Это как на винчестере может быть много информации, не разложенной по папкам. Только в человеческом мозге памяти побольше терабайта. И потому даже в случае дебюта заболевания с продуктивной симптоматикой, то есть с бредом, с галлюцинациями, характер бреда будет всегда зависеть от того, что у человека в памяти.
Человек, воспитанный в любви, в ласке, во взаимопонимании, даже если у него разовьется бредовый синдром, выдаст, например, какие-то произведения искусства. И такой человек даже если и погружен в себя, то все-таки наружу выглядывает, потому, что и внешний мир, для него интересен и желанен.
Мне приходится наблюдать таких больных, но, к сожалению, их очень мало среди моих пациентов. Очень мало у нас благополучных семей. И большинство моих пациентов такого типа бред побуждает либо проявлять агрессию, либо уединяться.
– Вы говорите, что с такими людьми нельзя действовать слишком прямолинейно. А какие варианты подходов к ним могут быть?
– Это очень индивидуально. Был, например, у меня случай: парень 5 лет ко мне отказывался приходить, 5 лет его родственники за него переживали, при этом продолжали содержать. Все 5 лет я им рекомендовал: «Урежьте его содержание до минимума». Но вообще, это относительно рискованный жест, потому что иногда наши пациенты идут на принцип – опять-таки по бредовым мотивам.
Но попробовать можно. Тем более, если человек идет на принцип и при отсутствии денег просто перестает есть, можно уже пытаться прибегать к недобровольным мерам воздействия.
А вот этот мой пациент (ему сейчас 23 года) как раз на это клюнул. Но ему не просто урезали содержание, ему терпеливо объясняли: «Ты нас посылаешь, ты не хочешь общаться. Почему мы тогда должны тебя кормить-поить? Иди работай».
Он посидел, посидел и в один прекрасный день самостоятельно приехал ко мне на прием. Постепенно разговорились, потихонечку начал рассказывать, что его беспокоит, что ему, наоборот, приятно. В результате выяснилось, что да, ему комфортно быть одному, когда его никто не трогает, но у него вечерами возникает тревога, у него нарушение сна.
Я предложил самую легкую лекарственную терапию – у меня принцип такой: сначала предлагать что-то наименее травматичное, и только если это не поможет, смотреть, что дальше.
И на минимальных дозах парень стал ходить ко мне, отметил, что улучшилось настроение, появилось желание общаться. Сейчас у него есть несложная работа, но курьером – то есть он постоянно на людях, ездит на общественном транспорте. А поначалу уговорить его зайти в метро было нереально.
Это тот случай, когда ограничения на больного подействовали. И, даже вводя ограничения, нужно говорить с человеком спокойно, доброжелательно. Но универсальный совет на все случаи есть только один – ни в коем случае на человека не давить, предлагать ему обратиться к врачу в ненавязчивой форме.
Это, пожалуй, единственное, что нужно сделать до консультации с врачом. А дальше, если больной не соглашается, родственники приходят ко мне без него, и я долго спрашиваю их о том, как человек общался, какие у него были склонности, как он на что реагировал. И вот на основании такого вороха информации я могу дать один-два совета, и то приблизительных.
– А если больной экономически независим?
– В принципе действовать нужно так же. Но если у человека есть какая-то устраивающая его работа, если он не опасен для себя и для окружающих, а просто не хочет общаться с родственниками, значит, меньше вероятности, что он, например, продаст свою квартиру – она ему нужна. Вопрос: имеем ли мы моральное право что-то с ним делать?
Если же есть опасения, то на это есть мы – я и мои коллеги. Правда, не каждый психиатр согласится на такую беседу. По закону, любая беседа родственников пациента с психиатром возможна только при наличии письменного согласия пациента.
Но если родственники приходят к психиатру, не имея такого документа, и говорят о своей проблеме, не называя ни своих имен, ни имени больного, ни его адреса, то есть просто спрашивают: «Что делать, если вот так и так?», то в этом нет криминала. Единственно, что я в таком случае не имею права спрашивать паспортные данные. А в совете людям не отказываю.
– Для родственников человека, который стал вот так замыкаться в себе, правильнее обращаться сразу к психиатру? Или сначала к психологу?
– Это не принципиально. Ведь в таких ситуациях и ко мне поначалу люди обращаются практически, как к психологу. Врачом я становлюсь для их родственника только тогда, когда начинаю назначать какие-то методы лечения. Ведь кто такой психолог? Это, в первую очередь, диагност.
Не бойтесь психиатра
– Многие боятся обращаться к психиатру…
– Первый аргумент, оправдывающий эту боязнь: «Что я, дурак? Сумасшедший?» Контраргумент: когда человек уже стал сумасшедшим, обращаться к психиатру не бессмысленно, но поздно. В этом случае уже действительно назначается массивная терапия, резко снижающая качество жизни пациента, приходится пациента госпитализировать и так далее.
К психиатру надо обращаться не потому, что уже сошел с ума, а для того, чтобы не сойти с ума.
Второй аргумент тех, кто боится обращаться к психиатрам – это боязнь лекарственной терапии. К сожалению, на сегодняшний день, как минимум в половине случаев лекарственная терапия нужна. Многие наблюдали или лично, или на видеозаписях в интернете тех, кто находится на массивной терапии или находились на ней тогда, когда не было современных препаратов.
Раньше не было атипичных нейролептиков или таких антидепрессантов, которые есть теперь, и пациентов «глушили» галоперидолом и аминазином. Это действительно картинка жутковатая, но, повторяю, часто вынужденная. Запущенный психоз либо успокаивают всеми средствами, либо человек творит что-то совсем уж нехорошее.
Как автомобиль – если вы его довели до того, что он сыпется, он в итоге взорвется. Иногда и теперь приходится держать людей на громадных дозах нейролептиков, но иначе нельзя, потому что без этих препаратов они становятся агрессивными, опасными для окружающих.
В XXI веке в нашем спектре появились новые препараты, обладающие высокой избирательностью действия, которые во многих случаях при минимальном количестве побочных эффектов дают достаточно стойкий выраженный эффект и которые, если человек обратился вовремя, во многих случаях не требуется принимать очень длительный период времени.
В тех же случаях, когда при своевременном обращении пациента выясняется, что принимать лекарства ему придется долго или даже всю жизнь, надо понимать, что это мягкие препараты – малотоксичные и не снижающие качества жизни. То есть эти препараты, например, не снижают трудоспособность пациента, не «сушат мозги» – не снижают когнитивную функцию, как те же аминазин, галоперидол и тому подобные.
Так что здесь приходится выбирать: полечиться мягкими препаратами или в конце концов попасть на недобровольную госпитализацию, где человека будут купировать большими дозами неселективных нейролептиков, потому что в этой ситуации другие уже не сработают, а потом придется долгое время «сидеть» на поддерживающей терапии.
И когда человек приходит к нам еще компенсированным, с еще не угасшими социальными функциями и так далее, то процентах в 20 случаев мы обходимся препаратами, которые даже химией не назвать. А если даже мы решаем применить чуть более серьезные препараты, то начинаем мы с минимальных, чуть ли не гомеопатических доз.
Точно так же и родственники, в основном родители часто говорят: «Как же это я отведу свое чадо к психиатру? Он же его в дурдом сдаст». Причем так говорят даже люди образованные.
Приходится долго людям объяснять: основная задача психиатра амбулаторной службы – не допустить того, чтобы человек попал в психиатрическую больницу, сделать все возможное для того, чтобы человек получил амбулаторное лечение и при этом остался нормально социализирован.
Еще одна задача психиатра: потратить на пациента как можно меньше лекарств – это я опять-таки говорю и как врач, не считающий нужным перегружать пациента препаратами, и как государственный служащий. А такая жалость родственников, боящихся психиатров, выходит больным людям боком.
С другой стороны, бывает, что человек все-таки пришел ко мне по просьбе родственников, я начинаю с ним работать, и выясняется: да, у него есть расстройство шизофренического спектра, манифестного состояния как такового нет, опасности человек не представляет – ему просто хорошо жить так, как он живет.
Он сидит, что-то смотрит в компьютере или читает книжки, он ест, у него нет суицидальных наклонностей, а родственники добрые и едой его снабжают. И больше ему ничего не надо. Но настороженность в таком случае нужна обязательно.