Печень при хронической недостаточности кровообращения.

Особая ранимость печени при правожелудочковой недостаточности объясняется тем, что печень является ближайшим к сердцу резервуаром, способным депонировать большое количество крови и тем самым значительно облегчать работу правого желудочка. При хронической сердечной недостаточности депонируемая в печени кровь может составлять до 70% массы органа (в норме около 35%).

Портальная гипертензия при застойной сердечной недостаточно­сти имеет определенные особенности (давление в воротной и обеих полых венах одинаково), поэтому портокавальной коллатеральной циркуляции и варикозного расширения вен пищевода, как правило не наблюдается.

При быстро развивающемся венозном застое увеличение и уплотнение печени сопровождается растяжением глиссоновой капсулы с резкой болью в правом подреберье и защитным напряжением мышц брюшного пресса.

Позднее, при развитии гипоксемических атрофических измене­ний гепатоцитов и некрозов, возникает гепатоцеллюлярная желтуха с повышением прямого билирубина крови, активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гипоальбуминемией и гипопротромбинемией.

В типичных случаях печень при хронической правожелудочковой недостаточности увеличена, уплотнена и болезненна. Поверхность её гладкая. Больных часто беспокоят ощущения тяжести или тупая боль в правом подреберье и эпигастральной области. Селезенка увеличивается у 40% больных.

При застойной гспатомсгалии отсутствуют кожные тслеангиэктазии, пальмарная эритема. Отсчно-асцитический синдром сочетает­ся с одышкой и цианозом, в асцитической жидкости определяется высокое содержание белка.

ЛЕЧЕНИЕ

При рассмотрении данной темы мы вначале остановимся на общих подходах к лечению циррозов печени, а затем рассмотрим отдельные нюансы терапии различных этиологических форм заболевания основных клинических симптомов.

Лечебные мероприятия при циррозе печени должны определяться 4 основными факторами:

- этиологией болезни;

- стадией цирроза, т.е. степенью его компенсации (начальной, сосудистой, паренхиматозной и т.д.);

- степенью активности процесса;

- наличием и характером сопутствующих заболеваний (язвен­ная болезнь, сахарный диабет, гиперлипидемия, сердечная недостаточность и др.).

Общие мероприятия, необходимые при всех формах цирроза печени, включают психотерапию, полное исключение употребления спиртных напитков и контактов с гепатотоксическими веществами, сбалансированное 4-5 разовое питание с применением стола №5.

Больной должен быть освобожден от физических нагрузок. Пища должна быть полноценной, разнообразной, вкусной богатой витаминами и достаточно калорийной (общая калорийность дие­ты составляет 2000 - 2800 ккал). Это диктуется анорексией и часто встречающимся упадком питания, как правило белкового, что отри­цательно влияет на состояние иммунитета и сопротивляемость орга­низма к инфекции. Количество белка ограничивается особенно при наличии симптомов энцефалопатии.

При проведении лекарственной терапии следует принимать во внимание особенности фармакодинамики у больных циррозами. В случае парентерального введения лекарственного средства фармакологический эффект может развиваться до его метаболизма в печени. При пероральном приеме вся доза сразу попадает в печень с током портальной крови. В связи с чем различают лекарственные средства с высокой и низкой печеночной экстракцией.

В частности существуют медикаменты с высокой печеночной экстракцией и, соответственно с высоким риском передозировки. К ним относятся: фенацитии, фентанил, анаприлин, верапамил, тразикор, нитроглицерин, папаверин, аитидепресанты.

К медикаментам с низкой печеночной экстракцией и невысоким риском передозировки, но с возможной кумуляцией, относятся: парацетамол, амидопирин, фенобарбитал, седуксен, теофиллин и рифампицин.

И наконец, существуют лекарственные средства с низким риском передозировки даже у больных с далеко зашедшим циррозом: бутадион, напроксен, колхицин, фуросемид, спиронолактон, дигоксин, циметидин, мисклерон.

При ведении больного циррозом печени необходимо различать профилактические мероприятия, патогенетические и симптоматические методы лечения.

Профилактические мероприятия сводятся к ликвидации фактеров, могущих способствовать активации или декомпенсации цирроза. Устранение перегрузки диеты белком, запоров, отмена препаратов, провоцирующих нарастание воспалительной активности (печеночные экстракты) или холестаза (анаболические стероиды, транквилизаторы), снижение физических нагрузок.

Этиопатогенетическая терапия

Что касается этиопатогенетической терапии, то здесь следую остановиться на некоторых особенностях назначения кортикостероидных гормонов. Основными показаниями к назначению этих препаратов являются начальные стадии циррозов печени аутоиммунной этиологии и цирроза печени вирусной этиологии с резко выраженной воспалительной активностью, критериями которой является повышение активности сывороточных аминотрансфераз в 5 и более раз по сравнению с нормой и концентрация g-глобулина крови более чем 20 г/л, особенно в сочетании с коньюгированной гипербилирубинемией. Наиболее предпочтительным является назначение гормонов промежуточным периодом биологической активности (полупериод от 12 до 36 часов) - преднизолон, преднизон, метилпреднизолон.

При лечении цирроза целесообразно применять умеренные дозы гормонов не более 20-30 мг преднизолона однократно после завтрака. Такую дозу назначают на 3-4 недели до значительного (не меньше чем в 2 раза) уменьшения аминотрансфераз и желтухи, после чего, медленно снижают дозу на 2,5 мг через каждые 2 недели под кон­тролем биохимических^: показателей. Идеальной поддерживающей дозой, не вызывающей атрофии надпочечников, считается 7,5 мг преднизолона в сутки, ей продолжают лечение еще 6 месяцев, а за­тем, снижая на 2,5 мг в месяц отменяют препарат.

Следует отметить, что кортикостероидов противопоказаны при жировой дистрофии печени, циррозе алкогольного генеза, неактивном циррозе. Следует всегда помнить - назначение гормонов приводит к сокращению жизни больного при декомпенсированном: цир­розе любой этиологии в связи с неминуемым присоединением ин­фекционных осложнений, сепсиса, желудочно-кишечных кровотече­ний, остеопороза н катаболических реакций, усугубляющих энцефалопатию.

При возникновении необходимости назначения цитостатиков преимущество отдается азатиоприну, который тормозит синтез пуринов и белка и подавляет образование антител после антигенной стимуляции. Почти всегда проводится комбинированная терапия с преднизолоном (25-50 мг азатиоприна и 20-25 мг преднизолона). Азатиоприн противопоказан при тромбоцитопении, лейкопени, наличии желтухи гепатоцеллюлярного типа и хронических инфекционных заболеваниях. В более легких случаях применяется делагил или плаквинил.

Наряду с гормонами или самостоятельно применяются те же препараты, что и при лечении хронических гепатитов, в частности, улучшающие обмен печеночных клеток, такие, как витамины, кокарбоксилаза, липоевая кислота, глютаминовая кислота, эссенциале.

При алкогольном циррозе печени практически всегда встречает­ся белковая и витаминная недостаточность, в связи с чем наряду с безкомпромисным воздержанием от алкоголя упор в лечении необходимо делать, на заместительную витаминотерапию, а при отсутст­вии энцефалопатии и тяжелой гепатоцеллюлярной недостаточности возможно применение парентерального питания.

Достаточно эффективных методов лечения первичного билиарного цирроза пока не существует, преднизолон и азатиаприн мало эффективны и опасны. Существуют противоречивые данные касающиеся применения D-пеницилламииа. Однако у части больных от­мечается несомненный терапевтический эффект. При выраженном зуде применяется холестерамин в дозе 12-16 г в сутки, приводящий к выведению желчных кислот с фекалиями или изготовленный на основе активированного угля - отечественный препарат билигнин. При данной форме цирроза часто встречается гиповитаминоз D, что приводит к остеомаляции и остеопорозу, диктуя назначение эргокальциферола (синтетического аналога витамина).

Медикаментозная терапия при неактивном компенсированном циррозе не показана.