Среди различных травм позвоночника наиболее часты закрытые повреждения, т. е. те, при которых целостность кожных покровов не нарушена. Открытые повреждения позвоночника опаснее, так как возможно бактериальное загрязнение через поврежденную кожу. Ранения позвоночника в свою очередь делятся на проникающие и непроникающие в зависимости от наличия повреждения позвоночного канала, а именно твердой мозговой оболочки.
Причиной повреждения позвоночника может быть воздействие ударной волны, сдавление тяжелыми предметами и т. д. Из повреждений позвоночника различают повреждения связочного аппарата (растяжение или разрыв связок), вывихи или подвывихи, повреждение позвоночных дисков, перелом позвонков (переломы ' остистых и поперечных отростков, дужек и тел позвонков). Наиболее частой и тяжелой травмой является сплющивание тел позвонков от сдавления (компрессионные переломы).
Все повреждения позвоночника подразделяют на две большие группы — без повреждения спинного мозга и с повреждением спинного мозга (осложненные). Спинной мозг может повреждаться отломками тел и дужек позвонков или инородными телами, что приводит к его компрессии, контузии, частичному или полному разрыву на уровне травмы. Иногда возникает кровоизлияние в толщу спинного мозга.
Признаки повреждения позвоночника в типичных случаях весьма характерны. При осмотре пострадавшего можно обнаружить выпячивание одного или нескольких остистых отростков, небольшой горб, при постукивании или надавливании на который появляется резкая боль. В некоторых случаях удается прощупать как бы западение остистого отростка, что характерно для вывиха позвонка. При осевой нагрузке (давление на голову или надплечье) у пострадавшего болезненно ощущается область повреждения позвоночника. Распознают проникающие ранения позвоночника по истечении спинномозговой жидкости в рану.
Осложненные повреждения позвоночника сопровождаются расстройствами функций многих органов. При повреждениях I — III сегментов спинного мозга наступает смерть от остановки сердца в момент травмы. Разрывы и сдавления IV —VI сегментов спинного мозга приводят к параличу всех конечностей. Повреждение спинного мозга на уровне грудных и поясничных позвонков распознается по нарушению функции тазовых органов и парезу или параличу нижних конечностей.
Особенно опасно для жизни пострадавшего развитие спинального шока, который следует отличать от травматического. Клинически спинальный шок проявляется угнетением всех функций и отделов спинного мозга, расположенных ниже места повреждения: исчезают двигательные рефлексы, снижается артериальное давление, отсутствуют рефлекторные акты на мочеиспускание и дефекацию.
Высокое поражение спинного мозга может осложниться дыхательной недостаточностью, сопровождаясь ухудшением вентиляции легких, накоплением мокроты, прекращением функционирования участков легких.
Первая помощь и лечение. При повреждениях позвоночника необходимо наложить асептическую повязку при наличии раны, ввести обезболивающие и сердечно-сосудистые средства. Важнейшим моментом первой помощи является иммобилизация позвоночника.
Когда пострадавший лежит на спине, его нельзя поднимать за руки и ноги из-за опасности дополнительного сдавления спинного мозга. Вначале больного осторожно поворачивают на живот и лишь затем 3 — 4 человека поднимают его и укладывают на носилки лицом вниз. Если пострадавшего укладывают на спину, то на носилки следует положить деревянный щит, лист фанеры или широкую доску.
При повреждениях шейного отдела позвоночника голову иммобилизуют лестничными шинами или изготавливают ватно-марлевый воротник (шею окутывают толстым слоем ваты и прибинтовывают).
Для иммобилизации позвоночника можно использовать стандартные лестничные и фанерные шины. Шины связывают в продольном направлении, затем укрепляют их тремя короткими поперечными шинами на уровне лопаток, ягодиц и голеностопных суставов. Лучше всего пользоваться стандартными иммобилизирующими вакуумными носилками.
При отсутствии стандартных шин приходится использовать подручные средства (деревянные рейки, доски, лыжи т. п.), которые укрепляют бинтами наподобие лестничных шин. Пострадавшего транспортируют в сопровождении медицинского персонала.
Лечение пострадавших зависит от характера повреждения позвоночника. Если больной находится в состоянии шока, вначале следует выполнить противошоковые мероприятия. При компрессионных переломах тел позвонков основным методом считается реклинация — расправление сжатого позвонка. Реклинация может быть осуществлена одномоментно под местной анестезией (10 мл 1 °0 раствора новокаина). При переломах грудных позвонков больного укладывают на два столика для рук и ног. Средняя часть туловшца провисает. Переломы поясничных позвонков вправляют, укпадывая пострадавшего на живот, постепенно вытягивая за обе нижние конечности. После вправления фиксацию осуществляют с помощью гипсового корсета или гипсовой повязки.
Метод постепенной реклинации состоит в том, что больного укладывают на щит, помещенный на кровати, и создают вытяжение по оси позвоночника. При переломах шейных позвонков применяют вытяжение петлей Глиссона или за кости черепа. Петля Глиссона представляет собой матерчатый ошейник, который застегивается при помощи пряжек и охватывает шею, подбородочную и шейную часть головы. Верхняя часть петли Глиссона прикрепляется к спинке кровати. При скелетном вытяжении за теменные кости в последних просверливают отверстия, в которые вводят клеммы. В палате к клеммам подвешивают груз, а тягу перекидывают через блок у головного конца кровати. В обоих случаях головной конец кровати поднимают и ставят на подставки высотой до 40 см. Под влиянием тяжести тела происходит растяжение шейного отдела позвоночника и реклинация перелома или вправление вывиха.
Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника лечат вытяжением с помощью лямок, которые подводят в подмышечные впадины и подвязывают к спинке кровати. При этом больной не должен касаться стопами ножного конца кровати.
Коррекцию деформаций производят подкладыванием подушечек (ватных, с песком, льняным семенем) в область перелома. Толщину подушечек постепенно увеличивают. После реклииацип накладывают гипсовый корсет или применяют функциональное лечение.
Осложненные повреждения позвоночника лечат в основном так же, как и неосложненные, — постепенной реклинацией. При нарастании сдавления спинного мозга показана операция, направленная на устранение причины сдавления спинного мозга. Операция при полном разрыве спинного мозга бесполезна.
Функциональное восстановление — важнейшая задача лечения, оно должно начинаться в максимально ранние сроки, как только стихнут острые боли.
Особенно трудно лечить осложнения повреждений позвоночника. В связи с тем, что у таких больных часто наблюдаются расстройства функций тазовых органов, необходимо с первых часов принять меры по борьбе с этими осложнениями.
Серьезную опасность представляет паралич мочевого пузыря, при котором вследствие длительной задержки или недержания мочи легко возникает восходящая гнойная инфекция мочевых путей. При задержке мочеиспускания 2 раза в сутки мочевой пузырь опорожняют эластическим катетером. Медицинская сестра смачивает фурацилином или другим антисептиком марлевый тампон и обрабатывает наружные половые органы. Стараясь не нарушать асептики, она вставляет в мочевой пузырь катетер и выпускает мочу. Если катетеризация невозможна, мочевой пузырь пунктируют. Пункционную иглу вводят на 1 см выше лонного сочленения.
Однако частая катетеризация мочевого пузыря небезопасна. Поэтому позже ставят постоянный катетер, который фиксируют у мужчин на половом члене, а у женщин на бедрах. Более физиологичен постоянный катетер Моро с приливным дренажем.
Если постоянный катетер не обеспечивает хорошего дренажа, накладывают надлобковый свищ мочевого пузыря. Резиновую трубку из мочевого пузыря с помощью стеклянной трубочки соединяют с резиновой трубкой, конец которой опущен в бутылку, подвешенную к кровати. В бутылку наливают 100 мл антисептического раствора. Для профилактики инфекционных осложнений мочевой пузырь промывают антисептическими растворами и антибиотиками.
Параллельно с расстройством мочеиспускания наблюдаются задержка стула, вздутие живота. Для опорожнения кишечника вначале ставят очистительную клизму, а если она не эффективна, то сифонную. Часто прибегают к механической очистке ампулы слепой кишки пальцем, после чего делают очистительную клизму. Некоторый эффект дает принятие внутрь слабительных средств и вазелинового масла.
У пострадавших с повреждением позвоночника в связи с нарушением иннервации тканей возможно образование пролежней в области крестца, спины и пяток, которые инфицируются, образуя флегмоны, затеки гноя. Чтобы предупредить образование пролежней, кожу больного необходимо 2 раза в день протирать камфарным спиртом или уксусом с водой. Под крестец кладут резиновый надувной круг, под пятки — марлевые круги.
При отеках нижних конечностей требуется создать возвышенное положение конечностям. Под парализованные стопы необходимо поставить фанерный ящик или наложить на них гипсовые лонгеты для удержания их под прямым углом и предупреждения отвисания.
Кроме указанных мероприятий, должны проводиться интенсивное общеукрепляющее лечение, а также массаж и лечебная физкультура.