Лечение отечно-асцитического синдрома. Впервые выявленный асцит всегда служит показанием к госпитализации. У таких больных необходимо ежедневное определение диуреза, массы тела, частоты пульса и артериального давления. Не реже одного раза в неделю определяются показатели электролитного и кислотно-щелочного состояния, гематокрита, уровня мочевины, креатинина и аммиака крови.
В соответствии с современными подходами к лечению крайне важнот избежать потери жидкости, превышающей 2л за неделю, оптимальный суточный диурез должен составлять 200-300 мл. Положительный диурез более 400 мл без периферических отеков требует срочного уменьшением дозы или отмены диуретиков, в связи с тем, что потеря жидкости в этом случае происходит за счет обезвоживания организма при сохраняющемся асците и, как следствие этого, вызывает азотемию, гиповолемию, гипокалиемию и метаболический алкалоз.
Лечебные мероприятия проводятся на фоне бессолевой диеты и постельного режима. Начинать следует с антагонистов альдостерона (верошпирон, альдактон), при неэффективности присоединяются салуретики. Только в случаях массивного нарастающего асцита, осложняющегося проявлениями сердечной или дыхательной недостаточности, допустимо с самого начала назначение лазикса или проведение парацентеза с извлечением не более 1-2 л асцитической жидкости. Выведение больших объемов противопоказано из-за потерь электролитов и альбумина.
После описания общих правил ведения таких больных следует более подробно остановится на тактике назначения диуретических средств.
По локализации и механизму действия диуретические средства делятся на петлевые, проксимальные и дистальные.
Дистальные диуретики - антагонисты альдостерона: верошпирон, альдактон, спиронолактон назначаются в суточной дозе 75-150 мг. При отсутствии эффекта через 6-8 дней дозу увеличивают до 200 мг, а при чрезмерном диурезе снижают до 50-25 мг. Эти и другие калийсберегающие диуретики (триамтерен, амилорид - назначаются) обладают слабой натрийуретической активностью. В связи с этим и учитывая опасность гиперкалиемии, эти средства почти всегда комбинируются с калийуретиками типа триампура.
К петлевым относятся фуросемид, брииальдикс и этакриновая кислота, они тормозят реабсорбцию иатрия и стимулируют экскрецию натрия и калия на уровне восходящего колена петли Генле, они назначгиотся при отсутствии эффекта от вышеперечисленных препаратов. Средняя доза фуросемида 40-80 мг.
Проксимальные тиазиды (гипотиазид, цеклометазид, хлортиазидон) оказывают аналогичный эффект на уровне прямого сегмента дистального извитого канальца.
Петлевые диуретики принято сочетать с дистальнымн калийсберегающими средствами (верошпирон). Практически это делается так: 100-200 мг верошпирона в день в 3-4 приема после еды сочетаются с однократным утренним приемом 40-80 мг фуросемида через день или два раза в неделю.
При неэффективности фуросемида применяют этакриновую кислоту (урегит) в дозе 25-50 мг в день или триампур 2-4 таблетки в день. Если эффект недостаточный, комбинируют фуросемид с гипотиазидом в однократной дневной дозе 25-50 мг.
Диуретики, тормозящие карбоангидразу (диакарб), при циррозе печени противопоказаны, так как они вызывают гипераммониемию и могут провоцировать развитие печеночной комы.
Следующим важным моментом лечения асцита является переливание альбумина или плазмы крови, особенно эффективное при наличии гипопротеинемии и гипоальбуминемии.
Благоприятное действие оказывает внутривенное капельное введение 200-250 мл 5% глюкозы с витаминами (аскорбиновая кислота кокарбоксилаза) и 10 мл 10% раствора глюконата кальция. При гипокалиемии добавляют 30-60 мл 3% раствора хлорида калия.
Применение кортикостероидов, печеночных экстрактов, метионина и желчных кислот противопоказано в связи с тем, что данные препараты могут способствовать развитию энцефалопатии.
Основой лечения печеночной энцефалопатии является поиск и устранение возможных способствующих и провоцирующих факторов: отмена или уменьшение дозы мочегонных средств, устранение запоров, перегрузки диеты белком и т.д. При лечении данного осложнения следует избегать полипрогмазии. Помимо вышеперечисленных препаратов, недопустимо применять: желчегонные, липотропные, глюкокортикостероиды, метионин, барбитурвты, диакарб, хлортиазид, уротропин, салициловую кислоту.
Диета должна содержать 35-40 г белка, 80 г липидов, 200 r yrлеводов. Все схемы лечения предусматривают меры, направленные на устранение аммиачной интоксикации и печеночной гиперазотемии. Это ежедневные двухразовые высокие очистительные клизмы с кипяченной водой и применением средств, подавляющих аммониегенную кишечную флору - сульфата неомицина (внутрь в суточной дозе 2 г по 0,5 через 6 часов). Его вводят до нормализации психического статуса, при отсутствии неомицина можно использовать мономицин, канамицин в той же дозе. С этой же целью назначается синтетический дисахарид - лактулоза, обладающая свойствами осмодиуретиков, уменьшает продукцию аммиака, подкисливает кишечную среду и по праву считается одним из лучших средств для лечения энцефалопатии. Применяется в виде 50% сиропа в суточной дозе 60-150 мл, 3-4 раза в день после приема пищи. Ацидификацмм кишечного содержимого, приводящей к снижению абсорбции аммиака, можно считать применением клизм из лактозы, а также назначением молочнокислых продуктов.
Следующим важным компонентом лечения является инфузионная терапия. Больным показано внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы с витаминами и растворами электролитов (хлорид калия, глюконат кальция, панангин). Суточная доза глюкозы может достигать 400 г, она обеспечивает парентеральное питание, улучшает функциональное состояние печени и предотвращает гипогликемию.За сутки может вводится не более 2,5 - 3 л жидкости, ее количество должно соответствовать диурезу плюс 500 мл (объем, который теряется с выдыхаемым воздухом, калом и потом).
При снижении уровня калия сыворотки ниже 3.5 ммоль/л вводят 30-60 ммоль калия в сутки. При дефиците факторов свертывания крови вводят свежезамороженную плазму или цельную кровь. Инфекционные осложнения лечат антибиотиками широкого спектра действия.