Об утверждении Инструкции по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу
Приказ и.о. Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 22 августа 2014 года № 19. Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 1 октября 2014 года № 9772
В соответствии с подпунктами 5) и 44) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» ПРИКАЗЫВАЮ:.
И.о. Министра С. Жакупова
Утверждена
приказом и.о.Министра
здравоохранения и социального развития
Республики Казахстан
от 22 августа 2014 года № 19
Инструкция по организации и осуществлению профилактических
мероприятий по туберкулезу
Общие положения
1. Настоящая Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу (далее – Инструкция) разработана в соответствии с подпунктами 5) и 44) пункта 1 статьи 7 Кодекса Республики Казахстан от 18 сентября 2009 года «О здоровье народа и системе здравоохранения» и детализирует работу по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу.
2. Основные понятия, используемые в настоящей Инструкции:
1) легочный туберкулез с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделение) - при микроскопии мазка мокроты до проведения лечения обнаружены кислото-устойчивые бактерии (далее – КУБ), даже при однократном выявлении;
2) легочный туберкулез с отрицательным результатом микроскопии мокроты:
не менее чем 3-х кратное получение отрицательных результатов при микроскопическом исследовании мазка мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (далее – КУБ);
рентгенологически определяемые изменения, соответствующие активному туберкулезу легких;
отсутствие эффекта при проведении терапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия;
3) конверсия мазка мокроты у больного туберкулезом – исчезновение КУБ в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями мокроты по завершению интенсивной фазы;
4) прекращение бактериовыделения у больного туберкулезом - получение двух отрицательных последовательных микроскопических исследований мокроты по завершении полного курса лечения ПТП первого ряда в режиме I и II категорий;
5) МЛУ ТБ – это туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью, вызванный Mycobacterium tuberculosis (далее - МБТ), штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к рифампицину;
6) ШЛУ ТБ – это туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы, по меньшей мере, к изониазиду и рифампицину, а также к одному из фторхинолонов и одному из трех инъекционных препаратов второго ряда (капреомицину, канамицину или амикацину);
7) полирезистентный туберкулез (далее – ПР ТБ) – это туберкулез, вызванный МБТ, штаммы которого устойчивы к двум и более препаратам, отличающимся от МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ;
8) интенсивная фаза – начальная фаза терапии, направленная на ликвидацию клинических проявлений заболевания и максимальное воздействие на популяцию МБТ (конверсия мазка мокроты и предотвращение развития лекарственно-устойчивых штаммов);
9) поддерживающая фаза – фаза продолжения терапии, которая воздействует на сохраняющуюся микобактериальную популяцию и обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей организма больного;
10) конверсия мокроты у больного МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ - исчезновение МБТ в процессе лечения, подтвержденное не менее чем двумя последовательными отрицательными микроскопиями и посевами на твердых питательных средах с промежутком в 1 месяц;
11) прекращение бактериовыделения у больного МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ - завершение полного курса лечения и стабилизация процесса в легких при отрицательных бактериологических и микроскопических данных в течение 12 месяцев после конверсии мокроты;
12) осложнения внелегочного туберкулеза – абсцессы, свищи, неврологические нарушения, деформация позвоночника, контрактура суставов, микроцистис, гидронефроз, бесплодие;
13) больные туберкулезом из групп высокого риска – это лица с ТБ/ВИЧ, потребители инъекционных наркотиков (далее – ПИН), злоупотребляющие алкоголем, малообеспеченные, лица без определенного места жительства (далее – БОМЖ), заключенные и освободившиеся из мест заключения;
14) стационарозамещающие технологии – дневной стационар, стационар на дому и мобильная бригада для непосредственно-контролируемого лечения (далее – НКЛ);
15) туберкулин – фильтрат автоклавированной культуры, продукт жизнедеятельности микобактерий туберкулеза;
16) проба Манту – специфический диагностический тест, внутрикожная туберкулиновая проба Манту с двумя международными туберкулиновыми единицами (далее - ТЕ);
17) ППД-Л – готовая форма очищенного туберкулина в стандартном разведении;
18) «ДИАСКИНТЕСТ®» – аллерген туберкулезный, состоящий из комплекса рекомбинантных белков ESAТ6 - CFP10 для внутрикожного применения в стандартном разведении;
19) микроскопическое исследование - метод выявления КУБ в фиксированных мазках;
20) посев – метод выделения культуры МБТ из патологического материала на питательных средах (плотных и жидких);
21) культуральные методы диагностики – выделение чистой культуры, типирование выделенного штамма до вида и определение его чувствительности к противотуберкулезным препаратам;
22) генно-молекулярные методы (Xpert MTB/RIF) - ускоренные методы диагностики туберкулеза и МЛУ ТБ на основе полимеразной цепной реакции;
23) тест лекарственной чувствительности (далее – ТЛЧ) – определение спектра чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам (далее - ПТП);
24) положительный (позитивный) результат микроскопии – обнаружение в мазке КУБ;
25) отрицательный (негативный) результат микроскопии – отсутствие КУБ в 300 полях зрения;
26) контрольный позитивный мазок – заранее подготовленный мазок с положительным результатом для внутреннего контроля качества микроскопических исследований;
27) контрольный негативный мазок – заранее подготовленный мазок с отрицательным результатом для внутреннего контроля качества микроскопических исследований.
Выявление туберкулеза
3. На медицинских работников организаций ПМСП возлагается:
1) раннее выявление туберкулеза методом микроскопии мазка мокроты среди лиц с клиническими признаками заболевания и методом флюорографии среди населения с высоким риском заболевания туберкулезом (группа «риска»);
2) осуществление контролируемой химиотерапии;
3) проведение широкой разъяснительной работы среди населения о первых признаках туберкулеза и методах его профилактики.
4. Медицинский работник организации ПМСП осуществляет сбор мокроты и доставку в лабораторию для исследования в соответствии с приложением 1 к настоящей Инструкции.
5. Микроскопическое исследование мокроты и, при наличии доступа к генно-молекулярному методу диагностики (Xpert MTB/RIF) в организациях ПМСП проводится лицам при наличии кашля, продолжающегося более двух недель (кашель является главным симптомом у больных легочной (заразной) формой туберкулеза) и одного или нескольких нижеперечисленных клинических симптомов:
1) потеря веса;
2) потливость;
3) боли в грудной клетке;
4) кровохарканье;
5) общая слабость и быстрая утомляемость;
6) длительное повышение температуры тела.
6. В сети ПМСП кашляющие больные обследуются вне очереди и обеспечиваются медицинскими одноразовыми масками.
7. В случаях, когда у больного имеются вышеупомянутые симптомы, медицинский работник проводит диагностический алгоритм обследования больного на туберкулез в соответствии с приложением 2 к настоящей Инструкции.
8. В случаях, когда имеется рентгенологическое подозрение на туберкулез, но микроскопия мазка мокроты отрицательная при отсутствии грудных жалоб и симптомов интоксикации больному осуществляется консультация фтизиатра для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.
9. Случаи с клинико-рентгенологическим подозрением на туберкулез при установленном контакте с больным туберкулезом консультируются фтизиатром для уточнения диагноза без проведения диагностического алгоритма.
10. При подозрении на внелегочный туберкулез специалистами ПМСП проводятся дополнительные исследования: лучевые, инструментальные и лабораторные (компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, позвоночника, суставов, почек, органов брюшной полости и малого таза, лапароскопия, цитологические, гистологическое, бактериоскопическое и бактериологическое исследование пунктатов, аспиратов, биоптатов на МБТ).
11. При отсутствии мокроты у детей исследуются промывные воды желудка (бронхов) или индуцированная мокрота, полученная после ингаляции 5% раствором хлористого натрия, утром натощак в течение 3-х дней.
12. При обнаружении КУБ больной направляется в ПТО, где ему проводятся дополнительные лабораторные исследования, и назначается соответствующее противотуберкулезное лечение.
13. При отрицательных результатах микроскопии мокроты и нарастании симптомов, подозрительных на туберкулез, больной направляется на консультацию к врачу-фтизиатру.
14. При проведении санитарно-просветительной работы среди населения используются все доступные в конкретных условиях методы и средства информирования населения о туберкулезе.
15. Информирование больных туберкулезом проводится медицинскими работниками ПТО и ПМСП с использованием памятки для больного туберкулезом, находящегося на амбулаторном лечении согласно приложению 3 к настоящей Инструкции.
16. Выявление туберкулеза методом флюорографии проводится среди слоев населения с высоким риском заболевания.
17. Перечень лиц группы «риска», подлежащих обязательному ежегодному флюорографическому обследованию на туберкулез:
1) работники медицинских организаций;
2) призывники на военную службу;
3) студенты высших и средних специальных учебных заведений, учащиеся училищ;
4) подростки 15-17 лет;
5) женщины в послеродовом периоде в течение месяца после выписки из родильного дома;
6) лица, состоящие на диспансерном учете с хроническими неспецифическими заболеваниями легких, сахарным диабетом, алкоголизмом, наркоманиями, ВИЧ/СПИД;
7) лица, получающие иммунносупрессивную терапию;
8) лица, имеющие остаточные явления в легких любой этиологии;
лица, контактные с больным туберкулезом, независимо от бактериовыделения;
9) лица, не проходившие флюорографическое обследование 2 и более лет;
10) работники дошкольных организаций, общеобразовательных и специализированных школ, лицеев и гимназий;
11) подследственные и осужденные (2 раза в год);
12) сотрудники системы Министерства внутренних дел, из них сотрудники специализированной службы охраны, патрульно-постовой, дорожно-патрульной и участковой служб, следственных изоляторов и исправительных учреждений, а также военнослужащие, обеспечивающие конвоирование осужденных, охрану исправительных учреждений и общественного порядка (2 раза в год);
13) военнослужащие срочной службы (2 раза в год);
14) лица, прибывшие в Республику Казахстан на постоянное место жительства;
15) работники объектов пищевой промышленности, общественного питания и продовольственной торговли;
16) работники сферы обслуживания населения;
17) лица, занимающиеся перевозкой пассажиров, их обслуживанием на всех видах транспорта;
18) работники высших и средних специальных учебных заведений;
19) работники аптечных организаций и фармацевтических производств, занятые производством, изготовлением, фасовкой и реализацией лекарственных средств;
20) лица, прибывшие в Республику Казахстан на временное проживание, в том числе по трудовой миграции;
21) военнослужащие Вооруженных сил, других войск и воинских формирований Республики Казахстан;
22) сотрудники органов в области предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера;
23) члены семьи новорожденного, до выписки из роддома или родильного отделения без вакцинации против туберкулеза.
18. Запущенными случаями туберкулеза считаются новые случаи туберкулеза со следующими клиническими формами:
1) подострый и хронический диссеминированный туберкулез;
2) туберкулезный менингит с осложненным течением;
3) казеозная пневмония;
4) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;
5) внелегочный туберкулез с осложнениями;
19. Клинический разбор запущенных случаев туберкулеза проводится совместно с территориальными департаментами по защите прав потребителей, ПТО и организациями ПМСП, с обязательным составлением протокола разбора и плана мероприятий.
20. Ответственность за своевременность выявления новых случаев туберкулеза и рецидивов заболевания у лиц, снятых с диспансерного учета (далее – ДУ), возлагается на организации ПМСП.
21. Порядок проведения контролируемого амбулаторного лечения по месту жительства подробно отражается в амбулаторной карте и медицинской карте больного туберкулезом ТБ 01 или в медицинской карте больного туберкулезом IV категории ТБ 01, категория вкладной лист к медицинской карте больного туберкулезом.
22. В организациях ПМСП не допускается использование ПТП для лечения нетуберкулезных заболеваний и их продажа в аптечных организациях без рецепта.
23. Иностранцы и лица без гражданства, находящиеся на территории Республики Казахстан и заболевшие туберкулезом, получают бесплатную медицинскую помощь в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (далее - ГОБМП).
Регистрация туберкулеза по локализации процесса
24. Туберкулез по локализации различают:
1) легочный туберкулез – заболевание, при котором в патологический процесс вовлечена паренхима легкого;
2) внелегочный туберкулез – туберкулез всех других органов и тканей (туберкулез плевры, лимфатических узлов, брюшной полости, мочеполовой системы, кожи, суставов и костей, оболочек головного и/или спинного мозга).
25. Сочетание легочного и внелегочного туберкулеза относится к генерализованному туберкулезу и расценивается как легочный туберкулез. Одной из форм генерализованного туберкулеза является милиарный туберкулез (острый диссеминированный туберкулез легких с поражением или без поражения других органов и систем).
26. При внелегочном туберкулезе диагноз устанавливается на основании бактериологических, цитоморфологических исследований, либо на основании клинико-рентгенологических данных, указывающих на активный внелегочный туберкулез. Больной внелегочным туберкулезом с поражением нескольких органов регистрируется в соответствии с наиболее тяжелой локализацией процесса.
27. При невозможности снятия диагноза внелегочного туберкулеза, окончательная верификация проводится специалистами ПТО с использованием открытой биопсии.
28. Диагноз легочного туберкулеза с положительным результатом микроскопии мокроты (бактериовыделитель) ставится больному, у которого:
1) до проведения лечения при микроскопии мокроты обнаружены КУБ не менее чем двукратно;
2) при микроскопии мокроты обнаружены КУБ однократно, а при рентгенологическом исследовании выявлены патологические изменения, соответствующие по заключению врача-фтизиатра активному туберкулезу легких.
29. Диагноз легочного туберкулеза с отрицательным результатом микроскопии мокроты ставится на основании анамнеза, клинико-рентгенологических данных, соответствующих активному специфическому процессу, результатов молекулярно-генетических исследований с обязательным бактериологическим или гистологическим подтверждением заболевания.
30. Положительный результат посева при отрицательных результатах микроскопии мазка мокроты свидетельствует о наличии у больного активного туберкулеза и служит подтверждением диагноза.