Урок 12 11 класс
Понятие «кровотечение» »
Кровотечение всегда представляет серьезную угрозу жизни пострадавшего. Это связано с тем, что достаточный объем циркулирующей крови (ОЦК) является необходимым условием кровообращения. В свою очередь, адекватность кровообращения является необходимым условием поддержания жизнедеятельности организма человека, так как его нарушение приводит к выпадению всех тех многообразных и сложных функций, которые выполняет кровь.
В кровеносном русле человека в зависимости от массы тела человека и возраста циркулирует определенное количество крови (в среднем от 2,5 до 5 литров). Одной из основных задач хирургии является остановка кровотечения.
Кровотечение - это истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении их целостности или проницаемости.
Кровоизлияние - это истечение крови из поврежденных сосудов в ткани или полости организма.
Кровотечение любого происхождения требует принятие экстренных мер к его остановке.
Классификация кровотечений
I. По причине возникновения:
· 1. Травматические - возникают при механическом повреждении кровеносного сосуда в результате травмы.
· 2. Патологические - возникают в следствии какого либо заболевания (нетравматические).
· а) аррозинные кровотечения - возникают в следствии разъедания сосудистой стенки какого - либо патологического процесса. Например: язва, нагноение, распад опухоли.
б) нейротрофические кровотечения - развиваются в результате нарушения питания сосудистой стенки или нарушении обменных процессов в ней. Например: пролежни, корь, краснуха, скарлатина, цинга - авитаминоз витамина С и другие.
в) гипокоагуляционные кровотечения - обусловлены нарушением процессов свертывания крови. Например: гемофилия, болезнь Верльгофа, цирроз печени, ДВС - синдром, передозировка антикоагулянтами.
II. По виду кровоточащего сосуда:
· 1. Артериальное кровотечение - истечение крови из поврежденной артерии - характеризуется массивным выбросом ярко - красной крови в виде фонтанчика, вытекает быстро, пульсирующей струей. Цвет крови ярко - красный благодаря насыщению кислородом. При повреждении крупных артерий или аорты в течение нескольких минут может излиться большая часть циркулирующей крови, произойдет кровопотеря несовместимая с жизнью.
· 2. Венозное кровотечение - истечение крови из поврежденной вены - характеризуется медленным поступлением крови темно - вишневого цвета. Характеризуется непрерывным вытеканием струи крови из поврежденного сосуда в связи с невысоким давлением в венах и не носит угрожающего характера для жизни пострадавшего. Исключение составляют крупные вены грудной и брюшной полости. Повреждения крупных вен шеи и грудной клетки опасны из-за возможности воздушной эмболии.
· 3. Капилярное кровотечение - истечение крови из мельчайших кровеносных сосудов - капилляров. Такое кровотечение наблюдается при неглубоких порезах и ссадинах кожи, мышц, слизистой оболочки, костей. Такое кровотечение как правило прекращается самостоятельно. Его продолжительность значительно увеличивается при пониженном свертывании крови.
· 4. Паренхиматозное - истечение крови при повреждении паренхиматозных органов - печени, селезенки, почек и легкого. Эти кровотечения сходны с капиллярными, но опаснее их, так как сосуды указанных органов не спадаются вследствие анатомического строения стромы органа, возникает обильное кровотечение, при котором необходима неотложная помощь.
· 5. Смешанное кровотечение - это кровотечение объединяет в себе признаки двух или более перечисленных выше.
III. По связи с внешней средой.
· 1. Наружные кровотечения - кровь изливается непосредственно во внешнюю среду, на поверхность тела человека через дефект его кожных покровов.
· 2. Внутренние кровотечения - наиболее разнообразные по своему характеру и сложные в диагностическом и тактическом отношении. Кровь изливается в просвет полых органов, в ткани или во внутренние полости организма. Они опасны сдавлением жизненно важных органов. Внутренние кровотечения делятся на:
o а) явные внутренние кровотечения - кровь изливается во внутренние полости и затем выходят во внешнюю среду. Например: кровотечение в просвет ЖКТ, легочное, маточное, урологическое кровотечение.
o б) скрытые внутренние кровотечения - кровь изливается в замкнутые полости, не имеющие сообщения с внешней средой. Кровотечения в некоторые полости получили специальные названия:
§ - в плевральную полость - гемоторакс (hemotoraks);
§ - в брюшную полость - гемоперитонеум (hemoperitoneum);
§ - в полость перикарда - гемоперикардиум (hemopericardium);
§ - в полость сустава - гемартроз (hemartrosis).
Особенностью кровотечений в серозные полости является то, что фибрин осаждается на серозном покрове, поэтому излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.
Скрытые кровотечения характеризуются отсутствием явных признаков кровотечения. Они могут быть внутритканевыми, интестинальными, внутрикостными, или кровоизлияния могут пропитывать ткани (имеет место геморрагическая инфильтрация), или образовывать скопления излившейся крови в виде гематомы. Они могут быть выявлены специальными методами исследования. Скопившаяся между тканями кровь образует искусственные полости, которые получили название - гематомы - межмышечные гематомы, забрюшинные гематомы, гематомы средостения. Очень часто в клинической практике встречаются подкожные гематомы - кровоподтеки, не влекущие за собой никаких тяжелых последствий.
IV. По времени возникновения:
· 1. Первичные кровотечения - начинаются сразу после воздействия травмирующего фактора.
· 2. Вторичные кровотечения - возникают через некоторый промежуток времени после остановки первичного кровотечения и делятся на:
o а) вторичные ранние кровотечения - возникают от нескольких часов до 4-5 суток после остановки первичного кровотечения, в результате соскальзывания лигатуры с сосуда либо вымывания тромба в связи с повышением артериального давления.
o б) поздние вторичные кровотечения - развиваются в гной ной ране в следствии разъедания (аррозии) гноем тромба или сосудистой стенки спустя более пяти суток.
V. По длительности:
· 1. Острые кровотечения - истечение крови наблюдается короткий промежуток времени.
· 2. Хронические кровотечения - длительные, постоянные кровотечения, обычно малыми порциями.
VI. По клиническому проявлению и локализации:
· - кровохарканье - гемопное;
· - кровавая рвота - гематемезис;
· - маточное кровотечение - метроррагия;
· - кровотечение в мочевыделительную полостную систему - гематурия;
· - кровотечение в брюшную полость - гемоперитонеум;
· - кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта - дегтеобразный стул -мелена;
· - носовое кровотечение - эпистоксис.
VII. По степени тяжести кровопотери:
o 1. I степень - легкая - кровопотеря составляет 500 - 700 мл. крови (ОЦК снижается на 10-12%);
o 2. II степень - средняя - кровопотеря составляет 1000-1500мл. крови (ОЦК снижается на 15-20%);
o 3. III степень - тяжелая - кровопотеря составляет 1500-2000 мл. крови (ОЦК снижается на 20-30%);
o 4. IV степень - кровопотеря составляет более 2000 мл. крови (ОЦК снижается более чем на 30%).
· 3. Клинические проявления кровотечений
Проявление симптомов и их выраженность зависят от интенсивности кровотечения, величины и скорости кровопотери. Субъективные симптомы появляются при значительной кровопотере, но могут быть и при сравнительно малой кровопотере, происшедшей быстро, одномоментно. Пострадавшие жалуются на: нарастающую общую слабость, головокружение, шум в ушах, потемнение в глазах и мелькание «мушек» перед глазами, головную боль и боль в области сердца, сухость во рту, жажду, удушье, тошноту. Такие жалобы пострадавшего являются результатом нарушения кровообращения головного мозга и внутренних органов.
Объективные симптомы можно выявить при осмотре пострадавшего: сонливость и заторможенность, иногда наблюдается некоторая возбужденность, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, частый пульс слабого наполнения, учащенное дыхание (одышка), в тяжелых случаях дыхание Чейн - Стокса, снижение артериального и венозного давления, потеря сознания. Местные симптомы различны. При наружном кровотечении местные симптомы яркие и легко определяются. При внутреннем кровотечении они менее выражены и иногда определяются с трудом.
Выделяют три степени кровопотери:
Легкая степень кровопотери - частота сердечных сокращений - 90-100 ударов в минуту, артериальное давление - 110/70 мм. рт. ст., показатели гемоглабина и гематокрита остаются без особых изменений, ОЦК снижается на 20%. - Средняя степень кровопотери - пульс до 120 - 130 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм. рт. ст., Ht-0,23. - Тяжелая степень кровопотери - отмечается резкая бледность слизистых оболочек и кожи, цианоз губ, тяжелая одышка, очень слабый пульс, частота сердечных сокращений - 140-160 ударов в минуту, уровень гемоглобина снижается до 60 г/л и более, показатель гемотакрита до 20%, ОЦК снижается на 30-40 %.
Организм может самостоятельно компенсировать потерю крови не более 25% ОЦК за счет защитных реакций, но при условии, что кровотечение остановлено.
Для оценки тяжести состояния пострадавшего и количества кровопотери используют шоковый индекс Альтговера - отношение пульса к величине систолического давления (PS/АД). В норме он равен - 0,5.
Например:
I степень - PS/АД = 100/100=1=1л. (дефицит ОЦК 20%).
II степень - PS/АД=120/80=1,5=1,5л. (дефицит ОЦК 30%).
III степень - PS/АД=140/70=2=2л. (дефицит ОЦК 40%).
Кроме степени тяжести кровопотери, клинические проявления зависят от:
· - пола (женщины переносят кровопотерю легче, чем мужчины);
· - возраста (клиника менее выражена у людей среднего возраста, чем у детей и пожилых людей);
· - от исходного состояния пострадавшего (состояние ухудшается при исходной анемии, истощающих заболеваниях, голодании, травматических длительных операциях).
· 4. Возможные осложнения кровотечений
Самыми частыми осложнениями кровотечений являются:
· 1. Острое малокровие, которое развивается при потере крови от 1 до 1,5 л.
· 2. Геморрагический шок, при котором возникают тяжелые нарушения микроциркуляции, дыхания и развивается полиорганная недостаточность. Геморрагический шок требует проведения экстренных реанимационных мероприятий и интенсивной терапии.
· 3. Сдавление органов и тканей излившейся кровью - сдавление головного мозга, тампонада сердца.
· 4. Воздушная эмболия, которая может создать угрозу для жизни пострадавшего.
· 5. Коагулопатические осложнения - нарушение в системе свертывания крови.
Исход кровотечения тем благоприятней, чем раньше оно остановлено.