Решение фармакологических задач
У ребенка после прогулки в лесу возникло возбуждение, нарушение ориентации, бессмысленные фразы, игра с воображаемой игрушкой. Кожные покровы сухие, красные, горячие, тахикардия, расширенные зрачки, учащенное дыхание, сухость слизистых оболочек. Предполагаемая причина отравления? Перечислите меры помощи.
БЛОК ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ:
М-холиномиметики, Н-холиномиметики, М- и Н-холиномиметики.
Холиномиметики (ХМ) – это вещества, имитирующие действие ацетилхолина (АЦХ), т.е. – агонисты АЦХ или прекращающие его гидролиз ацетилхолиноэстеразой (ХЭС). В результате этого проявляется сумма эффектов, обусловленных активацией ХР в различных органах.
АЦХ является физиологическим медиатором во всех холинергических синапсах. Как известно АЦХ, синтезируется из холина и уксусной кислоты как в теле нейрона, так и в окончаниях нервных волокон. Образовавшийся АЦХ депонируется в везикулах в комплексе с АТФ или нейропептидами. Под влиянием нервного импульса эти везикулы прилипают к поверхности пресинаптического окончания и освобождают имеющиеся в них порции АЦХ. Происходит взаимодействие М с рецепторами постсинаптических мембран, с последующим изменением функций эффекторных органов. “Отработанный” АЦХ ферментом ацетилхолинэстеразы гидролизуется на составляющие холин и ацетат. Холин реабсорбируется и ресинтезируется в АЦХ.
АЦХ попавший в кровь инактивируется т.н. “ложной” холинэстеразой (бутирилхолинэстеразой). В процессе изучения ХР установлено, причем уже достаточно давно, что “популяция” ХР неоднородна и помимо АЦХ реагирует на ряд других веществ, в частности на растительные алкалоиды. Та часть ХР которая реагирует на яд мухомора – мускарин получила название М-ХР. Последние исследования выявили 5 подтипов - МХР, но пока это не имеет особо большого практического значения. Другая часть, реагирующая на алкалоид табака – никотин получила название Н-ХР.
Эти рецепторы имеют определенную локализацию.
Мускариночувствительные (М-ХР) рецепторы расположены
- в ЦНС - преимущественно в стволовых отделах, подкорковых ядрах и лимбической системе.
- в органах, получающих парасимпатическую иннервацию (сердце, глаза, эндокринные железы, гладкомышечные элементы полых органов).
- в потовых железах.
Никотиночувствительные рецепторы (НХР):
- в ЦНС преимущественно в коре мозга, продолговатом и спинном мозге;
- в ганглиях симпатических и парасимпатических нервов;
- в мозговом веществе надпочечников;
- в хеморецепторах сосудов;
- в поперечнополосатых мышцах.
Зная расположение подтипов рецепторов, возможно предсказать фармакологические эффекты от применения тех или иных групп препаратов.
Все холиномиметики делятся на ХМ прямого действия и ХМ непрямого (косвенного, опосредованного) действия. ХМ прямого действия в свою очередь делятся на 3 подгруппы:
а) М - Н - ХМ к числу их относится сам АЦХ, не имеющий сейчас практического применения, и карбохолин
б) М - ХМ - пилокарпин, ацекледин
в) Н - ХМ - цититон, лобелин.
Кроме того существует классификация ХМ по химическому строению. Дело в том, что почти все ХМ азотистые соединения и они разделяются:
- третичные соединения (третичные амины), которые жирорастворимы и всасываются из ЖКТ, хорошо проникают в кровь и через ГЭБ;
- четвертичных соединения (или амины) - диссоциируют, в жирах не растворимы, плохо всасываются из ЖКТ, не проникают через ГЭБ.
Из числа прямых холиномиметиков практически все перечисленные соединения за исключением одного являются третичными аминами; к четвертичным относится карбохолин.
Следующая большая группа ХМ непрямые холиномиметики. Особенность этой группы является то, что действует она опосредованно, через блок фермента разрушающего АЦХ - холинэстеразу (вспомним п 6). Поэтому эта группа носит еще одно название - ингибиторы холиноэстеразы (ХЭ).
Часть непрямых ХМ связывают ХЭ:
1) обратимо к числу их относятся физостигмин, галантамин - третичные амины; прозерин - четвертичный;
2) необратимо связывающие ХЭ - фосфакол, армин, пирофос, из которых в настоящее время практически используется только фосфакол.
М- и Н-холиномиметики. Из числа их нами назывались ацетилхолин и карбохолин. Экзогенный АЦХ в организме не стоек, быстро разрушается ХЭ и для лечебной практики практического значения не имеет. Карбохолин более стоек, чем АЦХ, может вводится как энтерально так и парентерально. Может быть использован при послеоперационных атониях кишечника и мочевого пузыря, при облитерирующих эндартеритах; местно при глаукоме для снижения внутриглазного давления.
Для этих целей на наш рынок поступают глазные капли “Карбохол” - 3% производства Польши. Эти препараты не показаны при бронхиальной астме, стенокардии, атеросклерозе, органических заболеваниях сердца, эпилепсии. При введении гл. капель может наблюдаться головная боль, жжение в глазах, гиперемия конъюнктивы.
М-холиномиметики. При их применении наиболее ярко может проявляться картина интоксикации этими веществами. Напомним, что родоначальником этой группы является мускарин - яд мухомора. Картина его отравления достаточна ярка Она может так же наблюдаться и при передозировке препаратами данной группы. Картина достаточно яркая: брадикардия, сниженное АД, клокочущее, затрудненное на выдохе дыхание, усиленная болезненная перистальтика (“слышно на расстоянии”), непроизвольная дефекация и мочеиспускание, понос; расширение кожных сосудов резкое потоотделение (“купается в собственном поту”), активное слюнотечение, суженные зрачки, мышечный тремор, возбуждение, судороги.
С клинической стороны у М-ХМ нас будут интересовать 2 аспекта их действия.
Первое это влияние на внутриглазное давление. В норме нет необходимости его снижать, а вот при глаукоме - это жизненно необходимо. Суть этого заболевания состоит в нарушении оттока внутри глазной жидкости и повышению внутриглазного Р. Это проявляется резкими болевыми приступами и в конечном итоге развивается атрофия сетчатки с потерей зрения. Этим заболеваниям страдает до 2% пожилого населения.
Фармакологическая задача при введении МХМ состоит в активации через МХР гладкомышечных элементов цилиарного тела и круговых мышц радужки. В результате этого возникают следующие “глазные” изменения:
- сужение зрачка, уменьшение светового потока к сетчатке;
- максимальное утолщение хрусталика и спазм аккомодации;
- снижение внутриглазного Р.
Вторая область практического применения М-ХМ - восстановление тонуса и сократительной активности кишечника и мочевого пузыря при парезах и параличах послеоперационного происхождения. Для решения 2-х этих проблем используются 2 препарата.
Пилокарпин (П) - офтан - пилокарпин, пилокар - М-холиномиметик прямого действия.
Показания: местно при глаукоме, тромбозе центральной вены сетчатки, атрофии сетчатки. Используется для прекращения мидриатического действия холинолитиков при офтальмологических обследованиях. Возможно применение для увеличения саливации при “сухом” синдроме.
Способ применения: назначают в виде глазных капель в виде 1 и 2% растворов в конъюнктиву по 1-2 капли 2-3 раза в день. Глазная мазь в той же концентрации на ночь за веко. При “сухом” синдроме 1% р-р 2-3 капли на сахар.
Побочное действие: слюнотечение, бронхоспазм, миоз, профузный пот, брадикардия.
Противопоказания: бронхиальная астма, отдельные формы глаукомы (простая открытоугольная).
Форма выпуска: глазные капли - 1-2% р-ры; 2% р-р с метилцеллюлозой, гл. мази, глазные пленки.
Ацеклидин. Показания: первичная глаукома; послеоперационные парезы кишечника и мочевого пузыря, атония матки.
Способ применения: в офтальмологической практике в виде глазных капель конц. 2, 3 и 5%; при парезах парентерально (п/к) по 1-2 мл 0,2%.
Противопоказания: бр. астма, отдельные формы глаукомы (простая открытоугольная).
Форма выпуска: порошок (для приготовления гл. капель), ампулы по 1,0 и 2,0 мл 0,2% р-ра.
Н-Холиномиметики (Н-ХМ). Типичный представитель этой группы НИКОТИН. С медицинской точки значениея представляет лишь токсикологический интерес. Медицинское применение других Н-ХМ ограничено следующими показаниями:
1. В качестве средства заместительной терапии в процессе отвыкания от курения. С этой целью применяются препараты Лобесил, Табекс и Анабазин, которые устраняют явление абстиненции возникающие при этом. У заядлых курильщиков организм “привык” к определенной концентрации никотина в периферической крови. Давая сходные вещества мы как бы восполняем “привычную концентрацию”. Затем по определенной схеме в течение нескольких недель постепенно снижаем дозу препарата. Таким образом “приучая” организм к меньшей концентрации никотиноподобных веществ, постепенно сводя никотиновую зависимость на нет. Но это в идеале, потому что положительный результат возможен при четкой волевой личной установке пациента. Препараты противопоказаны при заболеваниях ССС, атеросклерозе, язвенной болезни.
Форма выпуска: табл. “Табекс” по 0,0015 г № 100, табл. “Лобесил” по 0,002г, анабазин - 0,003 г. В ряду этих препаратов отечественная жевательная резинка “Гамибазин”; “Никоретте” Швеция и пластырь “Никотинелл” содержащие никотин.
2. В качестве т.н. “рефлекторных стимуляторов дыхания”. Эффекты последних связаны со стимуляцией Н-ХР мозгового слоя надпочечников, вегетативных ганглиев и каротидных клубочков. Последний момент для нас наиболее важен. Стимуляция синокаротидной зоны приводит к интенсификации активирующих импульсов к нейронам продолговатого мозга, регулирующих частоту и глубину дыхания. В качестве НХ-М вводятся растительный алколоид цитизин, которые в виде препарата - носит название - цититон. Основное требование при его введении отсутствие блока дыхательного центра при отравлении нейротропными ядами - барбитуратами, нарк. аналгетиками. Препараты предпочтительно вводятся в/в по 0,2 - 0,5 мл. При этом возникает сильное, но кратковременное возбуждение дыхания. П/к и в/м пути введения малоэффективны и не очень целесообразны.
Форма выпуска: (0,15% р-р цитизина) цититон - 1,0 мл;
Антихолинэстеразные средства (АХЭС) или М-Н-холиномилетики непрямого действия.
Суть их действия сводится к блокированию (обратимому или необратимому) ацетилхолинэстеразы (ХЭС) и накопления в холинэргических структурах неактивного АЦХ, развитию как бы эндогенной интоксикации АЦХ. Исходя из стойкости взаимодействия с холинэстеразой АХЭС делятся:
1) обратимого действия - физостигмин, прозерин, галантамин;
2) “необратимого” действия - фосфакол, армин, пирофос.
Попутно отметим, что термин “необратимые” достаточно условен. Теоретически возможно восстановление ХЭ, но этот эффект может развиться тогда, когда пациент погиб от интоксикации ФОС, каковыми и являются необратимые АХЭ ср-ва.
Показания для назначения АХЭС.
1. Лечения глаукомы - используются либо физостигмин, прозерин и фосфакол - применение исключительно местно.
2. Для активации моторики кишечника и мочевого пузыря при атониях и параличах - используется прозерин - п/к, повторно, дробно.
4. Для проведения декураризации - снятия избыточного влияния курареподобных веществ применяемых в ходе оперативных вмешательств - внутривенно вводится прозерин или галантамин.
5. В комплексной терапии миастений - тяжелого заболевания не очень ясной природы - прозерин.
6. Лечение последствий повреждений ЦНС - в периоде восстановления после травм, инсультов, полиомиелита для включения компенсаторных механизмов мозга. Галантамин в комплексе мероприятий в сочетании с ЛФК и физиотерапией.
Из препаратов отметим наиболее используемый - прозерин - АХЭС обратимого действия.
Показания: миастения, п/операционные парезы кишечника и мочевого пузыря, для проведения декураризации, для лечения глаукомы - местно. Побочное действие (при передозировке) гипесаливация, тошнота, миоз, усиленная перистальтика кишечника, учащенное мочеиспускание, подергивание скелетной мускулатуры, бронхоспазм.
Противопоказания: эпилепсия, гиперкинезы, брадикардия (< 55 уд.), бр. астма.
Форма выпуска: табл., по 0,0015, 0,05% р-р в ампулах по 1,0 мл.
К сожалению в повседневной мед. практике приходится иметь дело с отравлением бытовыми инсектицидами (ФОС), которые по своей сути являются необратимыми АХЭС.
Фосфоорганические соединения (ФОС) - хлорофос, тиофос, карбофос, дихлофос и др. используют в качестве инсектицидов.
Симптомы отравления.
Стадия 1: психомоторное возбуждение, миоз (сокращение зрачка до размера точки), стеснение в груди, одышка, влажные хрипы в легких, потливость, повышение артериального давления.
Стадия II: преобладают мышечные подергивания, судороги, нарушение дыхания, непроизвольный стул, учащенное мочеиспускание. Коматозное состояние.
Стадия III: нарастает дыхательная недостаточность до полной остановки дыхания, параличи мышц конечностей, падение артериального давления. Нарушение сердечного ритма и проводимости сердца.
Первая помощь. Пострадавшего необходимо немедленно вывести или вынести из отравленной атмосферы. Загрязненную одежду снять. Кожу обильно промыть теплой водой с мылом. Глаза промыть 2 % теплым раствором питьевой соды. При отравлении через рот пострадавшему дают выпить несколько стаканов воды лучше с питьевой содой (1 чайная ложка на стакан воды), затем вызывают рвоту раздражением корня языка. Эту манипуляцию повторяют 2-3 раза, после чего дают выпить еще полстакана 2 % раствора соды с добавлением 1 столовой ложки активированного угля. Рвоту можно вызвать инъекцией 1 % раствора апоморфина.
Специфическую терапию проводят также немедленно, она заключается в интенсивной атропинизации. При 1 стадии отравления атропин (2-3 мл 0,1%) вводят под кожу в течение суток до сухости слизистых оболочек. Во II стадии инъекции атропина в вену (3 мл в 15-20 мл раствора глюкозы) повторно до купирования бронхореи и сухости слизистых оболочек. В коме интубация, отсос слизи из верхних дыхательных путей, атропинизация в течение 2-3 суток. В III стадии поддержание жизни иозможно только при помощи искусственнго аппаратного дыхания, атропин в вену капельно (30-50 мл). реактиваторы холинэстеразы. При коллапсе норадреналин и др. мероприятия. Кроме того, в первых двух стадиях показаны раннее введение антибиотиков и оксигенотерапия.
Холиноблокирующие средства – вещества блокирующие действие АЦХ на холинорецепторы, предупреждают и устраняют эффекты возбуждения холинергической иннервации.
Здесь принято выделять следующие группы средств и отдельные препараты.
I. Атропиноподобные средства, м-холиноблокаторы, м-холинолитики (МХЛ) периферического действия, в числе их атропина сульфат, платифиллина гидротартрат, скополомина гидробромид, метацин и др.
II Ганглиоблокирующие средства, ганглиолитики – бензогексоний, пентамин, гигроний и др.
III Ср-ва блокирующее нервно-мышечную передачу, миорелаксанты периферического действия, курареподобные средства - тубокурарина хлорид, дитилин и др.
IV Центрально действующие холинолитические средства – циклодол и др.
Холиноблокирующие средства или холинолитики - это группа препаратов блокирующая передачу импульсов с окончаний постганглионарных волокон на клетки исполнительных органов (проводящая система сердца, железы, гладкомышечные элементы полых органов, структуры глаза). Они устраняют или уравновешивают т.н. избыточную активность парасимпатической н.с. и связанные с этим заболевания. МХЛ являются конкурентными антогонистами АЦХ, но они не влияют на его синтез или выброс. Сродство МХЛ к ХР намного выше чем сродство нативного медиатора. Данная группа препаратов блокируя ХР гладких мышц, оказывает т.н. спазмолитическое действие. Причем степень спазмолитического действия пропорциональна степени гипертонуса. Под влиянием ХЛ уменьшается перистальтику желудка, кишечника, желчевыводящих путей, тонус бронхов. Угнетается секреторная активность бронхиальных, слюнных желез, желез ЖКТ, слезо- и потоотделения. Холинолитики уменьшают вагусные влияния на сердце, что приводит к увеличению ЧСС. Действие на глаз с противоположным знаком чем ХМ – расширение зрачка (осмотр глазного дна, подбор очков, повышение внутриглазного Р, глаукома является противопоказанием), паралич аккомодации (необходимость контроля за пациентами получившими ХЛ местно).
Холинолитики (за исключением метацина, который является четвертичным азотистым основанием) проникают в ЦНС и оказывают влияние на экстрапирамидные центры, снижают вестибулярные расстройства.
До недавнего времени М-ХЛ получали из растительного сырья - красавки, белены, дурмана, скополии. Еще в начале прошлого века их действующие начала были выделены в виде алколоидов – атропина, гиосциамина, скополомина, платифиллин. Данные алколоиды существующие ввиде ЛВ, действуют относительно коротко от 1 до 4 часов и у них отсутствует органотропность, поэтому поиски фармакологов были направлены на устранение этих недостатков ХЛ.
Атропин – алкалоид растительного происхождения. Как М-ХЛ, применяется по следующим показаниям:
а) в качестве средства премедикации перед операциями и диагностическими процедурами и т.д.
б) в качестве спазматического средства в терапии спазматических состояний ЖКТ. В офтальмологии для осмотра глазного дна, подбора очков, создания функционального покоя глаза. В стоматологии для уменьшения саливации и гиперсаливации.
Способ применения: внутрь в таблетках и р-р в дозах 0,00025 - 0,001 г до еды; парентерально п/к, в/м, в/в в виде 0,1% р-ра 0,25-1,0 мл. В офтальмологии 0,5 и 1% р-ра по 1-2 капли 2-6 раз в день (длительность действия до 7-10 дней). Высшие дозы: разовая - 0,001г, суточная - 0,003 г.
Противопоказания: глаукома, трахикардия.
Является антиподом холиномиметических препаратов и используется в качестве антидота. Потенцирует действие нейролептиков.
Форма выпуска: 0,1% р-р в амп по 1 мл; таблетки 0,0005 г; 0,5% -1% р-ры для приема внутрь и глазные капли. Огромное значение по прежнему в быту имеют нативные препараты красавки (К) - настойка, экстракт К. сбор противоастматический, “Солутан”, “Астматол”, таблетки “Беллатаминал”, ”Белласпон”, “Бекарбон”, ”Беллалгин”, “Беластезин”, желудочные таблетки и капли, свечи и т.д. Показаны данные препараты в качестве спазматического средства при патологии ЖКТ, бронхолегочной системы.
Платифиллин (П) – эффекты и свойства препарата во многом схожи с А. Платифиллин в большей степени используется в качестве спазмолитического средства. Этот препарат средство выбора при т.н. “коликах”. Кроме того у платифиллина мидриатическое действие более коротко и длится 5-6 часов.
Способ применения: тот же + ректальное введение в свечах по 0,01 г по 2 раза в день при спасических болях.
Форма выпуска: табл. 0,005г; 0,2% р-р в амп. по 1 мл; порошок; 0,5-1-2% р-ры для приема внутрь и глазные капли; суппозитории по 0,01г.
Скополамин наравне с Гисоцином входит в состав таблеток для профилактики и лечения кинетозов “Аэрон”.
Это все препараты I генерации - известные многие десятилетия. Небольшая информация относительно новых ХЛ.
Метацин – средство без т.н. “центральных эффектов” предпочтительное в лечении язвенной болезни, средство выбора для педиатрической практике.
Пирензепин (гастрозепин)– специфический холиноблокатор М1-ХР желудка: снижает базальную секрецию соляной кислоты, пенсиногена, подавляет моторику желудка.
Атровент (ипратропиума бромид) – четвертичное соединение, вводится исключительно ингаляционно, бронхолитическое действие до 5-6 час.
Ганглиоблокирующие средства (ГБ). Они угнетают никотиночувствительные ХР в симпатических и парасимпатических ганглиях, в мозговом слое надпочечников и сино-каротидной зоны. Блокада симпатических ганглиев проявляется расширением периферических сосудов (артериол, венул).
В результате этого снижается АД и центральное венозное давление, венозный возврат крови к сердцу и как следствие, сердечный выброс. Снижение периферического сопротивления приводит к улучшению микроциркуляции, сорбции кислорода в тканях и разгрузке малого круга кровообращения. В результате угнетения ХР в мозговом слое надпочечника уменьшается выделение адреналина. Угнетаются т.н. висцеро- висцеральные рефлексы. Некоторые ГБ стимулируют сократительную способность матки. Если суммировать все вышесказанное то эффект ГБ можно сформулировать следующим образом - “фармакологическая денервация внутренних органов”. Побочные эффекты: ортостатические коллапсы; атония кишечника и мочевого пузыря, нарушение кровообращения и функции печени, почек. Поэтому показания для применения этой группы препаратов в настоящее время строго ограничены.
Классификация ганглиоблокаторов:
- ГБ короткого действия (5-20 мин)
гигроний, арфонад
- ГБ средней продолжительности (30-60 м в/в (в) 2-3 ч в/м)
пентамин, бензогексоний.
- ГБ длительного действия – пирилен.
Классификация по химическому строению:
- бис-четвертичные амониевые основания: бензогексоний, пентамин, гигроний
- третичные амины: пирилин, пахикарпин
Основные показания для назначения ГБ:
1. Экстренная терапия гипертонической болезни;
2. Терапия тяжелых форм гипертонической болезни в условиях стационара;
3. В терапии острой левожелудочной недостаточности (острый отек легких, серд. астма) - в сочетании с сердечными гликозидами.
4. Создание искусственной (управляемой) гипотонии при хирургических вмешательствах.
5. В качестве родостимулирующей терапии.
Миорелаксанты (МЛ) периферического действия, курареподобные средства, средства нарушающие нервно-мышечную передачу.
Эта группа средств используется в основном в хирургии, анестезиологии, реанимации. О свойствах яда кураре или т.н. “стрельного яда” было известно давно. В научной медицине феномен смерти в результате паралича дыхания от этого вещества был описан К.Бернаром и Е.Пеликаном во II половине XIX века. Но только в 1942 г. эти вещества были предложены в хирургии в качестве миорелаксирующих при полостных операциях. (Гриффитс и Джонс, Канада). Этому факту предшествовало - развитие техники интубации, ИВЛ, стандартизации МР. Событие по своей значимости можно сравнить с появлением общей анестезии (наркоза) в хирургии.
В настоящее время МР подразделяются на следующие группы (исходя из механизма действия).
I. Антидеполяризующие (недеполяризующие) МР
тубокурарин (тубарин), диплацин
панкуроний (навулон), пипекуроний (ардуан).
II. Деполяризующие МР
Дитилин (листенон, миорелаксин и др.)
III. Препараты смешанного типа - диоксоний
IV. Препараты для перорального введения - мелликтин (М).
Препараты (за исключением М.) средства в/в водящиеся при условиях интубации и ИВЛ, т.е. средства требующие квалифицированного и контролируемого применения.
МР антидеполяризующего типа – по сути своей конкурентные антогонисты АЦХ, препятствующие его контакту НХР. Развитие деполяризации становится невозможным и естественно развивается блок нервно-мышечной передачи, наступает фармакологическая денервация поперечно-полосатой мускулатуры. Этот блок в случае необходимости, учитывая конкурентный тип взаимодействия данной группы МР и АЦХ, можно устранить повышением концентрации АЦХ в синапсе, например, путем введения непрямых холиномиметиков - антихолиностеразных средств, в частности прозерина.
МР деполяризующего типа. Действуют на нервно-мышечную передачу двуфазно. Первая фаза т.н. холиномиметическая, при которой облегчается нервно-мышечная передача, что внешне проявляется мышечными подергиваниями (фасциляциями). Эта непродолжительная фаза сменяется десенсибилизацией рецепторов, при которой наступает блок нервно-мышечной передачи. Потенцировать действие МР могут ионы Mg, наркотические аналгетики, новокаин, антибиотики аминогликозивного ряда (стрептомицин).
Показания для применения МР:
1. Для расслабления голосовой щели, мышц глотки и шеи перед интубацией (дитилин).
2. Обездвиживание при хирургических вмешательствах под наркозом.
В связи с тем, что релаксация наступает быстрее и полнее есть возможность уменьшать дозу общих анестетиков.
3. Выключение естественного дыхания в условиях внутригрудных операций на пищеводе, легких, сердце.
4. Для перевода больных с тяжелыми формами отравления на ИВЛ, при несостоятельности собственного дыхания.
5. Для купирования судорог и перевода на ИВЛ при столбняке (применение от 1 до 10 дней).
Оснащение занятия:
Схемы, плакаты, бумажные и электронные справочные материалы, демонстрационные лекарственные препараты, выпускаемые различными фармацевтическими компаниями (наглядное пособие: упаковки из-под препаратов с вложенными аннотациями), а также с выпускаемым справочным материалом (буклеты).
Литература:
А) Основная:
1. Харкевич Д.А. Фармакология. М. «ГЭОТАР», 2004, 2005.
2. Вебер В.Р. Клиническая фармакология. Учебное пособие для студентов и врачей. – В.Новгород, 2006.
3. Базисная и клиническая фармакология: Учеб. Пособие: В 2-х т. / Под ред. Б.Г. Катцунга: Пер. с англ. М., 1998.
4. Маркова И.В., Михайлов И. Б., Неженцев М.В. Фармакология. СПб, 2001.
Б) Дополнительная:
1. Вебер В.Р. Клиническая фармакология. СПб.: Человек. 2004.
2. Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М. «ГЭОТАР», 2003.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М. 2002.
4. Елинов Н.П., Громова Э.Г. Современные лекарственные препараты: Справ. с рецептурой. СПб.: Питер, 2002.
5. Иванова А.В., Хруцкий К.С. Лекарственная терапия аритмий (в вопросах и ответах): Метод. реком. / Новгород. гос. ун-т им. Я. Мудрого. Великий Новгород, 2004.
6. Общая рецептура: Метод. реком. / Хруцкий К.С., Малюшенкова Н.Ю., Хруцкая О.А.: Новгород. гос. ун-т им. Я. Мудрого. Великий Новгород, 2004.
7. Бегг Э. Клиническая фармакология / Пер. с англ. М., 2004.
8. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. СПб.: Фолиант, 2002.
9. Лоуренс Д.Р., Беннит П.Н. Клиническая фармакология. М.: Медицина, 1993.
10. Конспекты лекций и методические рекомендации по теме, подготовленные сотрудниками курса фармакологии.
11. РЛС – Энциклопедия лекарств. Вып. 14 М.: 2006.
12.Смольников П.В. Полный справочник обезболивающих и вспомогательных препаратов. М., 2003.