Никакая другая жизненная функция не имеет в первое время нашего существования столь решающего значения, как прием пищи. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок ощущает первое утешение телесного неблагополучия. Кожный контакт с теплым, мягким материнским телом при питании дарит младенцу ощущение быть любимым. Кроме этого он губами и языком ощущает сосание материнской груди как нечто приятное. Сосанием большого пальца руки ребенок пытается позднее повторить этот приятный опыт. В переживании младенца остаются нераздельными чувства сытости, защищенности и желание быть любимым.
Чтобы не было длительных напряжений между матерью и ребенком, следует как можно дольше идти ему навстречу в его потребности пищевого удовлетворения и вкуса. Так прием пищи становится для него чем-то приятным. В основе этого принципа лежит, так называемый, принцип свободного доступа к питанию, согласно которому должны ограничиваться попытки раннего педагогического воздействия на ребенка с помощью питания. По принципу свободного доступа к питанию ребенку в первые месяцы жизни предоставляется самому определять время своего кормления. Если младенец голоден и кричит, ему следует сразу же предоставить грудь или бутылочку с питанием. Ребенок должен также определять, сколько потреблять пищи; питание не навязывается ему и ограничивается лишь по указаниям врача. Ребенка также не следует специально будить для приема пищи. Перепеленать его надо лишь тогда, когда ребенок удовлетворен сытостью и готов заснуть. Питаемые таким образом младенцы развивают ритм сна, наблюдаемый у примитивных народов. Начиная с 4 месяца жизни ребенок может уже подождать. Он играет сам с собой, слышит и смотрит, тем самым создавая наилучшие возможности для приспособления к его временному ритму.
Противники этого метода утверждают, что нагрузка матери станет невыносимой, если она будет откликаться на каждый крик младенца и постоянно быть готовой обслужить его. Она, таким образом, станет рабом ребенка и не сможет ухаживать ни за собой, ни за другими членами семьи. Уже и без того имеющееся телесное и душевное отягощение молодой матери станет грузом, который не принесет пользы и самому новорожденному.
На это можно возразить, что младенец, как уже упоминалось, приспосабливается к ритму сна и бодрствования, а именно, к своему собственному, который оставляет матери возможности необходимого отдыха. Противники принципа свободного доступа к питанию упускают также из виду, что неудовлетворенное стремление младенца к питающей и защищающей матери ведет к внутреннему беспокойству, проявляющемуся в судорожном плаче, приступах ярости, нарушениях сна и пищеварения. Таким образом, младенцы, испытывающие фрустрацию в такой элементарной потребности, как питание и сопровождающей его материнской заботе, требуют в конечном счете у матери больше внимания, чем грудные дети, чей зов к матери в связи с удовлетворением голода оказывается вовремя услышанным.
Кроме того, существует опасность, что у грудных детей остаются нарушения развития, если они фрустрированы слишком рано непонятным для них образом в их витальных потребностях. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто пьет поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения является ответом младенца на незащищенные, нарушенные отношения с матерью. Предполагается, что таким образом закладывается основа для позднейшего развития тенденций к захвату, зависти и ревности.
Еще более решающим, чем метод кормления, является установка матери к своему ребенку, на это указывал уже Фрейд. Если мать не обращается с любовью к ребенку, если она при кормлении в мыслях далека от него или спешит, это может иметь следствием развитие у ребенка агрессивности к ней. Эти агрессивные побуждения ребенок часто не может ни отреагировать, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. Взаимно противоположные движения чувств обусловливают также различные вегетативные реакции. С одной стороны организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно отвергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития.
В качестве еще одного примера можно привести так называемую трехмесячную колику. Неуверенные и боязливые матери переносят свое напряжение на ребенка. Эта неуверенность приводит к состоянию повышенного напряжения у ребенка, к спастическим болям и внезапному вскрикиванию. Если мать думает, что ребенок голоден и предлагает еще пищу, это повышает имеющееся напряжение и повторно провоцирует колики.
Результаты исследований Spitz (1945/46) также убедительно подтвердили, что достаточное и соответствующее требованиям гигиены, но безэмоциональное кормление не отвечает потребностям младенца. Spitz исследовал младенцев, помещенных в детском доме с недостаточным количеством персонала, в результате чего дети получали мало заботы. Они получали достаточное, с гигиенически - биологической точки зрения, регулярное питание. Если дети оставались более 5 месяцев в таком режиме, 1/4 из них умирала от нарушений пищеварения. Остальные демонстрировали тяжелые душевные и физические нарушения, многие из которых сохранялись в течение многих лет спустя. Spitz сделал интересное наблюдение: если увеличивалось число сиделок так, что каждый ребенок брался на руки с бутылочкой, если к нему обращались с улыбкой, такие нарушения не возникали, а уже существующие исчезали, если длительность их не превышала 5 месяцев.
Уже Hufeland сделал это наблюдение: он пишет в своей книге, опубликованной в 1798 году, “Искусства продлевать человеческую жизнь”, что из 7000 детей, ежегодно поступающих в парижские приюты, через 10 лет в живых оставались лишь 180. Он предполагал, что причиной этой смертности среди прочего является отрыв младенцев от матерей и от холодного с ними обращения в приюте.
Часто озабоченные родители жалуются врачу на ребенка, который “ничего не ест”. Такие родители склонны к тому, чтобы не замечать связь между заботливым уходом и приемом пищи. Часто уход за ребенком исчерпывается для них в том, что он ест достаточно. В благодарность за это они ожидают регулярный стул и круглые щеки. Их призывы к рассудку или к воле ребенка портят аппетит скорее, чем пробуждают его. Дети, которые в основном чувствуют себя заброшенными и одинокими, воспринимают родительские призывы часто лишь как средство для успокоения самих родителей и как скрытую угрозу дополнительного лишения их любви. Ребенок может очень по разному реагировать на такое вымогательство родителей: он может из упрямства отказываться от пищи, он может есть лишь маленькими порциями и всегда с уговорами и, наконец, он может пассивно смириться с перекармливанием родителями, вплоть до ожирения. Вскрытие таких нарушений отношений, лежащих в основе нарушений питания, является предпосылкой для действенного лечения.
Питание – коммуникативный процесс.
Мы видели, что прием пищи имеет для младенца не только соматически - обменное значение, но и, кроме этого, он неразрывно связан с чувством защищенности, обращенной к себе любви и заботы, или же с противоположными чувствами. Этот опыт никогда полностью не стирается в последующей жизни. Гёте в “Вильгельме Мейстере” метко заметил, что никому не удается преодолеть первые впечатления своего детства. “Голод” относительно защищенности, любви или признания может так влиять на желудок, как если бы речь шла о питании в буквальном смысле. Часто такой голод любви ведет к чрезмерному приему пищи вплоть до обжорства. В исследованиях Cremerius (1968) об этиологии ожирения эта символическая связь играет решающую роль.
Mitscherlich (1961/1962) указывал на то, что перерывы на производстве часто служат не собственно удовлетворению в калориях, а в первую очередь снижению отрицательных эмоций и возбуждения, как это обычно испытывается младенцами в связи с приемом пищи.
Вообще прием пищи чрезвычайно пригоден для оживления настроения и самочувствия, что в аналогичной связи уже переживалось в прошлом. О таком опыте сообщает Пруст в своем романе “В поисках потерянного времени”. Он описывает свои ощущения при наслаждении куском бисквита и чашкой чая: “Я поднял ложку ко рту после того, как подхватил ею кусочек пирожного. В момент, когда жидкость с пирожным коснулась моего неба, я вздрогнул от необыкновенного переживания, всплывшего во мне. Как гром среди бела дня меня охватило восхитительное блаженство, о происхождении которого я не имел ни малейшего понятия”.
Преобладавшее до того у Пруста чувство отчаяния исчезло, и он спросил себя, откуда взялось это ощущение счастья. Он сосредоточился на поиске происхождения этого чувства и в конце концов перед его глазами всплыла счастливая картина из далекой молодости: летнее утро, когда тетка угощала его чаем с бисквитами. Все было снова явственно перед ним - летняя дача, соседский сад и местечко Комбрэ, чудесная картина вновь развернулась перед ним как японский бумажный цветок.
В силу тесной связи еды и настроения, прием пищи не является самым подходящим пунктом для воспитательных мероприятий, нравоучений и напрягающих разбирательств. Ибо при неприятных переживаниях “у человека пропадает аппетит”, затрудняется и снижается укрепление жизненной силы, которую должен нести с собой каждый прием пищи.
К здоровому питанию относится, наряду с дружеской атмосферой за столом, еда, приготовленная вкусно и производящая зрительное впечатление, стимулирующее аппетит.
В институте Бетесда недалеко от Вашингтона проведен интересный эксперимент по оценке психических влияний на аппетит и самочувствие. Для этого эксперимента отобрали добровольцами нескольких мужчин, привыкших плотно и хорошо поесть. Они получали в качестве еды все, что хотели, но должны были потреблять это через шланг в протертом виде; питание проводилось в маленькой пустой комнате. Эксперимент пришлось очень быстро прекратить в связи с потерей аппетита и прогрессирующим похуданием испытуемых.
Подобный эксперимент представляет собой, конечно, крайнюю ситуацию. Но для повседневной жизни из него можно сделать вывод, что для здоровья небезразлично, как подаются блюда и какова внешняя обстановка, в которой происходит прием пищи. Красиво накрытый стол и аппетитно приготовленная пища удовлетворяют не только чувство красоты. Наслаждение едой, не уменьшенное, но повышенное внешними моментами, полезно и для здоровья. Именно потому, что питание бессознательно связано с упоминавшейся потребностью в любящей заботе, без эмоциональное кормление представляет собой разочарование, которое при постоянном повторении может нанести вред здоровью.
Kaufmann (цит. по Mueller-Eckhard, 1970) обратил наше внимание на то, что различные средства питания указывают на определенные особенности структуры потребностей. В капитальной работе он классифицировал пищу относительно ее психологического фона. Так, он различает пищу с компонентами уверенности, вызывающую чувство защищенности (например, молоко); пищу с магическим действием, дающую физическое укрепление (бифштекс, кровяная колбаса); пищу, подчеркивающую социальный статус (икра и прочие редкости); пищу взрослых, которая запрещена для детей (кофе, пиво, вино) и пищу, означающую благодарность или вознаграждение (например, сладости).
Поэтому страсть к лакомствам часто занимает место самовознаграждения на фоне скуки и недостатка любви. Mueller-Eckhard (1970) удачно заметил, что многие женщины ищут в кондитерских те сласти, которых им не хватает в любви.
Практические выводы.
Прием пищи находится не только в тесной связи с потребностью в любовной заботе, он является коммуникативным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием пищи предполагает регулярную работу других людей. И есть большинство людей предпочитает в обществе. Врач должен учитывать это, когда он требует от больного пожертвовать определенной частью своих гастрономических привычек. Ибо они относятся, как составная часть его жизни, к его радостям, быть может, к немногим радостям. Тот, кто должен ограничивать себя в еде или придерживаться определенной диеты, часто чувствует себя неполноценным человеком, отлученным от пиршественного стола полной жизни. Без психологической помощи это может привести к тому, что даже правильно подобранное питание будет действовать неблагоприятно.
Поэтому необходимо постоянно разъяснять больным, почему мы должны требовать от него подобной жертвы. Лучше всего вызвать у больного воодушевление к достижению этой же цели. Врач должен, предписывая диету, конечно, учитывать также материальные и производственные условия больного. Советы должны быть точными и ясными. Лучше всего указания в письменном виде, вручаемые ему не анонимно, а с его фамилией и составленными специально для него замечаниями.
В остальном рекомендуется всегда расспрашивать больных, приходящих на прием с жалобами на нарушения питания или желудочно-кишечного тракта, об их пищевых привычках. Они могут дать ценную информацию о том, почему в животе тяжесть, аппетит пропал или мучит жгучий голод.
2.3.2. Избыточное питание и ожирение
Основные аспекты
Общепринятым является точка зрения, что в основе ожирения лежит положительный энергетический баланс. Больные потребляют больше питания, чем им необходимо. Больные с ожирением демонстрируют снижение основного обмена, для того, чтобы держать постоянным свой повышенный вес, они должны принимать меньшее, по сравнению с людьми с нормальным весом, количество пищи, чему должно сопутствовать преобладание парамимпатической иннервации и связанная с этим редукция обменных процессов.
Нормальная регуляция насыщения при ожирении нарушена. Pudel (1976) полагает, что больные с ожирением находятся в своих пищевых потребностях под большим влиянием раздражителей внешнего мира по сравнению с внутренними физиологическими раздражителями. Больные не знают, когда они голодны. Вместо этого их аппетит провоцируется внешними раздражителями и различными формами дурного самочувствия.
Длительная потребность в еде или внезапный сильный голод больных являются в связи с этим не выражением повышенной потребности организма в питании. Больные скорее регрессируют при столкновении с конфликтами и личными проблемами и хватаются за возможности как раннем детстве для устранения дурного самочувствия и неприятных эмоций. Еда становится заменителем удовлетворения других неудовлетворенных эмоциональных потребностей.
Ожирение и похудание имеют общим то, что в обоих случаях имеется связь с удовлетворением оральных потребностей. Фиксация сопровождается в одних случаях положительной зависимостью (злоупотреблением пищей), в других–отрицательной зависимостью (отвергание пищи).
Freyberger, Struwe (1962/1963) делят больных с ожирением в зависимости от их пищевого поведения на следующие основные группы:
Приступообразное питание: аппетит появляется внезапно, еда поглощается экстатически, состояние подобно опьянению, поглощаются невероятные количества пищи, лишь тогда наступает удовлетворенность. Говорят даже об “оральном оргазме”.
Постоянное питание: аппетит появляется с утра, при вставании, и сопровождается в течение всего дня. Этот тип больных всегда хочет и может есть. Они не в состоянии ограничиться основными приемами пищи. Но они не страдают от обсессивного голода, а, напротив, чувствуют себя очень хорошо.
Отсутствие сытости: в отличие от других случаев, здесь аппетит не гонит к накрытому столу. Но с началом еды появляется аппетит, заставляющий поглощать огромные количества пищи. Бытовая поговорка, относящаяся сюда: “аппетит появляется во время еды”.
Ночное питание: этот тип (распространенный, например, в США) голод обуревает лишь вечером. Он не насыщается, сколько бы ни ел. С трудом засыпает или часто просыпается, ест, ciiosa ложится спать и на следующее утро страдает отсутствием аппетита.
Из сдвига полярности ощущений голода и насыщения Freyberger делает вывод о дефекте во взаимодействии центров голода и насыщения в мозгу. Доказательств этому, впрочем, пока нет.
Картина личности.
Bruch (1957) показал, что ожирение может быть вызвано родителями, когда они схематически на любое внешнее выражение ребенком потребности отвечают предложением пищи и ставят свое изъявление ребенку любви в зависимости от того, ест ли он. Эти структуры отношений ведут к недостатку силы “Я”, в результате чего фрустрации не могут переноситься и прорабатываться, а должны лишь стираться за счет “подкрепления”. У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери. Petzold, Reindell (1980) указывают на доминирование матери в семье, в которой отец играет лишь подчиненную роль. Braeutigam (1976) описывает, что мать своей чрезмерной заботой задерживает развитие и готовность к социальному контакту и фиксирует ребенка в пассивно-рецептивной позиции.
Психодинамически повышенное поступление калорий объясняется как защита от негативных аффектов, в особенности от депрессивно окрашенных эмоций и страха. В немецком обиходе такое поведение известно как “Anfressen von Kummerspeck” (сожрать сало печали).
Какой-то единый тип больных описать не удается. Мы находим у больных черты внутренней задерганности, апатически мрачного отчаяния и признаки бегства в одиночество. Процесс еды сдвигает – хотя и временно – негативно окрашенный аффект в свободную от депрессии фазу.
Больные чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Гиперфагия, снижение активности и избыточный вес, результирующий из этого, дают известную защиту от глубокого чувства недостаточности: массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдельных случаях имеется отчетливая временная связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией.
За счет регрессивного приравнивания значений любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой из-за отсутствия любви к себе.
Лечение
Курсы похудания как правило оказываются неэффективными, если не удается побудить больного к смене инстинктивно-аффективного поведения, при котором гиперфагия и избыточный вес перестали бы для него быть необходимыми. Успехи терапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс наслаждения больного, для которого в целом более приемлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50% больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха.
Причинами частого неуспеха врачебного лечения ожирения могут быть:
Исключительно симптоматически ориентированный подход с разъяснением органических функциональных нарушений не только неадекватен проблеме больного с ожирением, но также нередко имеет следствием то, что он в конце концов чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоционально отвергаемым.
Лечение поведенческого нарушения предполагает тщательный анализ поведения, его условий и мотиваций. Для этого врачу часто недостает времени, а также достаточного образования. Кроме того, трудно предложить пациенту что-то взамен, что уравновешивало бы потерю достигаемого с помощью еды наслаждения.
Для эпидемиологии ожирения значимыми являются также социологические факторы, как например, соблазн употребления традиционно высококалорийной пищи, против которого наша терапия в значительной мере бессильна.
Пациенты гораздо чаще не выполняют врачебные назначения, чем можно подумать. Именно это поведение больных раздражает врача в особенности потому, что он предполагает, что больной, который не следует предписаниям, не готов к сотрудничеству. Во многих работах, однако, показано, что больной часто не в состоянии понять или запомнить указания врача, поскольку они слишком сложны. Он не осмеливается просить разъяснения или повторения.
Как можно мотивировать больного к сотрудничеству и к соблюдению терапевтических предписаний? Важнее всего активное участие больного в терапии. Для этого врач должен сначала найти мостик контакта с больным. Чем лучше сможет он вчувствоваться в больного, тем легче ему это удастся. Он должен определить, как глубоко затронут больной потерей ставшей для него привычной возможности совладания с конфликтом и получения удовольствия.
Затем должен быть создан план индивидуального лечения с учетом личных и производственных обстоятельств. Здесь мы ссылаемся на сказанное выше в разделе “Питание – практические выводы”. Пациенту должна быть дана возможность тренировки и контроля непривычного для него пищевого поведения. Это чрезвычайно важно. Это показывают также исследования
Balabanski, Tashev (1976), согласно которым больные, потерявшие в рамках двухмесячной терапии в среднем 17 кг, лишь тогда смогли нормализовать свой вес, если регулярно раз в неделю могли разговаривать с врачом. Катамнестическое исследование группы больных, которые прервали контакт с врачом после лечения, показали, что эти больные очень скоро вновь увеличивали свой вес. Полезными могут оказаться также поведенческие методы и тематически центрированная групповая терапия. Исключительная терапия препаратами, снижающими аппетит, должна расцениваться как врачебная ошибка.
2.3.3. Нервная анорексия
Основные аспекты
В соматическом аспекте симптоматика нервной анорексии характеризуется в первую очередь радикальным отказом от питания, в ходе которого больные теряют порядка 20–40% своего нормального веса. Прием питания редуцируется таким образом, что нередко возникает угроза для жизни; летальность составляет около 10%. Наряду с потерей веса соматическая симптоматология заболевания характеризуется нарушением месячного цикла в форме, в основном, вторичной аменореей, запорами с часто массивным злоупотреблением слабительными и мочегонными средствами, рвотой и “ваготонической установкой оберегания” с гипотонией, брадикардией и уменьшением объема производительности сердца (Deter et al., 1983).
В тяжелых случаях соматическая картина дополняется гипопротеинемией, сдвигом электролитов и появлением отеков. Психические симптомы заболевания характеризуются значительным различием между часто кахектичным соматическим состоянием и двигательной гиперактивностью этих больных, которые при очень сниженном общем самочувствии активно занимаются спортом. Наряду с нарушенным пищевым поведением Druch (1971, 1973, 1980) и Slade, Russel (1973) указывают на нарушения схемы тела, в силу чего собственное тело искаженно воспринимается больными. Так, значительно завышается его ширина. Бросаются в глаза нарушения социального поведения, из-за которых больной часто выглядит неестественным, холодным и отклоняющим и отрицание болезни, ведущее к тому, что аноректики с большой настойчивостью считают себя “нормальными” и гордятся любым дальнейшим снижением веса. Выраженная ориентировка на достижение успеха и сильные контролирующие импульсы ведут, наконец, к тому, что больные пытаются достичь своей цели снижения веса при полном напряжении сил и видят еще одно свое достижение в том, чтобы безусловно овладеть контролем над своим телом.
В историческом разeитии понимания болезни можно выделить 4 периода: первый охватывает ранние попытки привести заболевание в связь с каким-либо суггестивным процессом; во втором клинический синдром был более точно отграничен относительно симптоматики и патогенеза; третий период начался в 1914 году с открытием Simmonds гипофизарной кахексии, в то время, как в 4 периоде на первом плане стояли психоаналитические и феноменологические изыскания.
Первая, почти забытая публикация о нервной анорексии принадлежит Porta, неаполитанскому врачу 16 века. Он опубликовал монографию с названием: “Соображения выдающегося философа Simone Porta из Неаполя о случае юной дочери della Magna, которая жила в течение двух лет без еды и питья, переведенные на флорентийский язык Giovanbattista Galli”.
Morton, английский врач, описал в 1689 году в своем сочинении “Фтизиология или трактат о фтизе” под обозначением “атрофия или нервная чахотка” потерю субстанции тела, наступающую без лихорадки, кашля или одышки, но сопровождаемую потерей аппетита и отчетливыми нарушениями со стороны пищеварительного тракта, как ахилия и диспепсия. Lasegue опубликовал в 1873 году в Париже капитальный труд по Fnorexia hysterica, в котором он объяснял эту болезнь особым состоянием духа, т. е. психической перверзией, обусловленной признаваемыми или скрытыми эмоциями больного.
Gull в том же году дал картине болезни обозначение Apepsia hysterica, т. к. считал, что она обусловлена функциональным выпадением желудочных ветвей блуждающего нерва у больных, предрасположенных к истерии. Позднее он использовал обозначение Anorexia nervosa.
Описание в 1914 году Simmonds случая кахексии с e0трофией передней доли гипофиза привело к тому, что в течение многих лет предполагалась связь между гипофизарной кахексией и нервной анорексией, в силу чего для лечения последней применялись экстракты или трансплантаты тканей гипофиза.
В последние десятилетия повышается интерес психиатров к феноменологическому анализу и толкованию этой патологии (Binswanger, 1957; Kuhn, 1951, 1953; Kielholz, 1966; Keeler цит. по Ringel, 1969). Zutt (1948) выделил в качестве кардинального симптома навязчивого похудания неспособность больных есть в обществе и считал его нарушением коммуникации, лежащей в основе нарушенного приема пищи.
Картина личности
Больные происходят преимущественного из средних слоев общества. Часто они являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно их (Jores, 1976).
Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной под-чиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.
Провоцирующей ситуацией для нарушения пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают в качестве угрожающего; сообщается также о сильном соперничестве с сиблингами и страхах расставания, которые могут активироваться вследствие смерти бабушек/дедушек, разводов или ухода сиблингов из родительского гнезда.
Психодинамический процесс существенно определяется амбивалентным конфликтом близости дистанции с матерью, к чьей близости они стремятся, одновременно опасаясь ее (Zioiko, 1985). С одной стороны, пациенты направляют против себя самоуничтожающую агрессию, которой они наказывают себя за импульсы расстаться с матерью, воспринимаемые как “предательство”. С другой стороны, отказ от пищи является попыткой достижения любовной заботы или, если это не удается, средством по меньшей мере разозлить других членов семьи, в т ч. мать и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль (Schaefer, Martin, цит. по Schaefer, Schwarz (1974)). И на самом деле, во многих семьях пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, вызывающей преимущественно негативные реакции. В лечении больные пытаются перенести на клинический персонал эту схему отношений.
Сходная двузначность выступает, когда в отказе от пищи видят оральный протест. Он направлен в первую очередь на мать, в действительности отдаленную, но в то же время не предоставляющую ребенку свободу. Соответственно амбивалентна и цель протеста: с одной стороны, он служит тому, чтобы понудить к любовной заботе, с другой, пища отвергается на основании стремления к аутаркии. Именно стремление к аутаркии, проводимое последовательно, приводит, как это ни парадоксально, к самоуничтожению.
При нервной анорексии оральная агрессивность не только подавляется. Речь идет скорее об отрицании всех оральных потребностей. “Я” пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отвергания всех оральных побуждений.
При нервной анорексни представление “я должна похудеть” становится неотъемлемым компонентом личности. Эта особенность обнаруживается, однако, лишь при симптомах, вызванных психотическимн процессами. И при тяжелых формах нервной анорексии “Я” не борется с подавляющими его представлениями. Это объясняет отсутствие сознания болезни и отклонение всякой помощи.
Selvini-Palazzoli et al. (1977; Selvini-Palazzoli, 1975) поэтому говорят о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвергания всех оральных устремлений. Clauser (1967) обозначил нервную анорексию как хроническую форму самоубийства.
Психодинамически отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом манифестная защита сдвинута на оральный уровень. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как телесный успех, когда он оказывается препятствием развитию женских форм. Отказ от пищи служит так же защитой от страхов беременности, что выражается в том, что многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что “ни в коем случае не хотят иметь толстый живот”.
Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против созревания женской сексуальности. Это также попытка защиты от взросления в целом на основе чувства бессилия перед лицом нарастающих ожиданий мира взрослых.
В дополнение к индивидуальной психодинамике в последние годы возрастающее внимание относительно диагноза и терапии приобретает поле отношений в семьях больных. Семейные отношения часто определяются атмосферой перфекционизма, тщеславия и ориентировкой на социальный успех, процесс взаимодействия резко определяется контролирующими, гармонизующими и гиперопекающими импульсами. Аффективные конфликты отрицаются, адекватные решения конфликтов не вырабатываются. Атмосфера в семье представляется вследствие этого постоянно напряженной, однако вовне демонстрируется закрытая картина согласия и гармонии.
Minuchin (1977; Minuchin et al., 1983) описал для семей с больными анорексией такие поведенческие характеристики как вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Он понимает симптоматику анорексии как борьбу за власть дочерей с их родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для больной последнюю сферу, в которой она может отграничиться от требований родителей и удержать сколько-то автономии.
Selvini-Palazzoli et al. (1977) наблюдали, что “каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же, в свою очередь, отвергает навязываемое себе отношение”. Никто в семье не готов открыто перенять руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между 2 членами семьи немыслимы. Перекрывающие поколения коалиции отрицаются на вербальном уровне, даже если их можно установить на невербальном. За фасадом супружеского согласия и гармонии находится глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто.
Относительно понимания симптома в рамках семьи Selvini-Palazzoli (1975) пишет:
“В системе, в которой столь велика вероятность отвергания коммуникации, отвергание еды находится в полном созвучии со стилем взаимодействия семьи. В особенности оно согласуется с жертвенной установкой группы, в которой страдание в игре за превосходство является наилучшим ходом”.
В целом в семьях заметно часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне аффективного поля, так как скрыто или явно переигрываются матерями, что снижает воспринимаемую семьей их ценность, на что они реагируют дальнейшим уходом, что дает матерям простор для дальнейшего развертывания их доминирующих позиций.
Wirsching, Stierlin (1982) описывают как характерные признаки семей с членом семьи – аноректиком: повышенное ожидание социального успеха, предъявляемое родителями, семейный идеал самопожертвования с соответственным соревнованием членов семьи.
Лечение
Первая задача врача общей практики заключается в том, чтобы тщательно отдифференцировать возможную органическую причину страдания. Дифференциальный диагноз включает среди прочего туберкулез, злокачественные опухоли, гипертиреозы, но также и хронические энтериты или юношеский диабет.
Болезнь, которая в течение долгого времени была наиболее вероятной в дифференциальной диагностике, описанная Simmonds,– гипофизарная кахексия.
Нервная анорексия должна отграничиваться от симптоматической анорексии при депрессивном состоянии или шизофрении, при которой отказ от пищи может быть вызван, например, страхом отравления. Дальнейшее различение следует далее делать между вызванной эмоциональной травмой реактивной анорексией, психогенным торможением пищевого поведения и неврозом рвоты, а также расстройством, основанным на механически-функциональных нарушениях в сфере пищеварительного тракта и ведущем к вынужденному, энергетически обусловленному похуданию (спазм пищевода, функциональная дисфагия, неукротимая рвота).
Petzold (1979) указывает на большое значение общемедицинского лечения. Здесь задача, стоящая на первом плане, это “сохранить имеющееся – не больше, но и не меньше”. Часто трудно, с одной стороны, получить информацию о весе и статусе питания, с другой же – не очень стеснить больных слишком частым контролем, т. к. симптом представляет собой собственно протест против чрезмерного контроля в семье.
При постановке диагноза необходима, однако, поспешность, т. к. шансы успешного лечения с прогрессированием заболевания снижаются.
Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недоверчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым амбулаторное лечение, т. к. “эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится невозможным преодолеть фазу сопротивления” (Фрейд, цит. по Koehle, Simons, 1979).
Терапия проходит трудно в т. ч. из-за отсутствующего осознания болезни у пациентов. Zioiko (1971) писал об “обмене ударами” с врачом, который пациент “легко может выиграть достижением минимального веса”. Kuetemeyer (1956) сообщал, что в стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больного, а на трудности в его отношениях с другими больными, персоналом и другими врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее противоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности.
Почти необозримый ряд терапевтических мер предлагался в течение последних 30 лет различными авторами. Уже это предложение, но также и частые противоречия между отдельными рекомендациями позволяют убедиться в неуверенности в успехе и в недостатке специфических методов.
В последнее время все чаще рекомендуется лечение в специальных центрах с хорошо взаимодействующим персоналом и комбинацией различных терапевтических мероприятий (Koehle, Simons, 1979).
В начале лечения по концепции поведенческой терапии находится фаза компенсаторного питания. Если не удается изменить пищевое поведение дальнейшим использованием "поведенческих методов, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Питание основано на принципе оперантного кондиционирования пищевого поведения. Больные изолируются, ситуация питания обогащается присутствием терапевта. Если в начале лечения больной награждается за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание рекомендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974).
Для лечащего врача трудность состоит в том, чтобы не понуждать больного к еде