Адаптация детей, воспитывающихся в детском учреждении

О реакциях детей, воспитывающихся в детских учреждениях и на­правленных в больницу, известно очень мало. Изучение состояния та­ких детей, как в момент госпитализации, так и после нее, позволило бы уточнить психологические механизмы, воздействующие на них. Не ясны также особенности реакций на госпитализацию детей раннего возраста с разным уровнем психического развития.

С целью восполнения этих пробелов нами (Исаев Д. Н., Попов В. Н., 1991) изучено 94 ребенка (от 2 месяцев до 4 лет) с задержкой психичес­кого развития (ЗПР), легкой и средней степенью психического недораз­вития. Вследствие временного закрытия дома ребенка, дети были пере­ведены на три месяца в больницу, где их обслуживал другой персонал.

Оценка психосоматического состояния детей до и после госпита­лизации производилась в процессе наблюдений за их поведением. По итогам психиатрического обследования, педагогического изучения, анализа соматического состояния и по методикам оценки нервно-пси­хического развития детей Г. В. Пантюхиной с соавт. (1979), А. Ю. Па-насюка (1984) и Денверскому скрининговому тесту (1967), обследуе­мые дети были разделены на три группы: до 1 года, от 1 года до 2 лет, от 2 до 4 лет. Проведенное исследование дало следующие результаты. Все дети до 1 года после госпитализации утратили эмоциональную живость.

Почти все были плаксивы. У всех отмечалась бледность. Более чем у % детей уменьшилась двигательная активность. Примерно у '/3 появились нарушения сна. Более чем в 3/4 случаев отмечалось резкое снижение аппетита. Прирост массы тела детей уменьшился в 2—3 раза по сравне­нию с возрастными нормативами. Примерно у 10% появились диспеп­сические явления. Кормление у половины детей вызывало срыгива-ния и рвоты (приходилось кормить меньшими объемами). У большин­ства детей наблюдались яктации (раскачивания из стороны в сторону, лежа на спине, или вперед-назад, стоя на четвереньках), сосание паль­цев рук. Замедление темпа психомоторного развития выявлено при­мерно в 20% случаев. Почти все утратили навык еды с ложки и пере­стали реагировать плачем на мокрые пеленки.

Дети от 1 года до 2 лет были разделены на две подгруппы. В 1-ю вошли дети с ЗПР, во 2-ю — с дебильностью. После госпитализации все дети обеих подгрупп менее эмоционально реагировали на окружа­ющее. Однако это было более заметно и часто в первой подгруппе. У всех детей появилась бледность. После госпитализации у части де­тей отмечались нарушения сна, резко возрос аппетит, однако, съедая положенный объем пищи, '/3 детей ее срыгивала, у них учащался и ста­новился жидким стул. Прибавка массы тела была примерно в 2 раза меньше по сравнению с нормой. Более чем у 2/3 детей появились якта-ция и (или) сосание пальцев. Свыше 2/3 утратили способность ходить, стоять, хватать игрушку и тянуть ее к себе, понимать и выполнять просьбы и поручения взрослых, пользоваться активной речью. Все об­следуемые стали неопрятно есть, не просились на горшок.

Дети от 2 до 4 лет были разделены на три подгруппы: 1-я — дети с ЗПР, 2-я — дети с дебильностью, 3-я — дети с имбецильностью. У всех после госпитализации ухудшилась эмоциональная реактивность, у де­тей 1-й подгруппы в небольшой степени. Дети всей группы стали аф­фективно более неустойчивы и возбудимы. Во время приема пищи они вели себя расторможенно, нередко выхватывали друг у друга пищу, с жадностью ели. Более чем у половины детей всей группы появились яктация и (или) сосание пальцев рук. Примерно у половины нарушил­ся сон. Энурез, отмечавшийся у детей 1-й подгруппы до госпитализа­ции, участился. Вернувшиеся в дом ребенка дети 1-й и 2-й подгруппы обнаруживали только реакцию на новые предметы, простейшее мани­пулирование игрушками, вместо имевшихся ранее отобразительной и сюжетной игры. Дети третьей подгруппы разбрасывали игрушки, не проявляя к ним при этом никакого интереса. У детей всех подгрупп были утрачены навыки: все стали неопрятно есть, утратили умение пользоваться полотенцем, не просились на горшок.

Около 80% детей до 1 года восстановили прежнее эмоциональное состояние и утраченные навыки в течение 20—21 дня после заверше­ния госпитализации. К 30-му дню после возвращения из больницы утраченное восстановилось практически у всех детей этой группы.

Среди детей 1-2 лет с ЗПР около 80% прежнее поведение и утра­ченные навыки восстановили к 14-15-му дню, дети с дебильностью — к 19-20-му дню после их возвращения в дом ребенка. Полностью этот процесс завершился в 1-й подгруппе к 20-21-му дню, во 2-й — к 28-29-му дню.

В возрасте 2-4 лет восстановление утраченных навыков и прежне­го поведения при ЗПР почти в 80% случаев отмечалось на 4-5-й день после их возвращения в дом ребенка, и у всех детей — на 7-8-й день. При дебильности этот процесс у 80% детей завершился к 8- 10-му дню, а у всех детей подгруппы — к 18-20-му дню. Третья подгруппа отлича­лась тем, что возобновление утраченного в 80% случаев наблюдалось к 15—17-му дню, а у всех детей подгруппы — к 21—22-му дню после за­вершения госпитализации.

Эти данные указывают на то, что сенсорная и психическая депри-вации, возникающие при госпитализации, отрицательно влияют на всех детей, воспитывающихся в психоневрологическом доме ребен­ка, даже при отсутствии у них соматических болезней. Пребывание в больнице более заметно сказывается на психике интеллектуально со­хранных детей и в меньшей степени на больных с психическим недо­развитием. В первую очередь происходит утрата навыков речи и игры. Затем нарушается координация моторики. Восстановление утрачен­ного завершается через месяц после возвращения из больницы. Быс­трее этот процесс протекает у детей с сохранным интеллектом и в бо­лее старшем возрасте. В связи с тем, что наблюдавшиеся дети попа­дали в больницу не из семьи, нельзя сделать заключения о том, что обнаруженные у них изменения находятся в связи с нарушением их отношений с матерью или потерей ее любви и заботы. Невозможно объяснить их состояние и отделением от одной, значимой для них личности, оказывающей им заботливое внимание. Можно предполо­жить, что основным механизмом соматопсихических расстройств, возникающих у детей, воспитывающихся в психоневрологическом доме ребенка, является отрыв от всех заботящихся и ухаживающих за ними людей, от обычной для них обстановки и порядка жизни, т. е. нарушение поведения, связывающего их с привычной ситуацией. Определенную роль играет также попадание детей в незнакомую сре­ду, пугающую их своей чуждостью, непривычностью и незнакомым медицинским персоналом.

Адаптация к больнице

Поступление ребенка в больницу — такой же отрыв от семьи, как поступление в детское учреждение, однако имеется и существенное отличие. Ребенок не только отрывается от привычной обстановки и близких людей, он становится объектом болезненных манипуляций и процедур, его ограничивают в движениях и общении. Самое же глав­ное отличие в том, что в стационар поступает соматически больной, имеющий меньше резервов для приспособления, чем здоровый ребе­нок. Осложняет поступление в больницу и позиция родителей, кото­рые не только неохотно, но и вынужденно госпитализируют ребенка. Отрицательные эмоции родителей в связи с болезнью и предшествую­щим отрывом ребенка от семьи индуцируют его, усиливая его боязли­вость.

Несмотря на эти общие условия, разные дети на госпитализацию реагируют различно. По мнению Е. J. Barowsky (1978), реакция ребен­ка на поступление в больницу зависит от возраста, семейных отноше­ний, продолжительности госпитализации, числа и характера предше­ствующих поступлений в стационар, природы заболевания, подготовки перед поступлением в стационар, посещений родителей, проводимых лечебных процедур, средств, используемых для ослабления тревоги у ребенка, реакций родителей, постоперативного лечения, восприятия ребенком госпитализации.

Н. И. Бурмистрова (1964), в зависимости от реакции на госпитали­зацию, выделяет три группы больных. К 1-й отнесены дети с негатив­ной реакцией на госпитализацию, которая выражается возбуждением, плачем, нарушением сна, отказом от игрушек. 2-я группа — вялые, за­торможенные дети, спокойно реагирующие на поступление в больни­цу. 3-я включает в себя уравновешенных детей, спокойно реагирую­щих на госпитализацию. Негативная реакция ребенка на стациониро-вание в отличие от спокойной и положительной может стать причиной ухудшения его соматического состояния.

Таким образом, проблема госпитализации не сводится лишь к воп­росу о временной сепарации ребенка, она включает также и проблему влияния болезни и лечебных мероприятий на ребенка. При госпита­лизации ребенок попадает в новую для него обстановку, подвергается новым запретам, ограничивающим его поведение (Wolfer J. A., Visin-tainer М. А., 1979). По образному описанию Е. Gellert (1978), «для ре­бенка больница — как чужая страна, к обычаям, языку и законам кото­рой он должен привыкнуть». Если для пациента раннего возраста ос­новным источником чувства страха, тревоги и даже депрессии являются физические факторы, то у старших детей (после 7 лет) на первый план выступают социальные проблемы — отрыв от друзей, невозможность продолжения школьных занятий и т. д. (Hall D., 1987).

Типы и стадия адаптации к больнице. Уже в первых работах, посвя­щенных реакциям на госпитализацию, указывается на их неоднород­ность. Эти данные были подтверждены и дополнены в более поздних исследованиях. Выделяют три группы детей: 1-я — хорошо адаптиру­ющиеся к стационару, 2-я — плохо адаптирующиеся и 3-я — проме­жуточный тип адаптации (Лангмейер И., Матейчик 3., 1984; Клио-рин А. И., Иванов В. А., 1986). Хорошая адаптация к стационару уста­навливается в течение 1—4 дней, промежуточный тип — в течение 9—10 дней, а плохая адаптация не завершается и к моменту выписки.

При изучении адаптации детей к стационару было описано несколь­ко ее этапов: 1-я стадия «протеста», «первичного отчаяния» или выра­женной первичной дезадаптации; 2-я — неустойчивой адаптации; 3-я — стабильной адаптации (Лангмейер И., Матейчик 3., 1984). Стадия «про­теста» характеризуется выраженными проявлениями стресса, от ин­тенсивности которого зависит ее продолжительность. Обычно она со­ставляет от нескольких часов до нескольких дней или недель. Эта стадия не является специфичной для реакции ребенка на госпитали­зацию, скорее это реакция на любое изменение привычной обстанов­ки. Она также выявляется при адаптации детей в детских дошкольных

учреждениях и школе. Проявления и динамика первичной стадии «про­теста» позволяют прогнозировать течение процесса адаптации (Солн­цев А. А., 1983). При поступлении детей в стационар 1-я стадия имеет более затяжное течение, чем в яслях и детсадах. По данным А. А. Сол­нцева (1983), изучавшего процесс адаптации детей к дошкольным уч­реждениям, во всех случаях неблагоприятная адаптация отмечалась у детей с нарушениями в состоянии здоровья, с отягощенным биологи­ческим и социальным анамнезом. В стационар же попадают дети боль­ные, уже находящиеся в состоянии измененной адаптации. При го­спитализации адаптационный процесс проходит в заведомо неблагоп­риятных условиях, чем и объясняется более затяжное течение 1-й стадии адаптации.

Стадия неустойчивой адаптации характеризуется значительным снижением степени психоэмоционального напряжения, которая под­держивается лишь сильным желанием ребенка вернуться домой. Эта стадия длится несколько дней и более и может продолжаться в течение всего срока пребывания ребенка в стационаре. У благоприятно адап­тирующихся детей 2-я стадия переходит в 3-ю — стабильной адап­тации.

В работах L. Hausam и Н. Spiess (цит. по Лангмейер И., Матейчик 3., 1984) показана зависимость от возраста скорости приспособления ребенка к больничной среде. Наиболее ранимыми являются первые два года, когда средняя длительность адаптации составляет 9— 10 дней. На 3—4-м году этот показатель уменьшается до 4—5 дней и продолжает постепенно снижаться, достигая 1-2 дней к 15 годам. Однако эти ма­териалы не согласуются с данными последующих исследований, со­гласно которым у 40—50% детей 10—15 лет полная адаптация не насту­пает до конца госпитализации (Lavigne J. V., Bums W. J., 1981). Это про­тиворечие обусловлено, по-видимому, тем, что в работе L. Hausam, Н. Spiess учитывалось лишь время «реакции протеста», окончание ко­торой еще не означает полной адаптации. Кроме того, в более поздних работах, кроме клинического наблюдения, применялись и психологи­ческие методы, позволяющие диагностировать более тонкие проявле­ния эмоциональных нарушений, особенно у детей старшего возраста, способных отчасти подавлять внешнее выражение своих эмоций. Име­ющиеся сведения о половых различиях адаптации к дошкольным уч­реждениям и школе, свидетельствующие о более благоприятной адап­тации удевочек (Солнцев А. А., 1987), позволяют предположить, что и приспособление к стационару может зависеть от пола ребенка.

Последствия отрыва от семьи. Хронические соматические заболева­ния могут приводить к астенизации больного, невротизации и даже — при длительных тяжелых заболеваниях, при наличии соответствующей предрасположенности — могут развиться акцентуации характера и пси­хопатии (Личко А. Е., Иванов Н. Я., 1976). Таким образом, уже само наличие соматического заболевания создает неблагоприятные условия для процесса адаптации. Эти выводы согласуются с данными о нали­чии зависимости между нарушением адаптации и степенью расстрой­ства функций организма и систем (Heller et al., 1985). По данным ряда авторов, наиболее тяжело адаптируются дети с бронхиальной астмой, при которой преобладают патологические реакции на болезнь (Мано-ва-ТомоваВ. С. и др., 1981)

Для понимания реакций на стационарное лечение у детей большое значение имеет изучение эволюции представлений ребенка о болезни, лечении и госпитализации. Е. С. Perrin, J. M. Perrin (1983) показали различие между оценкой врачом уровня понимания ребенка и истин­ными когнитивными возможностями пациента.

В настоящее время появилось большое количество работ, направ­ленных на изучение понимания детьми болезни, боли, лечения и гос­питализации. Как хорошо, так и плохо адаптирующиеся дети с неже­ланием поступают в стационар. Лишь незначительная часть пациентов старшего возраста (13—15 лет) осознает необходимость госпитализа­ции. В большинстве случаев дети воспринимают госпитализацию как наказание. Было показано, что понимание ребенком болезни развива­ется в соответствии с его интеллектуальной зрелостью, что необходи­мо учитывать при объяснении больному существа его заболевания и лечения (Eiser D., 1985). В норме у детей до 7 лет причина болезни свя­зывается со сверхъестественными силами; между 7 и 10 годами дети начинают осознавать, что болезнь находится внутри организма (т. е. происходит интернализация представлений), а начиная с 11 лет, дети имеют более точные представления о множественных причинах забо­леваний и о различной предрасположенности людей к ним. В возрасте 4—16 лет Уз детей рассматривают болезнь как наказание за плохое по­ведение или результат их пренебрежения какими-то правилами. Дети с трудом воспринимают различия между болью, причиненной болез­нью, и болью, связанной с лечебными мероприятиями, которые также часто воспринимаются как наказание за их проступки.

Варианты отношения ребенка к госпитализации. Наша сотрудница С. Р. Болдырева (неопубликованные данные) обследовала детей (9— 13 лет) с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Психологические методики «Типы отношения к болезни» Айзенка, шкалы Спилберга—Ханина, исследования самооценки Дембо—Рубин­штейн, применявшиеся в работе, позволили прийти к следующим выводам. Эргопатический и сенситивный тип отношения к болезни от­мечается примерно в 25% случаев каждый, гармонический тип — у 16% больных, тревожный — почти у 10%. У остальных пациентов наблюда­лись другие варианты отношения к болезни. По имеющимся данным, можно сделать вывод о преобладании у детей гипнозогнозического и анозогнозического типов отношения к болезни в 42% случаев, однако у 25% детей отмечается гипернозогнозический тип реакции (Скумин В. А., 1984), что необходимо учитывать при проведении психокоррек-ционных мероприятий, в том числе и в больнице.

Негативные переживания родителей из-за возможной госпитали­зации ребенка часто индуцируют подобные же чувства и у детей, что сказывается на их отношении к стационированию (Fergusson D. M. et al., 1985). Взгляды родителей на поступление их ребенка в больницу коррелируют с подверженностью детей отрицательному влиянию ста­ционарного лечения (Wolfer J. A., Visintainer M. А., 1979). В ответ на болезнь и поступление в больницу у него возникают выраженные не­гативные эмоциональные реакции, вплоть до депрессивных состояний (Bywater Е. М., 1981). При неожиданном помещении ребенка в стаци­онар родители испытывают чувства тревоги, отчаяния, вины (Reiss D., 1980). Все это заставляет врачей обращать внимание на реакции роди­телей в связи с болезнью ребенка и требует мер по предупреждению возникновения у них эмоциональных расстройств.

Для приспособления к стационару большое значение имеет струк­тура семейных отношений. Дети из неполных семей составляют груп­пу риска по неблагоприятному течению адаптации в больнице (Mela-med В. G., 1988). Пациенты из семей, где есть хронические больные, также хуже адаптируются к стационару (Клиорин А. И., Иванов В. А., 1986). Близко к этой проблеме стоит вопрос о зависимости эффектив­ности адаптации от культурных различий. При сравнении адаптации к стационару детей, проживающих в сельской местности и в городе, бо­лее благоприятный ход приспособления отмечался у городских, посе­щавших детские учреждения (Strikland M. Р., 1987).

Переживания госпитализированного ребенка, связанные с невоз­можностью продолжения занятий в школе, по-видимому, обусловле­ны отрывом от сверстников, опасностью социальной изоляции и на­рушением привычного стереотипа жизни (Vidailhet С. et al., 1986). Эти данные согласуются с результатами исследований социологов, не вы­явивших существенного значения перспектив будущей трудовой дея­тельности для хронически больных детей, тогда как одной из самых важных проблем для взрослых больных является вопрос о сохранении трудоспособности (Holroyd J., 1988).

Уровень адаптации в большой степени зависит также от личност­ных особенностей человека. Вероятно, этими факторами обусловлено различное использование предшествующего опыта госпитализации: у хорошо адаптирующихся детей при повторной госпитализации при­способление к больничной обстановке протекает быстрее, однако этого не наблюдается у плохо адаптирующихся детей.

Картина и динамика адаптационного процесса в стационаре, бе­зусловно, подвержена влиянию и многих других факторов (длитель­ность госпитализации, отношения с врачом и средним персоналом, сложившиеся отношения в группе детей и многое другое). По возвра­щении домой у ребенка также часто возникает постгоспитализацион-ная дезадаптация в форме психологических трудностей и связанных с ними нарушений поведения (Hall D., 1987).

Успехи современной терапии привели к более длительному выжи­ванию детей с тяжелой соматической патологией, что ставит новые проблемы. Дети, попадая в окружение здоровых сверстников, подвер­гаются социальной изоляции, у них возникают патологические реак­ции на болезнь (Barta L. et al., 1983). В семье, где имеется хронически больной ребенок, могут нарушаться семейные отношения (Otero Сог-dero М. Е. et al., 1985). Хронически больные дети нуждаются в получе­нии психологической помощи и после выписки из стационара. Иног­да из-за выраженной социальной изоляции больного единственным выходом может явиться помещение в специализированные лагеря са­наторного типа (Corboz R. et al., 1980).

Рядом авторов были предприняты попытки разработки методов, позволяющих определить уровень эмоционального напряжения ребен­ка при адаптации к стационару (Солнцев А. А. и др., 1982; Баркан А. И., 1988; Williams P. D., 1988). Эти методы, однако, позволяют судить лишь о выраженности и динамике психоэмоционального напряжения, но не дают возможность определить конкретный тип реакции на болезнь и детальные характеристики причины дезадаптации у данного ребенка, что позволило бы индивидуализировать психокоррекционные мероп­риятия.