ЛЕКЦИЯ № 13
Тема: «Диагностика вирусных гепатитов».
Содержание
1. Понятие о вирусных гепатитах.
2. Этиология, эпидемиология, патогенез.
3. Основные симптомы и синдромы.
4. Методы диагностики.
Вирусный гепатит В
Вирус HBV содержит двухцепочечную ДНК.
Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде: при температуре –20 ̊С способен сохраняться в течение 10–20 лет, не инактивируется при многократных замораживаниях и оттаиваниях, сохраняется при +56 ̊С в течение 24 часов.
ВГВ по контагиозности в 100 раз превосходит ВИЧ.
Вирус гепатита В распространяется естественными (половым и вертикальным) и искусственными путями. Искусственные пути передачи - при нарушении целостности кожных покровов и слизистых через кровь и ее компоненты, содержащие вирус.
Исходя из этого, можно перечислить возможные пути передачи вируса:
·Прямой контакт с зараженной кровью– при переливании крови, плазмы. В настоящее время случаи заражения при трансфузии крайне редки.
·Опосредованный контакт с кровью больного («шприцевой» путь заражения, распространенный среди потребителей инъекционных наркотиков, передача через медицинский неодноразовый инструментарий, расчески, бритвы). Риск инфицирования существует при разнообразных лечебно-диагностических манипуляциях в случаях использования недостаточно очищенного от крови и плохо простерилизованного медицинского инструментария, приборов, аппаратов (в первую очередь –фиброскопов).
Возможно заражение во время нанесения татуировок, проведения процедур, осуществляемых общим инструментарием (проколы мочки уха, бритье, маникюр и др.).
·Половой путь (гетеро-или гомосексуальные контакты)
–половой путь передачи является доминирующим в странах с хорошим уровнем медицинского обеспечения. Если при разнополых половых контактах вирус в основном передается со спермой и
влагалищными выделениями, то при гомосексуальных – со спермой и с кровью из микроразрывов и трещин.
·Передача вируса от матери к ребенку
– перенос вируса от инфицированной матери к плоду (т.н. вертикальная передача)
– происходит внутриутробно (5% случаев) или непосредственно во время родов (95%), когда кровь матери и ребенка контактируют напрямую. Наибольший риск инфицирования новорожденных. возникает от HВeAg -позитивных матерей. Считается, что если вирус не был передан ребенку во время родов, то заражение, если ребенок не будет привит, обязательно произойдет в течение последующих 5 лет (т.е. горизонтальная передача). HBsAg может быть обнаружен в грудном молоке, однако при грудном вскармливании инфицирование ребенка, как правило, не наступает.
·Бытовые контакты с больным острой или хронической инфекцией. Бытовой путь передачи особенно актуален в семьях, где имеется больной хронической инфекцией. Доказана возможность проникновения вируса через пораженную и поврежденную кожу (маникюр, порезы, потертости и т.д.).
Считается, что в этом случае заражение всех членов такой семьи обязательно происходит в течение 5–8 лет.
При высокой концентрации вируса минимальных следов крови оказывается достаточно, чтобы вызвать острый ВГВ.
Вместе с ВГ СHBV -инфекция является самой частой причиной развития хронического гепатита, цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК).
Инкубационный период ВГВ длится 45–180 дней, в среднем –120 дней. Считается, что от момента заражения до того, как заболевание станет неизбежным, есть период, составляющий 1–2 недели, в течение которого имеется возможность предотвратить заболевание с помощью вакцинации по схеме 0–1–2–12 (экстренная профилактика) и введения иммуноглобулина.
Вирусный гепатит D
Вызывается дефектным (дельта-агентом), но очень патогенным РНК-содержащим вирусом, нуждающимся во вспомогательной функции ВГВ (вирусного гепатита В). Пациент либо одновременно инфицируется обоими вирусами (коинфекция), либо, являясь больным хронической HBV-инфекцией, дополнительно инфицируется ВГD.
Основной источник возбудителя HDV-инфекции -лица с хроническими формами HBV-инфекции, зараженные HDV.
Механизм передачи HDV-инфекции имеет сходство с передачей HBV-инфекции. Передача дельта-вируса осуществляется парентеральным путѐм, преимущественно с кровью.
Вирусный гепатит С
Геном вируса гепатита С состоит из однонитевой линейной РНК.
Имеет и свои особенности.
Парентеральные пути передачи HCV считаются классическими и изучены лучше всего (переливание зараженной крови и ее продуктов, процедуры гемодиализа, повреждения кожи при татуировке, инъекциях). Очень высока распространенность ВГС среди потребителей инъекционных наркотиков, у них отмечается высокая частота сочетания ВИЧ и ВГС.
Риск инфицирования пациентов гемодиализа пропорционален длительности применения этого метода лечения и частоты сеансов. В случаях инфицирования половым путем вирус чаще передается от мужчины женщине и реже – наоборот.
Вероятность передачи ВГС половым путем составляет около 5%, ВИЧ-инфекции – 10–15%, ВГВ – 30%.
Риск распространения ВГС среди членов семьи, не являющихся половыми партнерами инфицированного, чрезвычайно низок.
Перинатальный (или вертикальный) путь передачи ВГС от инфицированной матери ребенку смотри ВГВ. Передача ВГС от матери ребенку при отсутствии факторов риска (иммуносупрессия, ВИЧ-инфекция) представляет большую редкость.
Распространенность ВГС среди медицинского персонала более высокая (1,5%) по сравнению с распространенностью в общей популяции (0,3–0,4%).
У больных алкоголизмом частота инфекции ВГС выше, чем в популяции в целом. Злоупотребление алкоголем и персистирование (пребывание) инфекции ВГС – взаимоотягчающие факторы, способствующие тяжелому поражению печени, высокому риску развития гепатоцеллюлярной карциномы.
Существует риск передачи ВГС при трансплантации почек, костного мозга. У 40% больных не удается установить путь инфицирования. Возможный путь передачи инфекции в этих случаях: нанесение татуировки, использование общих зубных щеток, бритье в парикмахерских, выполнение маникюра, педикюра, иглоукалывание, на котором пациент не акцентирует внимание.
Стадии печеночной энцефалопатии-ОБЯЗАТЕЛЬНО ЗАПИСАТЬ!
| Стадии | Психический статус | Двигательные нарушения |
| Первая (прекома 1) | Незначительная неадекватность поведения, беспокойство, эйфория, нарушение ритма сна | Нарушение выполнения стандартизованных психомоторных тестов (тест линий и тест чисел). «Хлопающий тремор». Возможно появление «печеночного» запаха изо рта |
| Вторая (прекома 2) | То же + преходящие периоды утраты сознания | То же + преходящие периоды психомоторного возбуждения |
| Третья (кома 1) | Отсутствие сознания | Астериксис, дизартрия, примитивные рефлексы (сосательный, хоботковый), атаксия, гиперрефлексия, патологические рефлексы Гордона, Жуковского, миоклонии, гипервентиляция. Сохранены «безусловные» рефлексы |
| Четвертая (кома 2) | Глубокая мозговая кома | Децеребрационная ригидность скелетных мышц, окулоцефалический феномен. В начальной фазе комы сохранен ответ на болевые раздражители, впоследствии отсутствуют реакции на все раздражители |
Клиника хронического гепатита В
Это заболевание является основной причиной цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Часто ХГВ развивается из безжелтушных, стертых и бессимптомных форм болезни, в этих случаях трудно выделить острую фазу инфекционного процесса. Возможен первичный ХГВ, который нередко выявляют у доноров, когда в крови при плановых исследованиях обнаруживают маркеры ВГВ. Первично ХГВ не является исходом или осложнением ОГВ.