В зависимости от преимущественной локализации атеросклероза в том или ином сосудистом бассейне, осложнений и исходов, к которым он ведет, выделяют следующие клинико-анатомические его формы:
1) атеросклероз аорты;
2) атеросклероз венечных артерий сердца (сердечная форма, ишемическая болезнь сердца);
3) атеросклероз артерий головного мозга (мозговая форма, цереброваскулярные заболевания);
4) атеросклероз артерий почек (почечная форма);
5) атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);
6) атеросклероз артерий нижних конечностей.
1. Атеросклероз аорты - наиболее часто встречающаяся форма. Часто осложняется тромбозом, тромбоэмболией и эмболией атероматозными массами с развитием инфарктов (например, почек) и гангрены (например, кишечника, нижней конечности). Нередко на почве атеросклероза развивается аневризма аорты (рис. 149), т.е. выбухание стенки в месте ее поражения, чаще изъязвления. Образование аневризмы чревато ее разрывом и кровотечением. Длительно существующая аневризма аорты приводит к атрофии окружающих тканей (например, грудины, тел позвонков).
Атеросклероз дуги аорты может лежать в основе синдрома дуги аорты, а атеросклероз бифуркации аорты с тромбозом ее - вести к развитию синдрома Лериша, имеющего характерную симптоматику.
2. Атеросклероз венечных артерий сердца лежит в основе ишемической его болезни.
3. Атеросклероз артерий головного мозга является основой цереброваскулярных заболеваний.
4. Атеросклероз почечных артерий
5. Атеросклероз артерий кишечника, осложненный тромбозом, ведет к гангрене кишки.
6. При атеросклерозе артерий конечностей чаще поражаются бедренные артерии. Процесс длительное время протекает бессимптомно благодаря развитию коллатералей. Однако при нарастающей недостаточности коллатералей развиваются атрофические изменения мышц, похолодание конечности,
появляются характерные боли при ходьбе - перемежающаяся хромота – синдром Лериша. Если атеросклероз осложняется тромбозом, развивается гангрена конечности - атеросклеротическая гангрена.
Протезирование/шунтирование
Сосудистые анастомозы
Существует три основных варианта наложения сосудистых анастомозов: конец в конец; конец в бок и бок в бок.
Наиболее простым в техническом отношении является соединение двух перпендикулярно срезанных концов сосуда (или сосуда и протеза) техникой конец в конец (рис. 3.6).
При этом первый шов накладывают по задней стенке анастомоза, после чего накладывают непрерывный шов. Выполнение описанных анастомозов требует достаточной подвижности сшиваемых концов для адекватного выполнения шва по задней стенке. Кроме того, при сшивании сосудов, срезанных перпендикулярно, высока вероятность стеноза анастомоза. Поэтому чаще всего при выполнении анастомоза конец в конец сшиваемые отрезки срезают не перпендикулярно, а под углом, что позволяет предотвратить сужение анастомоза, а кроме того, облегчить его наложение в случае исходной разницы диаметров сшиваемых отрезков.
При выполнении любого вида сосудистых швов целесообразнее использовать атравматические иглы и монофиламентные нити. Вкол иглы в артериальный сосуд осуществляют изнутри кнаружи (рис. 3.7). Это особенно важно в случае атеросклеротических изменений артериальной стенки, так как такой способ выполнения шва предотвращает отслойку интимы и вворачивание ее в просвет сосуда.
Анастомоз конец в бок (рис. 3.8) — наиболее часто используемый в сосудистой хирургии вариант пластики. Общими принципами наложения такого вида анастомозов являются следующие. Длина артерио-томического отверстия должна составлять около двух диаметров подшиваемого шунта (аутовена, синтетический протез и др.); проксимальный отрезок подшиваемого шунта срезается под углом, после чего ему придают округлую форму. Это позволяет, с одной стороны, увеличить диаметр анастомоза, а с другой — расположить шунт под необходимым углом относительно артерии.
Рис. 3.7. Правильное (б) и неправильное направление вкола иглы в артериальную (а) и венозную (в) стенки.
Рис. 3.8. Анастомоз конец в бок.
Наиболее редко используемым вариантом сосудистого анастомоза является анастомоз бок в бок (рис. 3.9). Его используют при наложении портокавальных анастомозов, а также при формировании артериовенозных фистул.