ЯТРОГЕНИИ
(ПАТОЛОГИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)
М.А.Пальцев, Г.Г.Автандилов, С.Л.Воробьев, О.В.Зайратьянц, Л.В.Кактурский, В.Л.Коваленко, Г.Б.Ковальский, О.Д.Мишнев, Н.И.Полянко, М.Г.Рыбакова
ОГЛАВЛЕНИЕ
| Стр. | |
| Краткий словарь терминов | |
| Введение | |
| Правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти при ятрогенных патологических процессах | |
| Приложение 1. Рекомендуемые коды МКБ-10 для наиболее распространенных ятрогенных патологических процессов (таблица) | |
| Приложение 2. Примеры заключительных клинических и патологоанатомических диагнозов, медицинских свидетельств о смерти при ятрогенных патологических процессах | |
| Приложение 3. Приказы, инструкции, рекомендации, руководства и учебные пособия |
КРАТКИЙ СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
Диагноз – краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.
Дефекты оказания медицинской помощи – неудовлетворительный результат или недостаток в поставке услуг здравоохранения пациенту/потребителю, или нарушение соответствия учрежденной системе менеджмента качества и другим процедурам (международный стандарт ИСО 9001:2000, система менеджемента качества в сфере медицинских услуг).
Медицинская (врачебная) ошибка – профессиональная ошибка медицинского работника, добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичного течения заболевания, или недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества; не является юридическим понятием, не предусматривает ответственности и наказания врача.
Непосредственная причина смерти – 1) смертельное (главное) осложнение, реже – само основное заболевание, непосредственно приведшее к летальному исходу; 2) нозологическая единица или синдром, определяющие развитие терминального состояния и механизм смерти.
Нозологическая форма (единица) – совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12).
Осложнение основного заболевания – 1) патологический процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием, утяжеляющий его течение и, нередко, являющийся непосредственной причиной смерти; 2) осложнение основного заболевания – это присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушение целостности органа или его стенок, кровотечение, острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12).
Основное заболевание – 1) нозологическая форма (единица), имеющая в данный момент наиболее выраженные проявления, угрожающие здоровью и жизни больного, по поводу которого проводится лечение (при комбинированном основном заболевании – две нозологические единицы); 2) в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах (в случае летального исхода) основное заболевание – это нозологическая форма (единица), которая сама по себе, или через связанные с ней осложнения послужила причиной смерти больного (при комбинированном основном заболевании – две нозологические единицы, при полипатиях – более двух).
Первоначальная причина смерти – 1) болезнь или травма, которая вызвала последовательный ряд болезненных процессов, приведших больного к смерти; 2) обстоятельство несчастного случая или акта насилия, вызвавшее смертельную травму; 3) в диагнозе первоначальная причина смерти – это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании.
Расхождение заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов – несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания (монокаузального или комбинированного) по ее сущности, локализации, этиологии или характеру патологического процесса.
Рубрики диагноза – разделы диагноза для записи основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний (нерубрифицированный диагноз непригоден для кодирования и статистического анализа, не подлежит сопоставлению (сличению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов) и, независимо от своего содержания, расценивается как неверно оформленный).
Синдром – состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12).
Система стандартизации в здравоохранении – совокупность нормативных документов и организационно-технических мероприятий, охватывающих все стадии жизненного цикла нормативных документов, содержащих требования к объектам стандартизации в сфере здравоохранения (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12).
Сопутствующее заболевание – нозологическая форма (единица), этиологически и патогенетически не связанная с основным заболеванием и его осложнениями, не оказавшая на их течение и развитие неблагоприятного влияния и не способствовавшая наступлению смерти.
Стандарт - нормативный документ, разработанный на основе консенсуса и утвержденный признанным органом, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного пользования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12).
Стандарт предварительный - временный документ, который принимается органом по стандартизации и доводится до широкого круга потенциальных потребителей; информация, полученная в процессе использования предварительного стандарта, и отзывы об этом документе служат базой для решения вопроса о целесообразности принятия и введения в действие стандарта (Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении», ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001, введенный в действие приказом МЗ РФ от 22.01.01 г. № 12).
Стандарт в здравоохранении – нормативный документ или перечень документов, которые разработаны специалистами в данной отрасли здравоохранения (или профессиональной ассоциацией) на основании консенсуса и утверждены соответствующим государственным органом здравоохранения; стандарт устанавливает унифицированные и обязательные для применения правила и служит достижению оптимальной степени упорядочения конкретного вида деятельности и ее результатов; стандарт должен быть достаточно простым для практического применения и максимально исключать возможности субъективного подхода.
Стандартизация в здравоохранении - деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в здравоохранении путем установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении.
Ятрогении – («болезни, порожденные врачом», от греч. Iatros – врач + Genes – порождающий; синонимы: ятрогенные патологические процессы, патология диагностики и лечения), согласно МКБ-9, принятой ВОЗ в 1979 г. и действующей в настоящее время МКБ-10 (1989), - это групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения. По своей сущности ятрогении являются вариантом дефектов оказания медицинской помощи.
ВВЕДЕНИЕ
Во части 2 стандарта представлены правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, оформления медицинского свидетельства о смерти, кодирования (шифровки) причин смерти при ятрогениях (ятрогенных патологических процессах, патологии диагностики и лечения) с учетом требований МКБ-10.
Основные положения стандарта обсуждены и приняты на II Пленуме Президиума Российского общества патологоанатомов (Москва, 07.10.2005 г.); совещании рабочей группы по разработке данного стандарта, организованном Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Российским обществом патологоанатомов и автономной некоммерческой организацией «Федеральная система внешней оценки качества патологоанатомических исследований» (Москва, 02.03.2006 г.); II съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 11-14.04.2006 г.).
Аналогичные требования к формулировке судебно-медицинского диагноза и оформления медицинского свидетельства о смерти при ятрогениях разработаны судебно-медицинскими экспертами1
Ятрогении(буквально – «болезни, порожденные врачом», от греч.: Iatros - врач + Genes - порождающий
), с огласно МКБ-9 (принятой ВОЗ в 1975 г.) и действующей в настоящее время МКБ–10 (1989), – это групповое понятие, объединяющее всё разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых
____________________________________________________
1Пашинян Г.А., Харин Г.М. «Оформление заключения эксперта (экспертиза трупа)». Учебное пособие, М., 2005.
медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения. По своей сущности ятрогении являются вариантом дефектов оказания медицинской помощи.
Развитие медицины, научно-технический прогресс, неизбежно и объективно ведут к росту числа, разнообразия и тяжести ятрогенных патологических процессов.
Клиницисты и патологоанатомы отмечают, что осложнения диагностики и лечения («болезни от прогресса медицины») приняли характер эпидемии. На сегодняшний день не существует абсолютно безопасных для пациента методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Имеющийся арсенал медицинских средств становится все более «агрессивным» по отношению к больному. Научно-технический прогресс в медицине постоянно повышает роль «человеческого фактора».
С другой стороны, экологические и другие факторы, модифицируя реактивность организма человека, вызывая патоморфоз заболеваний, также ведут к росту частоты неблагоприятных (аномальных) реакций на медицинские воздействия.
В ряде регионов Российской Федерации разработаны и внедрены нормативные документы, касающиеся приниципов формулировки диагнозов, классификации и правил учета ятрогений, которые, однако, во многом отличаются друг от друга. По-разному трактуются и требования МКБ-10 к кодированию ятрогенных патологических процессов. В результате, достоверный статистический учет и анализ ятрогений не организован.У многих специалистов сложилось настороженное и негативное отношение к термину «ятрогении». Нередко встречается ошибочное отождествление термина «ятрогения» с понятием «врачебная ошибка», что приводит как к вольному или невольному сокрытию ятрогений, так и к предложениям отказаться от употребления этого термина. Одинаково опасны как «вылавливание ятрогений», «запугивание ятрогенией», так и их сокрытие, отсутствие о них объективной статистической информации.
Таким образом, представляется целесообразным, основываясь на существующих разработках теоретических основ проблемы ятрогенной патологии, внедрить в практику стандарт по формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, правилам кодирования и учета ятрогений. Это будет способствовать накоплению фактов для статистического учета и анализа, выработки общепринятого взгляда на проблему ятрогений, их квалификации и классификации, а, главное, - разработке медицинских и иных мероприятий для борьбы с ними.
Диагноз – (клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский) является обязательной составной частью медицинской документации – карт амбулаторного и стационарного больного, протокола патологоанатомического вскрытия, судебно-медицинской экспертизы трупа. Согласно одному из наиболее полных определений, диагноз – это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге. Принципы (единые требования) формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов едины:нозологический, соответствие Международной классификации болезней последнего пересмотра (МКБ-10), дополнительная интранозологическая характеристика, патогенетический, структурность с унифицированными рубриками, фактическая, логическая обоснованность и достоверность.
Диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении,а стандартизация – основа управления качеством медицинских услуг. Без внедрения в практику унифицированных стандартов по формулировке диагнозов, невозможны объективные сертификация, аккредитация и лицензирование специалистов и медицинских организаций.
Достоверность данных, представляемых органами здравоохранения о заболеваемости и причинах смерти населения, о качестве лечебно-диагностической работы медицинских учреждений, зависит отунификации и точного соблюдения правил формулировки и кодированиязаключительных клиническихи патологоанатомических диагнозов, а также принципов их сопоставления (сличения) и точного выполнения требований к оформлению медицинских свидетельств о смерти.
Диагноз является результатом и показателем работы врача (клинициста или патологоанатома), документальным свидетельством уровня его профессиональной квалификации и клинического мышления. Диагноз – интегральный показатель клинического мышления врача. На основании анализа диагнозов делается заключение о качестве оказания медицинской помощи, решаются юридические вопросы, вопросы страховой медицины, формируется статистика заболеваемости и смертности.
Дефекты формулировки или кодирования заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов – показатель неудовлетворительных квалификации врача и качества организации лечебно-диагностического процесса, основа возникновения правовых проблем и искажения государственной медицинской статистики. В этой связи особенно высока ответственность, возложенная на врачей-патологоанатомов и требования к патологоанатомическому диагнозу.
При ятрогенных патологических процессах правила формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, их сопоставления, кодирования по МКБ-10 подчиняются, прежде всего, общим требованиям, предъявляемым к формулировке диагнозов при других заболеваниях(см. часть 1 стандарта).
ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ, ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ ПРИ ЯТРОГЕННЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ
1.1. Ятрогении (ятрогенные патологические процессы, патология диагностики и лечения) – групповое понятие, объединяющее всё разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения.
Неверно отождествлять между собой понятия «ятрогения» и «врачебная (медицинская) ошибка», хотя развитие ятрогении в части случаев может быть следствием такой «ошибки» (в классическом понимании этого термина – как добросовестного заблуждения медицинского работника). Как указывалось, выше, ятрогенные патологические процессы следует относить к дефектам оказания медицинской помощи с разнообразными причинами их развития (международный стандарт ИСО 9001:2000, система менеджемента качества в сфере медицинских услуг).
В этой связи оценка ятрогений, проведенная на стандартных принципах, может выступать в качестве одного из индикаторов качества лечебно-диагностического процесса (оказания медицинских услуг).
1.2. К ятрогениям следует относить только те патологические процессы, которые возникли как «результат действия» – медицинских мероприятий, а не запоздалого действия или бездействия медицинского персонала, что может быть врачебной ошибкой, но не ятрогенией. К ятрогениям следует также относить патологические процессы, вызванные высказываниями медицинских работников, обладающих прямыми распорядительными и исполнительными функциями в период и на месте выполнения ими профессиональных и служебных обязанностей.
1.3. Ятрогении – результат любых (правильно, своевременно и по показаниям проведенных, или ошибочных, проведенных с дефектами) медицинских мероприятий(профилактических, диагностических, анестезиологических, лечебных, реанимационных, косметических или реабилитационных).
1.4. Не может трактоваться как ятрогенный патологический процесс факт расхождения диагнозов по любой категории и причинам.
1.5. Не являютсяпричиной ятрогений самостоятельные действия пациента и воздействия немедицинского характера. Например, патологические процессы, развившиеся вследствие самостоятельного (без указаний или в нарушение указаний медицинского персонала) приема лекарственных препаратов или использования какой-либо медицинской техники, не являются ятрогенными.
1.6. Ятрогенный характер патологического процесса требует неоспоримых обьективных клинических или морфологических доказательств.Без проведения патологоанатомического (или судебно-медицинского) вскрытия факт наличия ятрогенного патологического процесса, сыгравшего существенную роль в танатогенезе, не может считаться доказанным.
1.7. Категорически запрещается употреблять термины «ятрогения», «ятрогенное осложнение», «ятрогенный патологический процесс» и им подобные в каких-либо из рубрик клинического или патологоанатомического диагнозов, в заключении о причине смерти, медицинском свидетельстве о смерти. Они могут и должны быть использованы только в клинико-анатомическом эпикризе протокола патологоанатомического вскрытия (как запись личного мнения врача-патологоанатома), в карте экспертной оценки летального исхода на основании результатов патологоанатомического вскрытия и в соответствующих медицинских документах клинико-экспертных комиссий и отчетных формах патологоанатомических и иных медицинских учреждений.
1.8. Врач-патологоанатом квалифицирует ятрогенный патологический процесс, выявленный на вскрытии или в результате исследования операционного (биопсийного) материала только с медицинских позиций. Окончательное заключение о наличии, сущности, роли в танатогенезе и других особенностях ятрогенного патологического процесса выносится коллегиально, на клинико-экспертной комиссии медицинского учреждения.
1.9. Ятрогенные патологические процессы могут фигурировать в заключительном клиническом или патологоанатомическом диагнозах в любых рубриках:
1. Ятрогении – первоначальные причины смерти: рубрики «Основное заболевание», «Комбинированное основное заболевание» (1-е конкурирующее или сочетанное заболевания), «Полипатия» (1-е место среди составляющих ее нозологических форм),
2. Ятрогении с существенной ролью в танатогенезе: «Комбинированное основное заболевание» (2-е конкурирующее или сочетанное заболевания), «Полипатия» (2-3-е места среди составляющих ее нозологических форм), «Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)» (смертельное осложнение – первоначальная причина смерти),
3. Ятрогении, не игравшие существенной роли в танатогенезе: « Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)», «Сопутствующие заболевания».
1.10. В рубриках «Основное заболевание», «Комбинированное основное заболевание», «Полипатия» (на 1-м месте в структуре комбинированого основного заболевания или полипатии) указываются ятрогенные патологические процессы, игравшие существенную роль в танатогенезе, возникшие при клинико-морфологически доказанных:
1. передозировке, неправильном (ошибочном, не по показаниям, с недоучетом индивидуальных особенностей больного) назначении лекарственного средства;
2. непрофессионально (с ошибками, не по показаниям, с недоучетом особенностей больного и т.д.) выполненном диагностическом или лечебном мероприятии;
3. случаях смерти:
- от анафилактического шока;
- во время наркоза и анестезии;
- в результате профилактических медицинских мероприятий;
- в результате косметических медицинских мероприятий.
Заболевание или травма, по поводу которых производились медицинские мероприятия, вызвавшие развитие ятрогенного патологического процесса, указываются либо как фоновое заболевание, либо, после записи проявления ятрогенного патологического процесса и вида медицинского вмешательства, непосредственно в рубрике «Основное заболевание» («Комбинированное основное заболевания», «Полипатия»). Вид медицинского вмешательства не может быть указан в диагнозе вместо ятрогенного патологического процесса, необходимо указать патологический процесс, развившийся в результате такого вмешательства.
В рубриках «Комбинированное основное заболевание», «Полипатия» (на 2-м месте в структуре комбинированого основного заболевания или 2-3-м – при полипатии) следует указывать ятрогенные патологические процессы этой группы, игравшие существенную роль в танатогенезе, но при отсутствии объективных доказательств их безусловной роли как первоначальных причин смерти.
Клиническая практика свидетельствует, что патогенез ятрогений нередко многофакторный. Во многих случаях ятрогенные патологические процессы являются результатом сложного взаимодействия организма с измененной (врожденной или приобретенной) реактивностью и медицинских воздействий (проведенных правильно и по показаниям, в соответствие с действующими стандартами или ошибочных). Поэтому, достоверно установить «удельную значимость» в танатогензее медицинских воздействий часто не представляется возможным. В таких случаях, при наличии прогрессирования естественно развившегося заболевания, ятрогении следует указывать на 2-м месте в структуре комбинированого основного заболевания, 2-3-м местах – при полипатии, или в рубрике «Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)» (смертельное осложнение – первоначальная причина смерти).
В рубрике «Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)» указывают ятрогенные патологические процессы (кроме анафилактического шока и смерти во время наркоза или анестезии), обусловленные правильно, по показаниям, в соответствии с действующими стандартами проведенными диагностическими, лечебными, реанимационными, реабилитационными (но не профилактическими или косметическими) мероприятиями Танатогенетическое значение таких ятрогенных осложнений может быть различно: от смертельных осложнений (непосредственных причин смерти), до, практически, не игравших роли в танатогенезе.
Ятрогении, не игравшие существенной роли в танатогенезе целесообразно указывать в рубрике «Осложнений основного заболевания (и медицинского мешательства)», хотя допустима их запись в рубрике «Сопутствующие заболевания», особенно если они представляют собой нозологическую форму.
Послеоперационные осложнения или осложнения реанимации и интенсивной терапии могут быть патогенетически связаны с основным заболеванием и его осложнениями, но могут быть и ятрогенными, вызванными медицинскими воздействиями.
В соответствии с требованиями МКБ-10, необходимо рассматривать оперативные вмешательства, как прямые последствия хирургического заболевания, и считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4-х недель после хирургического вмешательства.
На ятрогенные осложнения хирургических вмешательств, а также реанимации и интенсивной терапии распространяются общие правила формулировки диагноза и оформления других медицинских документов при ятрогенных патологических процессах.
В диагнозе допустимо указывать осложнения реанимации и интенсивной терапии в специальной подрубрике «Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия», после рубрики «Осложнения основного заболевания» и до рубрики «Сопутствующие заболевания». Однако при наличии соответствующих причин (например, при грубом медицинском дефекте, явившемся первоначальной причиной смерти в ходе проведения интенсивной терапии по поводу заболевания, роль которого в танатогенезе маловероятна) необходимо вынесение такого ятрогенного патологического процесса в рубрики «Основное заболевание» или «Комбинированное основное заболевание».
1.11. Оформление медицинского свидетельства о смерти и кодирование (шифровка) ятрогений производятся в соответствии с общими правилами. В медицинском свидетельстве о смерти ятрогенные патологические процессы, которые явились первоначальными причинами смерти (рубрики «Основное заболевание», 1-е место в рубриках «Комбинированное основное заболевание», «Полипатия») записываются в раздел «I» пункта 18 и кодируются по МКБ-10.
Ятрогении, указанные на 2-м месте в рубриках «Комбинированное основное заболевание», «Полипатия», записываются в разделе «II» пункта 18 и также кодируются по МКБ-10.
Ятрогенные патологические процессы, указанные в других рубриках диагноза, даже будучи непосредственной причиной смерти (смертельным осложнением), не кодируется по МКБ-10 в медицинском свидетельстве о смерти. Статистический анализ таких ятрогенных патологических процессов следует проводить по отчетам патологоанатомических бюро (отделений) и других медицинских учреждений.
В основу кодирования (шифровки) ятрогенных патологических процессов в соответствии с требованиями МКБ-10 положен принцип двойного кодирования с учетом как характера (сущности) патологического процесса (коды I – XIX классов), так и причины развития ятрогении («внешней причины», коды XX класса).
В классе XIX «Травмы, отравления и некоторые другие последствия внешних причин» (рубрики Т 36 – Т 88)представлены коды, обозначающие сущность ятрогенных патологических процессов. Для отдельных типичных ятрогенных осложнений следует использовать коды, представленные в конце рубрик каждого класса заболеваний – от I до XVI (Приложение 1).
Дополнительным кодом класса ХХ шифруется причина развившейся ятрогении. Основные рубрики этого класса следующие:
Х 40 – Х 44 – случайная передозировка лекарств, неправильное назначение или прием лекарственного средства по ошибке;
Y 40 – Y 59 – лекарственные средства, медикаменты и биологические субстанции, являющиеся причиной неблагоприятных реакций при терапевтическом применении;
Y 60 – Y 69 – случайное нанесение вреда больному в ходе терапевтического или хирургического вмешательства;
Y 70 – Y 82 – медицинские приборы и устройства, связанные с несчастным случаем при их использовании для диагностики и лечения;
Y 88 – последствия терапевтического или хирургического вмешательств как внешних причин заболеваемости и смертности.
1.12. В отчетах (годовых, квартальных и др.) патологоанатомических отделений и бюро должен быть предусмотрен раздел, посвященный анализу ятрогенных патологических процессов. Такой раздел должен включать пункты:
- общее число ятрогений и их процент от числа произведенных патологоанатомических вскрытий;
- общее число и процент от числа вскрытий смертельных ятрогенных патологических процессов (первоначальных и непосредственных причин смерти);
- таблицы с характеристикой структуры (видов), причин развития ятрогенных патологических процессов с их кодами по МКБ-10 и групп ятрогений:
1. Ятрогении, связанные с лечением:
А. Лекарственные.
Б. Хирургические.
В. Обусловленные другими методами лечения.
2. Ятрогении, связанные с наркозом и анестезией.
3. Ятрогении, связанные с диагностическими мероприятиями.
4. Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями.
5. Ятрогении, связанные с косметическими мероприятиями.
6. Прочие ятрогении.
Приложение 1
Рекомендуемые коды МКБ‑10 (I—XVI, XIX, XX классов) для наиболее распространенных ятрогенных патологических процессов
| Ятрогенные патологические процессы | Коды МКБ‑10 | Примечания, включая коды I—XVI классов |
| Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин | ||
| Отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами (Т36—Т50) Исключены: некоторые неблагоприятные реакции на адекватно назначенные и правильно введенные лекарственные средства, медикаменты и биологические вещества (А 00—R99, Т78, Т80—Т88). | ||
| Передозировка или неправильная выдача (неправильное назначение) лекарственных средств, медикаментов, биологических веществ | Т36—Т50 | Исключены: анафилактический шок — Т80.5, Т78.2, Т88.6 Включены: наркозная смерть при отравлении анестезирующими средствами и терапевтическими газами — Т41.0—Т41.5, передозировка сердечных гликозидов — Т46.0 |
| Другие и неуточненные эффекты воздействия внешних причин (Т66—Т78) | ||
| Осложнения лучевой терапии, включая лучевую болезнь | Т66 | Исключены: лучевые ожоги — Т20—Т31, лейкоз—С91—С95, радиационные гастроэнтерит и колит — К52.0, пневмонит — J70.0, J70.1 изменения кожи и подкожной клетчатки — L55—L59. |
| Осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках (Т80—Т88) Исключены: некоторые неблагоприятные реакции на лекарственные средства и медикаменты (А00—R99, Т36—Т50), осложнения хирургических процедур во время беременности, родов и в послеродовом периоде (О00—О99), некоторые уточненные осложнения, классифицированные в других рубриках, такие, как сидром оперированного желудка (К91.1) и др. | ||
| Воздушная эмболия, связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией | Т80.0 | Исключены: воздушная эмболия, связанная с другими процедурами — Т81.7, при аборте, внематочной беременности — О00—О08, беременности, родах и послеродовом периоде — О88 |
| Тромбофлебит, флебит, тромбоэмболия, связанные с инфузией, трансфузией, или лечебной инъекцией | Т80.1 | |
| Инфекция или сепсис, связанные с инфузией, трансфузией или лечебной инъекцией | Т80.2 | При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (В95—В97) |
| Переливание несовместимой крови | Т80.3— Т80.4 | По группе крови (системе АВО) — Т80.3, по резус-фактору — Т80.4 |
| Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки | Т80.5 | Исключены: анафилактический шок без других уточнений — Т78.2, анафилактический шок на адекватно назначенное и правильно введенное лекарственное средство — Т88.6 |
| Сывороточная болезнь | Т80.6 | |
| Кровотечение и гематома, осложняющие процедуру, не классифицированные в других рубриках | Т81.0 | |
| Шок (коллапс) во время или после процедуры, не классифицированный в других рубриках | Т81.1 | Исключены: анафилактический шок — Т80.5, Т78.2, Т88.6, шок, вызванный анестезией — Т88.2, обусловленный правильно назначенным и правильно введенный лекарственным средством — Т88.6 |
| Случайные прокол, разрыв, перфорация сосудов, органов при выполнении процедур, не классифицированные в других рубриках | Т81.2 | Исключены: устройством, преднамеренно оставленным в операционной ране (дренаж и др.) — Т82—Т85. |
| Инфекция (абсцесс, флегмона, сепсис), связанная с процедурой, не классифицированная в других рубриках | Т81.4 | Исключены: связанная с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией — Т 80.2, с имплантатом и трансплантатом — Т 82—Т 85. |
| Инородное тело, случайно оставленное в полости тела или операционной ране при выполнении процедуры | Т81.5 | Исключен: перитонит (асептический, химический) после процедуры — Т81.6. Включены: спайки, закупорка и перфорация, вызванные этим инородним телом |
| Осложнения, связанные с сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами | Т82.0— Т82.9 | Инфекция, связанная с протезом клапана сердца — Т82.6, тромбоз и эмболия, связанная с протезом клапана сердца — Т82.8 |
| Осложнения, связанные с мочеполовыми протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами | Т83.0— Т83.9 | — |
| Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами | Т84.0— Т84.9 | Исключены: отторжение пересаженных органов — Т 86 |
| Отмирание и отторжение пересаженных органов и тканей | Т86.0— Т86.9 | — |
| Осложнения реплантации и ампутации | Т87.0— Т87.6 | Инфекция ампутационной культи —Т87.4 |
| Инфекция, сепсис, связанные с иммунизацией | Т88.0 | — |
| Шок, вызванный правильно проведенной анестезией | Т88.2 | Исключены: шок при анестезии из-за передозировки или ошибочного применения препарата — Т36—Т50, послеоперационный шок — Т81.1, анафилактический шок — Т80.5, Т78.2, Т88.6 |
| Злокачественная гипертермия, вызванная анестезией | Т88.3 | — |
| Безуспешная или трудная интубация | Т88.4 | — |
| Другие осложнения анестезии | Т88.5 | Искл |