АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА
Дата приема: «____» ____________20___г
Ф.И.О..................................................................................................................... Возраст.......................
Место работы/ род занятий......................................................................................................................
Адрес.............................................................................. Контактный телефон........................................
Жалобы на момент обращения:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
Anamnesis morbi:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Anamnesis vitae:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Перинатальный период (для детей):
течение беременности.................................................................................................................... роды..................................................................................................................................................
1-й год жизни (особенности, заболевания)............................................................................................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………
детские инфекции..........................................................................................................................
прививки ………………………………………………………………………………………….
Хронические заболевание ………………………………………………………………………….......
|
|
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Постоянный прием лекарственных средств …………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Травмы ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Оперативные вмешательства …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Аллергологический анамнез …………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………
Акушерско-гинекологический анамнез ………………...……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Эпидемиологический анамнез …………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Страховой анамнез ……………………………………………………………………………………...
Образ жизни ……………………………………………………………………………………………...
Данные лабораторных/инструментальных методов обследования ……………………………...
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Противопоказания к остеопатическому лечению: ……………………………………………….
|
|
Соматический статус:
Общее состояние пациента.........................................................................................................................
кожные покровы ………………………………………………………………………………………….
видимые слизистые......................................................................................................................................
Дыхание …………………………………………………………………………………………………...
АД.....................................мм рт.ст.; ЧСС.........................................ЧДД................................................
Живот ……………………………………………………………………………………………………...
Физиологические отправления ………………………………………………………………………….
Данные общего остеопатического обследования.
- Осмотр спереди / сбоку / сзади.
- Глобальная активная оценка подвижности (наклоны):
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
- Данные общего остеопатического прослушивания: ………………………………………....
………………………………………………………………………………………………………………..
- Флексионный тест стоя …………………………………………………………………………………………....................
- Флексионный тест сидя
………………………………………………………………………………………………………
- Пассивные тесты в трансляции
- Тест трех объемов:
Нижнеабдоминальный…………………………………………………………………………………….
Поддиафрагмальный ……………………………………………………………………………………….
Торакальный ……………………………………………………………………………………………….
- Оценка длины нижних конечностей: ………………………………………………………......
- Тест ригидности суставов нижних конечностей …………………………………………...….
………………………………………………………………………………………………………………..
|
|
- Тест ригидности КПС: ……………………………………………………………………………
- Тест ригидности суставов верхних конечностей ……………………………………...…...….
- Оценка шейного отдела позвоночника (в трансляции) …………………………………….
- Оценка торакального и абдоминального регионов ………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
Висцеральная система. Оценка мобильности висцеральных масс
Висцерального ложа шеи
Торакальных масс
Абдоминальных масс
- Кранио-сакральная сфера:
Глобальная оценка подвижности КСС (асинхронизм): + / -
Краниальный эндогенный ритм (RAF): ритм…................амплитуда.......................сила........................
Компрессия на уровне СБС: + / - Паттерн...............................................................................
Дополнительные тесты: ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Остеопатическое заключение:
| Уровень\Нарушение | Биомеханическое (+ - ++ - +++) | Ритмогенное (+ - ++ - +++) | Невральное (+ - ++ - +++) |
| Глобальный | |||
| Региональный | |||
| Локальный | Указываются отдельные соматические дисфункции (острые или хронические) | ||
| Доминирующая соматическая дисфункция: |
Диагноз (по МКБ-10): ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………….
Лечение: ………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Рекомендации:
Необходимые консультации специалистов: ………………………………………………………….
Невролога; Педиатра; Ортопеда\травматолога; Гастроэнтеролога; Терапевта; Хирурга.
Необходимые обследования (лабораторные и инструментальные): ……………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Повторный прием через ____________________.
Врач: ______________ (_____________________)
Карта пациента (повторный прием)
Анамнез ранее в амбулаторной карте (прием от «___» ___________201__г)
Жалобы пациента: ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………...
Данные объективного осмотра:
Общее состояние пациента.........................................................................................................................
кожные покровы ………………………………………………………………………………………….
видимые слизистые......................................................................................................................................
Дыхание …………………………………………………………………………………………………...
АД.....................................мм рт.ст.; пульс.................................................................................................
Живот ……………………………………………………………………………………………………...
Физиологические отправления ………………………………………………………………………….
Остеопатический статус
Структуральная система:……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
Краниальная система:…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
Висцеральная система………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..
Диагноз (МКБ – 10): ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………
Остеопатическое заключение:
| Уровень\Нарушение | Биомеханическое (+ - ++ - +++) | Ритмогенное (+ - ++ - +++) | Невральное (+ - ++ - +++) | |
| Глобальный | ||||
| Региональный | ||||
| Локальный | Указываются отдельные соматические дисфункции (острые или хронические) | |||
| Доминирующая соматическая дисфункция: | ||||
Лечение: …………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………….....
Рекомендации: …………………………………………………………………………………………….
Необходимые консультации специалистов: ………………………………………………………….
Невролога; Педиатра; Ортопеда\травматолога; Гастроэнтеролога; Терапевта; Хирурга.
Необходимые обследования (лабораторные и инструментальные): ……………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Повторный прием через ____________________.
Врач: ______________ (_____________________)
ПРИМЕЧАНИЯ К ДОКУМЕНТУ «АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА»
В целях создания единой стандартной системы регистрации данных об обследовании и лечении пациентов, а также для облегчения работы врача-остеопата предложен следующий вариант заполнения «Амбулаторной карты пациента».
Документ находится в стадии разработки, возможны изменения.
- рис. скелета человека спереди/сзади/сбоку: путем нанесения горизонтальных, вертикальных, изогнутых линий отметить, например, положение головы в пространстве, высоту стояния плеч, тип осанки, опорную ногу, вектор глобального фасциального натяжения и т.д.
- диаграмма «звезда»: используется для графического изображения ограничения подвижности на уровне шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника соответственно.
Вертикальная ось: от места пересечения осей вверх – флексия; от места пересечения осей вниз – экстензия.
Горизонтальная ось: от места пересечения осей влево – левая ротация; от места пересечения осей вправо – правая ротация.
Косая левая ось – левая латерофлексия; косая правая ось – правая латерофлексия.
Условные обозначения:
Объем движения отмечается по каждой из осей. Расстояние от места пересечения осей до конца оси – норма движения. Ограничение объема движения отмечается без боли отмечается на оси значком «о». Ограничение подвижности при умеренно выраженном болевом синдроме – значком «-». Ограничение подвижности при сильно выраженном болевом синдроме – значок «=». Проекционная боль отмечается значком «».
- рис. позвоночника человека: отмечается ограничение подвижности на сегментарном уровне. Условные обозначения – те же.
- верхняя конечность: указать стрелками или обвести области дисфункции, указать тип дисфункции. Ограничение объема движения можно отразить в градусах (где возможно). При проведении дополнительных ортопедических или неврологических тестов отметить в карте полученные результаты.
- нижняя конечность: указать стрелками или обвести области дисфункции, указать тип дисфункции. Ограничение объема движения можно отразить в градусах (где возможно). При проведении дополнительных ортопедических или неврологических тестов отметить в карте полученные результаты.
- кранио-сакральная система: заштриховать или обвести места дисфункций на уровне черепа, указать тип дисфункций.
- висцеральная система: по мере обнаружения дисфункций отметить на схеме ограничение подвижности какого-либо органа, с помощью стрелок отобразить изменение положения органа, наличие фиксаций, нарушение мотильности органа (указать, по какой из осей).
Условные обозначения:
смещение органа вниз без фиксации
↓ смещение органа + фиксация
═