Правильный режим дозирования диуретиков в значительной степени уменьшил число состояний и заболеваний, при которых они противопоказаны. В частности, в национальных (США) рекомендациях по лечению АГ [5] отмечается, что диуретики могут оказать неблагоприятные эффекты только при подагре, а в качестве возможного противопоказания к их применению – сексуально активные мужчины и наличие дислипидемии (табл. 2). Типичные побочные эффекты диуретиков следующие: головная боль, утомляемость, слабость, головокружение, тошнота, гипокалиемия, гипонатриемия, депрессия, снижение либидо. В литературе, чаще всего в качестве нежелательного эффекта, указывается неблагоприятное метаболическое действие. Изменение взглядов на природу АГ как на заболевание, характеризующееся комплексом гемодинамических и метаболических расстройств, повысило требования к метаболическим эффектам гипотензивных препаратов [6, 7]. Метаболическую нейтральность наряду с органопротективными свойствами отчетливо проявляет сульфонамидный диуретик индапамид.
Описаны повышение резистентности к инсулину и уровня общего холестерина при применении тиазидных диуретиков в высоких дозах. Однако эти нарушения исчезают у большинства пациентов в течение первого года, а при терапии малыми дозами гипотиазида (12,5 мг/сут) или индапамида 2,5 мг/сут практически отсутствуют. Более того, именно в отношении диуретиков установлено, что они не повышают, а отчетливо уменьшают число сердечно-сосудистых осложнений. В долговременных крупномасштабных наблюдениях, таких как SHEP и HDFP [8], с применением диуретиков у пациентов с гиперлипидемией отмечено такое же благоприятное влияние на показатели сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности, как и у лиц с нормальным липидным спектром. По данным этих исследований, следует отметить, что у больных сахарным диабетом в большей степени произошло снижение сердечно-сосудистой заболеваемости и летальности по сравнению с группой без диабета [9]. Данные о повышении риска развития сахарного диабета на фоне применения диуретиков, так же как и b-адреноблокаторов, получены в ретроспективных исследованиях.
|
|
Повторный анализ частоты летальных исходов в исследовании MRFIT [10] не потвердил предварительных данных о повышении риска внезапной смерти при применении диуретиков у лиц, с исходно измененной ЭКГ. Более того, в исследованиях SHEP и TOMHS отсутствие повышения эктопической активности миокарда под влиянием диуретиков подтверждено при холтеровском мониторировании ЭКГ.
Гипокалиемия у лиц, леченных тиазидными и тиазидоподобными диуретиками, чаще протекает бессимптомно, в ряде случаев отмечаются вялость, утомляемость, запоры, судороги. При отсутствии предшествующего повреждения миокарда, нарушения его деятельности, в случае гипокалиемии – редки, но при наличии ишемии миокарда, его гипертрофии или недостаточности даже умеренная гипокалиемия может оказаться аритмогенной. В ходе лечения тиазидными диуретиками при риске гипокалиемии следует контролировать уровень магния крови, так как при его снижении увеличивается чувствительность к гипокалиемии. Проблема гипокалиемии реально значима для пациентов с сахарным диабетом. Между уровнем инсулина и калием существует четкая связь: гиперкалиемия стимулирует секрецию инсулина, гипокалиемия ингибирует ее.
|
|
К числу общих мер, позволяющих уменьшить гипокалиемию и другие электролитные нарушения, индуцированные диуретиками, относятся следующие: использование минимальных доз диуретиков; уменьшение потребления натрия до 2,5 мг/сут; увеличение потребления калия; более широкое использование диуретиков в комбинированном режиме. Эффективная комбинация препаратов подразумевает использование препаратов из различных классов с разным механизмом действия в целях получения аддитивного гипотензивного эффекта и уменьшения нежелательных явлений.
Комбинация диуретиков с b-адреноблокаторами характеризуется доказанной эффективностью в отношении снижения АД, низкой стоимостью, устранением активации РААС диуретиками и задержки натрия b-адреноблокаторами. Но такая комбинация не может быть признана оптимальной с точки зрения возможного влияния на метаболические процессы.
Идеальной комбинацией, воздействующей на два краеугольных камня патофизиологии АГ, является комбинация диуретиков с ингибиторами АПФ. Цепь событий такова: уменьшение объема — активация РААС (возможная причина ускользания гипотензивного эффекта при монотерапии диуретиками). Ингибиторы АПФ более эффективно, чем b-адреноблокаторы, нейтрализуют этот механизм обратной связи [1]. Калийсберегающие диуретики следует применять осторожно из-за опасности гиперкалиемии.
Открытая, но скорее теоретическая проблема – сочетание диуретиков с антагонистами кальция, так как гипотензивное действие последних реализуется не в малой степени благодаря их натрийуретическому эффекту.
|
|
Надежды с решением проблемы лучшей переносимости диуретиков связаны с новой лекарственной формой индапамида замедленного действия, которая из-за равномерного постепенного высвобождения активного вещества улучшает характеристики водно-электролитного баланса. Эта форма позволила снизить эффективную дозу препарата до минимального уровня – 1,5 мг.
Необходимо упомянуть о наиболее распространенных ошибках, которые могут привести и приводят к недооценке клинической ценности диуретиков: преждевременная смена тактики терапии; назначение диуретиков после или вместе с антагонистами кальция; назначение двух диуретиков с одинаковым механизмом действия; назначение тиазидных или калийсберегающих диуретиков при сниженной функции почек; назначение тиазидов при низком сердечном выбросе; сопутствующая терапия ацетилсалициловой кислотой, стероидными гормонами, антиаритмиками 1- и 3-го классов, теофиллином или b2-адреномиметиками. Нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают эффективность тиазидных и петлевых диуретиков, поскольку усиливают реабсорбцию натрия в восходящем участке петли Генле. Они также могут спровоцировать гиперкалиемию, уменьшая секрецию ренина и альдостерона. Последнее обстоятельство особенно важно при комбинированном использовании с калийсберегающими диуретиками.
Перспективы применения
Целесообразность применения диуретиков для длительного лечения всех типов и стадий АГ несомненна. Современные международные рекомендации делают акцент на индивидуальный выбор препаратов (табл. 2). С этой точки зрения применение диуретиков предпочтительно у пожилых пациентов, при изолированной систолической АГ, сердечной недостаточности, ожирении, высоком потреблении соли и необходимости более дешевой терапии. Большинство гипотензивных препаратов вызывает задержку жидкости, поэтому диуретики усиливают их эффект, в связи с чем широко следует использовать диуретики на второй ступени, когда монотерапия первым препаратом оказывается недостаточно эффективной.
Список литературы
1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. (Руководство для врачей). М., Универсум Паблишинг, 1997.
2. Kasiske BL, Kalil RSN, Ma JZ et al. Effects of antihypertensive therapy on the kidney in patients with diabetes: A meta-regression analysis. Ann Intern Med 1993; 118: 129–38. M8.
3. MacMachon S,Roggers A. The effects of blood pressure reduction in old patients: an ovеrview of five randomised controlled trials in elderly hypertensives. Clin Exp Hypertens 1993; 15: 967–78.
4. Mulrow CD, Cornell JA,Herrera CL et al. Hypertension in the elderly: implications and generalizibility of randomised trials. JAMA 1994; 272: 1932–8.
5. Uemura K, Pisa Z. Trends in cardiovascular disease mortality in industrialised countries since 1950/ World Health Stat 1998; 41: 155–68.
6. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention Evaluation and treatment of High Blood Pressure. Arch of Inter Med 1997; 157: 2413–46.
7. 1999 World Health Organisation-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertension 1999; 17: 151–18310.
8. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. Five year findings of the Hypertension Detection and Follow-up Program: mortality by race-sex and blood-pressure level: a further analysis. J Community Health 1984; 9: 314–27.
9. Curb JD, Pressel SL, Culter JA et al. for the Systolic Hypertention in the Elderly program Cooperative research group effect of diuretic based antihypertensive treatment on сardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. JAMA 1996; 276: 1886–92.
10. Neaton JD, Wentworth D, for the Multiple Risk Intervention Trial Research Group. Serum cholesterol, blood pressure, сigarette smoking and death from coronary heart disease: overall findings and differences by age for 316 099 white men. Arch Intern Med 1992; 23: 275–85.