Что обычно делает усталый врач поликлиники, услышав от очередного больного жалобу на боли в сердце? С умным видом он прикладывает к груди фонендоскоп, заранее зная, что ничего особенного он не услышит, но ведь так принято, и если я не сделаю это, будет жалоба… С той же целью он задает несколько вопросов, а потом, не очень-то внимательно слушая ответы, которые в его практике тоже редко бывают полезными, он приступает к самому главному – пишет направления на ЭКГ и на рентгеноскопию грудной клетки, а также в лабораторию с обязательным исследованием холестерина. Неплохо бы к этому добавить ультразвуковое исследование сердца, если в поликлинике есть такой аппарат, и он к тому же исправен… Вот теперь, полагает он, обладая этими надежными сведениями, он сможет сказать больному при следующей встрече что-то определенное. Если же полученные таким образом сведения не прояснят вопрос, что это за боли, то с таким бумагами больного не стыдно послать на консультацию к кардиологу.
Это не насмешка. Я и сам поступал так в первые годы самостоятельной работы. Увы, большинство врачей убеждено, что первое и самое главное, что надо сделать при жалобе на боли в сердце, это снять электрокардиограмму.
Я постараюсь показать, что природу болей в области сердца можно легко выяснить без всяких приборов, не отходя от больного. Более того, я надеюсь убедить читателя, что и вообще ни один кардиологический прибор не поможет нам в этом вопросе. Доктор должен решать его всякий раз один на один со своим пациентом. Но не унывайте. Чтобы найти правильный ответ, не надо быть выдающимся диагностом: у вас все получится, и вы вдобавок испытаете удовлетворение от того, что сами, без всякой посторонней помощи, разобрались в трудном вопросе…
В самом деле, представим, что ваша поликлиника сказочно богата, оснащена не хуже американской, а вы имеете право назначить любую диагностическую процедуру. В таком случае сделаем сразу коронарную ангиографию, - самое информативное и объективное исследование. Допустим, далее, что при этом вы обнаружили в венечных артериях сердца один или несколько стенозов. Казалось бы, вопрос решён. Но на самом деле, такая находка будет означать только то, что данный больной имеет, так сказать, право на стенокардию. Но это вовсе не будет означать, что те боли, на которые СЕЙЧАС жалуется наш больной, действительно можно назвать стенокардией (= грудной жабой). Ведь боли «в области сердца» могут исходить не только из самого сердца, но также из перикарда при перикардите, из окружающих сердце мышц и связок, из кожных покровов; болеть могут ребра и реберные хрящи; наконец, при невротических состояниях пациент часто локализует свои страхи и неприятные ощущения в области жизненно важного органа, то есть, в области сердца.
Что уж тогда говорить о ЭКГ? Многие её изменения вообще не специфичны. Так, отрицательный зубец Т бывает не только при ишемии миокарда, но и при разных обменных нарушениях, а то и просто при гипервентиляции, которая нередко возникает от волнения в момент регистрации ЭКГ. Единственная ситуация, когда ЭКГ может подтвердить, что тягостное ощущение, испытываемое больным, действительно является стенокардией, это когда ОДНОВРЕМЕННО с возникновением боли смещается сегмент ST или зубец Т становится отрицательным. Поймать такой момент – редчайшая удача. Если же эти два признака присутствуют на обычной ЭКГ постоянно, то говорить можно разве что о хронической коронарной болезни, да и то не всегда, поскольку такие изменения иногда бывают и в других ситуациях.
Впрочем, чтобы выяснить причину болей в области сердца, никакие приборы и не нужны. Несколько простых вопросов и краткое физикальное исследование позволят выяснить диагноз с такой достоверностью, которой могут позавидовать многие современные инструментальные методики.
Зададим первый вопрос: «где болит?». И если больной в ответ поднесёт указательный палец к какой-то точке в области сердца или левее его, в подмышечной области, то можно сразу и с уверенностью заключить, что это НЕ стенокардия. Дело в том, что только при раздражении чувствительных окончаний поверхностных, СОМАТИЧЕСКИХ нервов мы локализуем боль (от ушиба, укола, ожога) с точностью буквально до миллиметра, и поэтому точно знаем, где болит. Напротив, ощущения, исходящие из внутренних органов, снабжаемых ВЕГЕТАТИВНЫМИ нервами, никогда не бывают так четко локализованными. В этом случае пациент показывает болевой участок всей ладонью; нередко он, вдобавок, «размазывает» ладонью по еще большей площади, как бы подчеркивая размытость, неопределенность ощущения. Следовательно, четкая локализация боли означает либо раздражение какой-нибудь поверхностной структуры, иннервируемой соматическими нервами (кожа с подкожной клетчаткой, ребра, межреберные мышцы и т.п.), либо невротическую фиксацию психики пациента на жизненно важном органе. В таком случае уже первый ответ сразу направит наше внимание на внутренний, душевный нашего подопечного… Кстати, истинная стенокардия проецируется, как правило, в области грудины, то есть по срединной линии, а вовсе не слева от неё, где, по всеобщему мнению, находится сердце. Поэтому локализация боли слева, в особенности в области верхушечного толчка или кнаружи от него – серьезный аргумент против стенокардии.
Что же касается иррадиации болей, то диагностическое значение этого явления часто преувеличивают. На самом деле, во-первых, ангинозная боль в подавляющем большинстве случаев вообще никуда не отдает и остается просто за грудиной. Во-вторых, типичная, будто бы отдача в левую руку – не более чем миф. Такая иррадиация встречается довольно редко, хотя жалобы на боли в левой руке бывают необычайно часто. Обычно именно такая локализация пугает больного и приводит его к врачу. Как правило, эта боль оказывается обусловленной не заболеванием сердца, а другими причинами. Если нет характерной иррадиации в области, иннервируемые локтевым нервом, а именно, в медиальную поверхность плеча, в локоть, в четвертый и пятый пальцы, то боли в левом плечевом суставе или в левой руке заставляют скорее подумать о спондилезе, шейно-плечевом плексите, бурсите, артрозе плечевого сустава и о других локальных причинах, а не о стенокардии. Гораздо чаще, чем в левую руку, истинная стенокардия иррадиирует вверх по срединной линии: в шею, в нижнюю челюсть, в зубы нижней челюсти. Такая иррадиация вызывается только стенокардией и ничем больше, так что такая жалоба сразу повышает достоверность диагноза. Стенокардия иррадиирует также в спину между лопатками (не в левую лопатку!) и иногда в оба локтя сразу – тоже очень специфичный и характерный признак.
Выяснив, где болит, спросим далее: «Что же вы чувствуете, какая это боль – колет, давит, ноет, жмет, жжёт?». Кстати, очень важно почаще пользоваться так называемыми альтернативными вопросами, когда больной вынужден выбрать один из предлагаемых ему вариантов ответа. Это защищает от симуляции, поскольку он не знает, какой ответ правильный. Ангинозная боль никогда не бывает колющей. Обычно это давящая, ломящая, иногда распирающая боль. Важно помнить, что очень часто стенокардия воспринимается вообще не как боль, а просто как чувство сжатия, сдавления за грудиной, как удушье. Иногда больной вообще жалуется только на одышку, но при детальном расспросе оказывается, что этим словом он называет не настоящую одышку, которая бывает у каждого из нас после длительного бега, а неопределенное чувство сдавления и как бы нехватки воздуха. При взгляде со стороны дыхание в момент приступа стенокардии не становится чаще или глубже. Многие больные, желая показать место неприятного ощущения, подносят ладонь к грудине и непроизвольно сжимают её здесь в кулак –это очень характерный жест и ценный признак, подтверждающий предположение о стенокардии.
В других случаях больные испытывают жжение где-то за грудиной или еще глубже, у позвоночника; это ощущение приходится дифференцировать с изжогой. Для этого надо выяснить связь с физической нагрузкой, а также эффект от приёма нитроглицерина и щелочей. Никогда не отмахивайтесь от этой жалобы, не списывайте её сразу на обычную изжогу без детального выяснения. Можно даже сказать, что жалобу на жжение за грудиной следует рассматривать более серьезно, чем жалобу на сильную боль в области сердца: если стенокардия воспринимается как боль, то боль эта, как правило, несильная (кроме, конечно, инфаркта миокарда).
Третий вопрос особенно важен, практически именно он решает диагностику: «В каких обстоятельствах возникает боль – при ходьбе или в покое, ночью, днем?». Самым характерным, наиболее диагностичным признаком стенокардии является её тесная связь с физической нагрузкой. Это ощущение возникает непосредственно ВО ВРЕМЯ НАГРУЗКИ (не после неё!) и быстро – через 2-3 минуты исчезает после прекращения или уменьшения нагрузки. Действительно, чтобы подать вступившим в работу скелетным мышцам увеличенное количество крови, сердце само нуждается в усиленном питании. Суженная венечная артерия не позволяет сделать это, возникает острая ишемия миокарда и её клиническое проявление – стенокардия.
Разумеется, деятельность сердца возрастает в ответ на любую мышечную работу, но при усиленной работе мышцами плечевого пояса и рук могут возникнуть совсем другие боли – мышечные, суставные, исходящие из позвоночника. Поэтому, если больной жалуется на боли в области сердца при физической работе, надо узнать, что эта за работа. Если боль возникает, скажем, при переноске тяжести или при стирке белья, надо спросить: «А что бывает, если вам надо поторопиться, например, подбежать к остановке или перебежать улицу?». Появление боли или другого неприятного ощущение за грудиной при нагрузке такого рода, когда плечевой пояс и шейногрудной отдел позвоночника находятся в относительном покое, является бесспорным и достаточным доказательством стенокардии.
Очень часто больные жалуются на боль не во время физической нагрузки, а после её окончания – вечером, или в покое, например, лежа, особенно под утро. Это обстоятельство сразу вызывает сильное сомнение в связи такой жалобы с заболеванием сердца.
Кроме того, помогают выяснить диагноз следующие признаки. Во-первых, истинная стенокардия – это всегда довольно кратковременное ощущение порядка двух – пяти минут. Если боль длится всего несколько секунд, как при «проколе» (кстати, это частая жалоба), –это наверняка не стенокардия. С другой стороны, даже при инфаркте миокарда боль продолжается не более нескольких часов кряду. Поэтому очень уж длительные боли (много часов подряд, весь день, а то и целую неделю без перерыва) заставляют думать о совсем других заболеваниях.
Наконец, нитроглицерин безотказно прекращает стенокардию через две-три минуту, и если боль не стихает от нитроглицерина, то это либо совсем не стенокардия, либо (редко) инфаркт миокарда. Диагностическое значение нитроглицеринового эффекта столь велико, что нельзя просто ограничиться утверждением больного, что таблетка помогла (или, наоборот, не помогла). Иногда больной говорит, что нитроглицерин ему не помогает, но при расспросе выясняется, что на самом-то деле боль проходит очень быстро, но ненадолго; вскоре она повторяется, и тогда больной заключает, что это лекарство не помогает. Очень важно выяснить время наступления эффекта. Так, больной может сказать, что после таблетки нитроглицерина боль прошла, но оказывается, что улучшение наступило минут через двадцать-тридцать. Ясно, что в этом случае больной ошибочно приписывает лечебный эффект принятому лекарству: в этой ситуации ему «помогла» бы любая таблетка. Нередко больной затрудняется ответить на вопрос, прошла ли боль через 2-3 минуты или же через 15–20 минут: «Доктор, я на часы не смотрел». Тогда выручают следующие вопросы: «А в голову вам «ударило» после нитроглицерина?» –«Да» –«А когда прошла боль – уже после того, как «ударило» в голову или же одновременно?». Если сначала возник прилив крови к голове, а боль ослабела значительно позже, это значит, что нитроглицерин не был эффективен в интересующем нас смысле, и, стало быть, боль эта вряд ли ангинозного происхождения.
Выше уже говорилось, что для стенокардии очень характерна четкая связь её с физической нагрузкой. Более того. Часто стенокардия закономерно возникает в ответ на одну и ту же величину нагрузки. Скажем, при спокойной ходьбе она появляется у данного больного через каждые 100–200 метров или при подъёме на один этаж. Это так называемая СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ. Но иногда точно такое же ощущение возникает и в покое, как будто без всякой причины, даже ночью в постели. На такую жалобу надо обратить сугубое внимание и тщательно расспросить больного. Дело в том, что если это действительно СТЕНОКАРДИЯ ПОКОЯ, то она указывает на очень значительный коронарный стеноз. Если боль пробуждает ночью, то, нередко, больной затрудняется описать её. Поэтому, в первую очередь, надо спросить, была ли похожа эта боль на то ощущение, которое он испытывает при ходьбе. Положительный ответ подтверждает диагноз стенокардии. Очень важно спросить также, помог ли нитроглицерин ночью, а если больной его не принял, то обязательно посоветовать ему держать нитроглицерин рядом с кроватью на прикроватном столике, чтобы тотчас принять его при пробуждении от боли. Тогда при повторной встрече этот важный вопрос будет разрешен.
Если стенокардия покоя появилась совсем недавно (в последние дни или недели), или же, если ангинозные боли в последнее время стали возникать даже при малых нагрузках (скажем, уже через 10–20 метров, вместо ранее привычных 100–200 метров), то такая перемена – НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ - является очень тревожным знаком. Она указывает на быстро прогрессирующий коронарный стеноз, который может в ближайшем будущем привести к инфаркту миокарда. Итак, с помощью всего нескольких простых вопросов нам удалось либо подтвердить, либо отвергнуть предположение о стенокардии. Допустим, что мы пришли к отрицательному выводу. Теперь боли пациента теряют в наших глазах свой тревожный характер, но ведь он всё-таки от них страдает. Пусть это не стенокардия, но что же это?
Давным - давно, в 1980 г. я сделал ориентировочный подсчет для самого себя из чистого любопытства на материале собственного приема больных, когда я работал в платной консультативной поликлинике. По моим наблюдениям, в обычной амбулаторной практике жалобы на боли в области сердца чаще всего обусловлены раздражением мышечно-скелетных структур: это, примерно, половина всех случаев; истинно ангинозными боли оказываются только в трети случаев, а невротические боли составляют около одной шестой всех случаев. У некоторых больных жалобы вызваны комбинацией нескольких причин. И вот, спустя тридцать лет – 20 апреля 2010 года – интернет-журнал Family Practice опубликовал статью нескольких немецких врачей, посвященную анализу причин болей в области сердца в условиях обычной поликлинической практики (https://fampra.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/cmg024v1). В исследовании участвовало 74 врача общей амбулаторной практики. Было отобрано 1212 пациентов в возрасте 35 лет и старше. Клиническое обследование и последующее наблюдение в течение полугода позволили установить, что источник этих болей в 46,6% находился в мышечно-скелетных структурах грудной клетки. Такое совпадение результатов, полученных в разных странах и в разное время, позволяет считать, что эти данные отражают реальное положение вещей.
Каковы же критерии, позволяющие распознать мышечно-скелетную природу болей в области сердца? Нередко доказательством служит появление или усиление болей при поворотах и наклонах туловища или головы, при движении рук (особенно левой) и плечевого пояса. Частая жалоба на колющие боли при глубоком вдохе имеет такое же объяснение: ведь при этом сокращаются межреберные мышцы, натягиваются связки и капсулы реберно-позвонковых сочленений. Поэтому, если жалобы больного не укладываются в типичную картину стенокардии, полезно спросить: «А не усиливалась боль при глубоком вдохе, наклоне или повороте туловища?». Утвердительный ответ: «Да, я просто не могла вздохнуть» или «Нельзя было пошевелиться от боли» – веский аргумент в пользу мышечно-скелетного происхождения болей. Сюда же относится подавляющее большинство болей, возникающих в лежачем положении (ночью или утром при пробуждении). Длительное неудобное положение во время крепкого сна легко может привести к перерастяжению каких-то связок или мышц и вызвать различные неприятные ощущения, в том числе и в области сердца. Суставные капсулы снабжены не только соматической, но и обильной вегетативной иннервацией. Поэтому их раздражение может вызывать вегетативную боль, то есть боль нечеткую и разлитую. Это обстоятельство делает иногда такие боли похожими на другое висцеральное ощущение – стенокардию. Но сходство это поверхностное. Конечно, встречается ночная стенокардия и стенокардия горизонтального положения. Однако в этих случаях и локализация, и длительность, и само качество ощущения, и действие нитроглицерина –все эти признаки сохраняют свои характерные для ангинозной боли особенности, что позволяет легко распознать ишемическое происхождение жалоб. Кроме того, стенокардия горизонтального положения редко бывает изолированной; в подавляющем большинстве случаев она сочетается с обычной стенокардией напряжения. Поэтому, если больной жалуется на боли в области сердца по утрам и вообще в покое, но без труда подбегает к остановке транспорта (или испытывает при этом лишь сердцебиение или обычную одышку), то предположение об ишемическом характере болей становится весьма сомнительным.
Проблема сложнее, если у больного имеется бесспорная стенокардия напряжения, и, кроме того, он испытывает боли в покое. Здесь лучше всего просто спросить, похожи ли эти два ощущения. Нередко отрицательный ответ бывает таким уверенным, как будто больной сам об этом думал и только ждал вашего вопроса. Разумеется, тогда предположение о стенокардии покоя сразу снимается. Кстати, истинная стенокардия покоя встречается нечасто, если не смешивать её со стенокардией нервного напряжения (волнения), которая может возникнуть и во время физического бездействия.
Чтобы отличить ангинозные боли от мышечно-скелетных, следует воспользоваться также физикальным исследованием. Сначала ощупаем переднюю поверхность грудной клетки – ребра, межреберья, грудину. Пальпацию надо вести методично сверху (от ключиц) вниз (к реберным дугам) обеими руками сразу, сравнивая чувствительность симметричных участков справа и слева. При этом часто обнаруживается четко ограниченная болезненность либо какого-то реберного хряща, либо участка межреберных тканей. У женщин прощупаем также молочные железы; особое внимание надо обратить на складку кожи под левой железой, где нередко можно найти резко болезненную точку. Такие находки ценны не только как ключ к диагнозу. Они позволяют наглядно и просто объяснить больному внесердечное происхождение его жалоб: «Вот сейчас вам больно, но ведь я не сердце трогаю, а всего лишь ребро (или межреберье). Ваша боль просто располагается в области сердца, но болит-то не оно!». Нередки такие слова полностью снимают тревогу напуганного больного.
Затем осмотрим спину, лучше всего в стоячем положении больного. Иногда вместо плавного физиологического верхнегрудного кифоза мы видим на уровне лопаток ненормально выпрямленный участок позвоночника –«плоская спина». Даже когда больной наклоняется вперед, этот участок по-прежнему остается плоским, что указывает на прочную фиксацию позвонков D 3–D 5 в этом неправильном положении. Нетрудно понять, что в этом случае соответствующие мышцы и связки постоянно находятся в сокращенном состоянии и потому они становятся болезненными. Действительно, при пальпации длинных мышц спины на этом уровне нередко можно найти спазм и болезненность. Теперь попросим больного наклониться вперед, свесить руки и округлить спину, чтобы сделать рельефными остистые отростки позвонков, и начнем перкутировать их снизу вверх – от поясницы к затылку. Удобнее всего постукивать согнутым проксимальным суставом третьего пальца правой руки. Обычно, даже довольно энергичное постукивание бывает совершенно безболезненным, но, когда мы доходим до интересующего нас уровня, перкуссия вдруг становится резко болезненной. Это указывает на ненормальное состояние надостной связки и надкостницы. Болезненными бывают не только эти участки ненормальной статики. В отдалении от позвоночника, но в тех же сегментах можно обнаружить дополнительные болевые точки. Возьмем в складку кожу и подкожную клетчатку справа и слева от позвоночника, оттянем эти складки и покатаем их между пальцами. При этом иногда оказывается, что какой-то участок кожи гораздо плотнее и чувствительнее, чем симметричный ему с другой стороны. Я не знаю природу этого феномена, но весьма вероятно, что он является следствием вегетативно-трофических рефлексов сегментарно-вертебрагенного происхождения.
После этого усадим больного перед собой на стул, сядем напротив и зажмем его колени между своими, чтобы зафиксировать таз. Затем возьмем руками его плечи и повернем его туловище до отказа сначала вправо, потом влево. Если такой маневр вызовет боли в области сердца, это будет хорошим доказательством вертебрагенного происхождения жалоб не только для нас, но и для больного. Всё только что сказанное о «плоской спине» относится и к другим нарушениям статики позвоночника (сколиоз, кифоз). Описанный симптомокомплекс встречается в полном виде нечасто; обычно можно обнаружить просто болезненность либо остистых отростков, либо реберных хрящей, либо межреберных тканей слева у грудины. Но даже и такие скромные находки в сочетании с явно не ангинозным характером болей позволяют уверенно говорить о мышечно-скелетной природе жалоб. В результате мы избавим пациента от необоснованных страхов и с помощью несложных назначений (лечебная физкультура, анальгетики, массаж) быстро купируем эти боли.
Но вот перед нами больной, жалобы которого не укладываются ни в рамки стенокардии, ни мышечно-скелетных болей. Его спонтанный рассказ, еще до врачебного расспроса, обнаруживает явные невротические черты: фиксированность на болезни, чрезмерная детализация неприятных ощущений, мнительность, тревогу, депрессивность, нарушение сна и т.п. Описание болей крайне расплывчатое, неопределенное («просто плохо с сердцем», «мне как-то нехорошо», «тяжесть в сердце»), либо, наоборот, слишком яркое, картинное («гвоздь в сердце», «огнем горит», «ужасные боли», «сдавливаются сразу все четыре желудочка сердца»). В ответ на просьбу показать, где болит, такой больной показывает либо на точечный участок одним пальцем или же захватывает слишком уж обширную для истинной стенокардии область (и спереди, и подмышкой, и сзади). Характерен, далее, блуждающий характер болей: у одного и того же больного они то в области верхушки сердца, то под левой ключицей, то в области левой лопатки. Пальпация указанных участков оказывается безболезненной. Все эти признаки недвусмысленно указывают на невротическую природу кардиалгии.
В заключение подчеркну, что в реальной жизни очень часто встречаются различные комбинации кардиалгий. Для блага больного очень важно, чтобы врач не только расчленил эти жалобы, но и хотя бы ориентировочно оценил удельный вес этих компонентов. Например, перед нами больной, перенесший год назад бесспорный крупноочаговый инфаркт, что подтверждается и убедительной выпиской из больницы, и сохраняющимся даже на только что снятой ЭКГ патологическим зубцом Q. Больной жалуется на одышку и боли в области сердца. Казалось бы, диагноз стенокардии и недостаточности сердца столь же очевиден, как и диагноз ишемической болезни. Но при детальном расспросе выясняется, что одышкой больной называет неудовлетворенность вдохом в покое, тогда как в свою квартиру на третьем этаже он поднимается довольно свободно и без остановки. Что же касается болей, то чаще всего он ощущает их при пробуждении утром в кровати, а также при лежании на левом боку и при ношении тяжестей, особенно в левой руке. Эти боли локализуются в области верхушки сердца и кнутри от левой лопатки; они довольно длительные и не снимаются нитроглицерином. Кроме того, когда он волнуется, то бывают ноющие боли во всей левой половине грудной клетки несколько дней подряд. Наконец, изредка, зимой при встречном ветре, и особенно когда он боится опоздать, у него появляется неотчетливое сжатие или давление за рукояткой грудины. Это ощущение быстро проходит, если он остановится и отвернется от ветра или зайдет в подъезд.
Мы видим, что на первом плане у этого больного, несмотря на несомненную ишемическую болезнь, не стенокардия, а мышечно-скелетные боли; даже невротические боли у него бывают чаще, чем истинно ангинозные. Теперь понятно, почему нашему пациенту не становится легче, хотя он глотает пригоршнями таблетки пролонгированных нитратов, бета-блокаторов, антагонистов кальция и других сердечных средств. Успокоим больного, скажем ему, что его сердце не такое уж плохое, что преобладающая часть его жалоб связана с «отложением солей», тогда как истинная стенокардия бывает у него нечасто. А затем назначим анальгетики, массаж, лечебную физкультуру для позвоночника и малые дозы седативных средств, а главное, разрешим ему более активную жизнь. Можно не сомневаться, что уже через неделю ему станет гораздо лучше.
В заключение приведу слова нашего современника, знаменитого американского кардиолога Бернарда Лауна (Bernard Lown): «the most rewarding avenue in reaching a correct diagnosis remains an unhurried interview with a patient” - самым перспективным путём к правильному диагнозу по-прежнему остается неторопливая беседа с больным»…
Норберт Александрович Магазаник