами, в которые он включен.
В табл. 1 приводится обзор описываемого исторического развития.
Исторический обзор
с 1885 Фрейд: конверсия
1899 Павлов: влияние эмоций на физиологические процессы
1912 Аd1ег: место наименьшего сопротивления
1922 Deutsch: психосоматические заболевания
1934 Саnnon: экстремальные ситуации
1943 Dunbar: профили личности
1946 Sе1уе: адаптационный синдром
1947 v. Weizsаесkег: круг гештальта
1950 А1ехandег: специфичность конфликта
1957 Нinkle, Wolff: ситуации окружающего мира
1963 v. Uexkuell: болезни готовности, выражения: круг ситуаций
1963 Магtу, M Uzan: “рensee operatoire”
1966 Schaefer: социопсихосоматика
1967 Еngel: переживание потери объекта
1973 Sifneos, Nemiah: алекситимия
1975 Ваteson: системно-теоретические концепции
1981 Locke: психонейроиммунология
1982 Маturana: системы аутопоиэза
1985 Вesedovsky: доказательства взаимодействия ЦНС и иммунных систем
1.2.5. Заключение
В целом можно сказать, что психосоматика представляет собой не столько самостоятельную медицинскую дисциплину, сколько подход, учитывающий многообразие причин возникновения болезней и простирающийся, соответственно в большом поле исследований. Ее специальный, в т. ч. исследовательский, интерес направлен на группу заболеваний, при которых эмоциональные факторы играют особенно важную роль. Следует, однако, стремиться к тому, чтобы психосоматика, потеряв свою особую этикетку, развивалась в позицию или способ рассмотрения, которые можно было бы обозначить как “интегральная медицина”.
Учение о психосоматических заболеваниях основывается на многочисленных клинических наблюдениях, которые производят убедительное впечатление. Отдельные элементы, однако, малодоступны доказательным объяснениям. Экспериментально подтвержденные гипотезы также редки.
Наука, в связи с этим, должна стремиться углублять познания в психосоматических связях сообразно их значению. ВОЗ получила задание составить отчет о психосоматических заболеваниях и дала с этой целью обозначение подлежащих разработке проблем. Последнее включает катамнестические и лонгитудинальные исследования, психологические тесты и патофизиологические лабораторные исследования, изучение предрасположенности к поведенческим тенденциям, психофизиологию развития, оценку терапевтических и эпидемиологических данных и т. д.
Здесь следует также поставить вопрос, где проходит демаркационная линия между психосоматическими заболеваниями и нарушениями иного генеза. Тем самым затрагивается щекотливая проблема, высвечивающая латентное противоречие обозначения “психосоматический”. Если использовать это понятие лишь применительно к совершенно определенным нарушениям, то тем самым отбрасывается унитарная концепция медицины и подтверждается дуализм души и тела, вновь появляющийся как феникс из пепла. При этом возникает искушение пренебречь при некоторых заболеваниях психическими, при других же – соматическими данными. Отчет комиссии экспертов ВОЗ 1964 года придавал большое значение этому парадоксу, но не предпринимал попыток эту проблему решить. В связи с упомянутой демаркационной линией в отчет добавляется, что она может быть проведена в разных местах в зависимости от того, ставятся ли задачи профилактики, терапии или научного исследования.
Siebeck (1949) характеризует этот парадокс следующей фразой: “Нужно различать тело, душу и дух, но нельзя их ни отделять друг от друга, ни смешивать”.
В особенности ясно видит эту проблему Мinkowski (цит. по Fain, 1966):
“В каждом из дискутабельных выражений „психосоматический" и „соматопсихический" немного мешает соединение отдельных понятий, т. к. тем самым пробуждается представление дуализма, даже если в действительности этого и нет. Есть лишь одно человеческое существо – в хорошем состоянии здоровья или больное. Просто нет другой возможности это выразить. По моему, в психосоматической медицине важно не столько просто привести в связь психические и соматические факторы, сколько пытаться воспринять человеческое существо в своей живой одновременной представленности души и тела, каким оно предстает перед нами”.
2. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕЗАБОЛЕВАНИЯ
Психосоматические реакции, как правило, появляются в напрягающих жизненных ситуациях, например: сердцебиение влюбленного, головокружение после пережитого несчастного случая, потеря аппетита при печали. Такие симптомы обычно исчезают, если меняется вызвавшая их ситуация. Психосоматические реакции могут появляться у всех людей. Их предпосылкой не являются серьезные аномалии душевного развития (Beck, 1969).
Иное качество имеют психосоматические нарушения, которые можно разделить на следующие большие группы:
Конверсионные симптомы. Невротический конфликт получает вторичный соматический ответ и переработку. Симптом имеет символический характер, демонстрация симптомов может пониматься как попытка решения конфликта. Конверсионные проявления затрагивают в большей части произвольную моторику и органы чувств. Примерами являются истерические параличи, парэстезии, психогенная слепота и глухота, рвота, болевые феномены.
Функциональные синдромы. В этой группе находится преобладающая часть “проблемных пациентов”, приходящих на прием с пестрой картиной часто неопределенных жалоб, которые могут затрагивать сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, двигательный аппарат, органы дыхания или мочеполовую систему (см. табл. 2). Беспомощность врача относительно этой симптоматики отражается среди прочего в многообразии понятий, которыми обозначаются эти жалобы. Речь идет о функциональном нарушении отдельных органов или органных систем. Какие-либо тканевые изменения, как правило, не обнаруживаются. В отличие от конверсионных симптомов, отдельный симптом не имеет специфического значения, будучи неспецифическим следствием нарушенной телесной функции. Alexander (1951) описал эти телесные проявления как сопровождающие признаки аффекта без характера выражения и обозначил их органными неврозами.
Психосоматические болезни в более узком смысле (психосоматозы). В основе их первично телесная реакция на конфликтное переживание, связанная с морфологически устанавливаемыми изменениями и патологическими нарушениями в органах. Соответствующая предрасположенность может влиять на выбор органа. Исторически к этой группе относятся классические картины психосоматических заболеваний (“holy seven”? “святая семерка”).
1. бронхиальная астма,
2. язвенный колит,
3. эссенциальная гипертония,
4. нейродермит,
5. ревматоидный артрит,
6. язва двенадцатиперстной кишки.
Табл. 2. Важнейшие проявления, сопровождающие функциональные синдромы (по v. Uexkuell, 1969)
| Соматические | Психические |
| Ком в горле | Внутреннее беспокойство |
| Парэстезии (рот, язык, конечности) | Снижение сосредоточенности, истощаемость |
| Затруднение дыхания | Депрессивные проявления |
| Ощущения в обл. сердца | Симптомы страха |
| Отрыжка | Нарушения сна |
Наряду с приведенной здесь классификацией возможны (и используются) и другие, например, по Engel (1967, модифицирована но Heim, 1966 a, b):
Психогенные нарушения (первичные психические феномены без тканевого участия организма): конверсионные симптомы; ипохондрические реакции; реакции на психопатологические состояния.
Психофизиологические нарушения (вызванные психическим воздействием соматические реакции в самом широком смысле): типологическое сопровождение эмоций или сравнимых психических состояний; душевное провоцирование органических заболеваний.
Психосоматические заболевания в более узком смысле (соматопсихические и психосоматические нарушения) характеризуются: появлением в любом возрасте (но чаще в позднем подростковом); после манифестации хроническое или рецидивирующее течение; психический стресс является решающим при провоцировании, в основном, специфические психодинамические условия для специфического органического заболевания; отчетливые, постоянные психологические характеристики пациентов.
Соматопсихические нарушения (психические реакции на соматические заболевания).
2.1. Болезни органов дыхания
При отделении новорожденного от материнского организма, он должен, прежде всего, дышать. Первый крик, завершающий персистирующее вплоть до родов апноэ представляет, в то же самое время, первое самостоятельное проявление жизни детского организма. Приравнивание дыхания к автономному существованию неразрывным образом запечатлевается в организме.
Дыхание является также средством самовыражения. Дыхание отражает эмоциональные и аффективные процессы и раскрывает их надежнее, чем любая другая вегетативно управляемая функция: печаль уменьшает глубину дыхания, в то время, как радость увеличивает ее; боязливые люди часто имеют поверхностное или неравномерное дыхание. Об этих особенностях знал Шекспир, судя по словам врача в “Макбете”: “Отмечен заботой на челе... и тяжестью на груди”.
2.1.1. Бронхиальная астма
Бронхиальная астма является нарушением выдоха, которое может появиться в любом возрасте. В особенности часто поражаются этим заболеванием дети в первые 10 лет жизни. Она находится в тесной связи с различными кожными болезнями (см. гл. “аспекты аллергии”).
Мы различаем аллергическую (“extrinsic”) и неаллергическую (“intrinsic”) бронхиальные астмы. При этом “intrinsic” форма включает инфекционную, рефлекторную и нагрузочную астму. В силу множественности форм астмы часто говорят не о единой картине болезни, а бронхиальная астма понимается как “соматический тупик” различных соматических и психических факторов. Характерным для бронхиальной астмы является кондиционирование: у больного, аллергически реагирующего на цветы, приступ возможен и если он видит искусственные цветы. В этом случае приступ провоцируется лишь содержанием значения, которое больной придает цветам.
Приступ астмы часто предстает эквивалентом подавляемого плача. V. Weizsaecker (1951) сравнивает приступ астмы с криком и плачем ребенка, протестующего против утраты защищенности. Приступ есть своего рода “сцена плача легких”. В пользу этой интерпретации говорит то, что приступ бронхиальной астмы иногда оканчивается рыданиями. Объяснение подавлению плача Braeutigam и Christian (1973) находят в упреках и отказах, которым подвергались больные в детстве, если хотели позвать мать плачем или криком.
Картина личности
Ранние нарушения отношений с матерью действуют у больного как конфронтация “желания нежности” с одной стороны и “страха перед нежностью” с другой (de Boor, 1965). Heim et al. (1970) характеризуют больного как в целом боязливого с истерическими или ипохондрическими чертами. От самих больных их страх остается скрытым. Braeutigam (1969) пишет: “При астматической одышке одновременно с воздухом могут задерживаться и эмоции”.
v. Weizsaecker (1951) и Fuchs (1965) видят связь между нарушением функции дыхания и нарушенной способностью больных вдыхать и выдыхать. Fuchs пишет: “Страх, становящийся агрессивной защитой, напряжение, вырождающееся в навязчивое желание владеть: эти признаки поведения, заостряющиеся в астматическом приступе и теряющие собственный, размеренный ритм”.
Конфликт больных по типу “владеть–отдать” описывает также Marty (1974), который у тяжелых аллергиков установил тенденцию идентифицировать себя в общении с другими лицами, “быть подавленным” с ними.
Лечение
В дополнение к надежному соматическому лечению с хорошим успехом могут быть использованы различные психотерапевтические методы лечения. Большое значение имеет преодоление в ходе терапии конфликта между выраженными тенденциями зависимости и защиты относительно врача. Больного не нужно перенапрягать в его способности обращаться с чувствами, возникающими в межличностной близости и разговоре с терапевтом. Petzold и Hahn (1974) сообщают о больной, которая психотически декомпенсировалась после вмешательства, вероятно передозированного относительно близости и прямоты. Такая смена синдромов наблюдалась повторно.
В более ориентированной на тело дыхательной терапии, в аутогенной тренировке или функциональном расслаблении, т. н. обучающих методиках, больной находит меньше возможностей выражения своего специфического конфликта с терапевтом. По поводу дыхательной терапии Fuchs (1965) пишет:
“В дыхании принцип Иметь и Давать атмосферно непрерывен, хотя и легко нарушаем. Если это ритмическое взаимодействие оживляется, отклоняясь в испуге или возбуждении от своего порядка, тогда происходит переучивание связи как с собой, так и с другими. Без чрезмерно быстрой гармонизации образуется простор для разыгрывания разрешения, отпускания, открытия”.
Deter (1986) сообщает о лечении астматиков ориентированной на болезнь групповой терапией, в которой амбулаторно используется следующая терапевтическая концепция. Информация о патофизиологии и терапии различных форм астмы. Разъяснение болезни, которое по разным причинам проводится недостаточно часто, имеет целью, с одной стороны, снятие страха, с другой – мотивацию больного к поведению, адекватному заболеванию. Обучение адекватных заболеванию типов поведения. Это в особенности необходимо при многофакторной обусловленности приступа, т. е. психические симптомы, которые здесь выступают особенно отчетливо, напр., чрезмерный или отрицаемый страх, способствуют неправильному поведению пациента в болезни. Освоение техник расслабления и дыхания. Тем самым, наряду с приемом медикаментов, больные получают возможность или самостоятельно устранить приступ, или удерживать его нарастание до подхода медицинской помощи. Открытые разговоры в рамках группы. Больные получают возможность обменяться личным опытом и испытать чувство защищенности в группе. Стимулирование взаимодействия в группе. Оно может получить известную собственную динамику и вести к эмоциональному обмену между членами группы и ведущими. Терапевт имеет задачу частичной вербализации бессознательных процессов и самоэксплорации больных.
В дополнение к стандартному лечению интернистов ориентированная на болезнь групповая терапия может способствовать достижению соматического, психического состояния и социальной ситуации, что может сопровождаться возможностью значительного снижения дозы лекарственной терапии. Следует, однако, учитывать дифференцированные показания к этому методу: в то время, как больные среднего возраста с высоким уровнем субъектного психического страдания и умеренными или тяжелыми проявлениями заболевания дают хорошую динамику соматического и психического статуса, для пациентов более старшего возраста с фобическими чертами, а также для больных с крайне ограниченными функциональными возможностями легких, это лечение не показано. На вопрос о том, показана ли групповая терапия молодым больным с низкой выраженностью симптомов, или они нуждаются в другом психотерапевтическом лечении, пока еще трудно ответить.
2.1.2. Кашель “закатывание”
Кашель имеет назначением освобождение воздушных путей от инородных тел и их раздражающего действия. Он родственен изжоге, пищеварительной форме того же процесса. Удручающие эмоции могут усиливать бронхиальную секрецию и вести к повышению сукровичной экссудации подобно тому, как они стимулируют желудочную секрецию. Кашель может иметь инфекционное начало, но если он задерживается без откашливания бронхиального секрета - это является указанием на внутреннее напряжение. Кашель в этом случае служит разгрузке может также иметь целью выразить внутренние побуждения, принимаемые как чуждые или опасные. Ввиду того, что отхаркиваемый экссудат в репертуаре ругательств находится недалеко от экскрементов, кашель может восприниматься как руление.
В основе хронического кашля часто лежат чувства гнева ярости, которые пациент не видит возможности облечь в слова. Jores (1976) говорит в этой связи о “протестном кашле”. При нем протест, относящийся, в основном, к какому-то определенному человеку, относительно недалек от сознания. Он сообщает льном, которого он спрашивал, кому он хочет что-то накашлить. Больной быстро опознал эту связь своей нужды, подавляемой агрессией и кашлем.
В терапевтическом разговоре больного следует поощрять к тому, чтобы он вербализовал свой протест или пытался каким-то образом изменить ситуации, лежащие в основе протеста. Наряду с этим могут быть рекомендованы дыхательные упражнения или аутогенная тренировка (Jores, 1976).
Закатывание” (singultus), нарушение дыхания на вдохе наблюдается у детей, которые подвергаются произвольной форме потворствования и суровости со стороны родителей, не дающих им истинной любви. Приступы возникают как следствие усугубления этой ситуации или связанной с ней неуверенности (Dridge et al. цит. по Rubin и Mandell).
2.1.3. Невротический дыхательный синдром
Этим термином обозначают различные формы нарушений дыхания, как, например, дыхание вздохами, гипервентиляция и т. н. дыхательный корсет.
Если дыхание часто прерывается углубленными вдохами и удлиненным шумным выдохом, речь идет о дыхании вздохами. Christian et al. (1955) рассматривают эту форму дыхания как выражение “беспокойно-невротической дисфорической разбитости” после бесплодных усилий и разочарования.
При гипервентиляции больной забирает больше воздуха, чем требуется. Она похожа на форму дыхания, которая в иных случаях наблюдается лишь как сопровождение физического напряжения и бывает как в виде приступов, так и в хронической форме. В основе ее лежит возбуждение, окрашенное страхом. Затяжная гипервентиляция указывает на невроз с анксиозным содержанием (Weimann, 1968).
Под дыхательным корсетом понимают проявление невозможности продохнуть в полной мере. Оно часто сопутствует сердечным симптомам и наблюдается преимущественно у пациентов с обсессивно-невротическими структурами. Дыхательный корсет есть проявление препятствия поведенческому выражению эмоций (Jores, 1976).
2.1.4. Синдром гипервентиляции
Основные аспекты.
Синдром гипервентиляции характеризуется часто незаметным для больного ускорением и углублением дыхания, связанным с чувством нехватки воздуха, стеснения в груди и компульсивно глубоким дыханием. Симптоматика, близкая к стенокардии и абдоминальные проявления – аэрофагия и метеоризм – часто дополняют картину.
Выраженные симптомы столбняка с судорожным сведением конечностей редки, чаще отмечаются парестезии в области рта и конечностей.
Приступ развивается в отсутствие органического или эндокринного субстрата; хотя в более 90% случаев синдром гипервентиляции имеет психическую обусловленность, необходимо проведение дифференциального диагноза с органикой (напр., столбняк, энцефалит, опухоли и т. д.).
Rose (1976) выделяет дополнительно нормокальциемический столбняк, т. к. обозначение “синдром гипервентиляции” не отражает специфику нормокальциемического столбняка и глубоких невротических нарушений личности этих больных.
Lewis (1957) описывает циркулярное, усиливающее себя самого течение синдрома гипервентиляции, при котором к гипервентиляции ведет не только страх, но возникающая симптоматика усиливает и продлевает гипервентиляцию, создавая порочный круг. Схематически ход приступа гипервентиляции представлен на рис. 1.
Женщины страдают примерно в 3 раза чаще, чем мужчины. С возрастом симптоматика проявляется реже у обоих полов.
Картина личности
Больные, как правило, отличаются особенностями характера. Основной фон анксиозно-депрессивный с ипохондрическими и фобическими чертами. Свой латентный страх они часто скрывают за выраженным фасадным поведением. Они чрезвычайно нормативно импонируют как милые, адаптивные пациенты с сознанием. долга. Их собственные притязания они обычно отодвигают на задний план.
В поведенческом выражении своих эмоций больные сильно стеснены. В особенности они неспособны переживать и отреагировать агрессивные побуждения. В основном больные описывают себя как людей, которые должны “все в себе переживать” или “слишком много хлебнуть”. Тенденции безропотно воспринимать обиды и неспособность постоять за себя нередко воспринимаются как стеснительность (Rose, 1976).
Больные склонны к зависимым отношениям с доминирующим партнером. Они воспроизводят при этом усвоенный в детстве шаблон поведения. По Bach (1969) больные происходят преимущественно из семей, в которых они – при заботливых, но эмоционально фруструющих родителях – подвергаются не учитывающему индивидуальные особенности нормативному воспитанию. Связь с более слабым родителем была сильнее, т. к. здесь предоставлялись относительно лучшие возможности отношений. Агрессивные побуждения по отношению к доминирующему родителю подавляются ребенком, переживаемые как экзистенциальная угроза.
Таким образом приобретается опыт, что безопаснее всего жить с гораздо более сильным партнером, даже если ценой этой безопасности становятся постоянно подавляемые собственные притязания. Даже если поведение партнера становится оскорбительным или фрустрирующим, каждый протест следует сдерживать, т. к. бунт все равно не имеет смысла. Биография этих больных показывает, что они вновь и вновь направляют себя в такие отношения беспомощной зависимости, одновременно переживая бессильный страх при угрозе потери таких значимых лиц окружения, отношение к которым сохраняется амбивалентным (Rose, 1976).