г. Чита «15» Июля 2011 г.
Я, Сазонова Наталья Анатольевна
Дата рождения 12.01.1963 г.
Паспорт серия 7607 № 311102, выдан Отделом УФМС России по Забайкальскому краю в Центральном районе города Читы., дата выдачи 17.04.2008г., код подразделения 750-002.
Адрес регистрации 672038, Забайкальский край, Чита г 1-я Каштакская Улица д.34 кв.2
далее по тексту Клиент, даю свое согласие Обществу с ограниченной ответственностью «Русфинанс Банк» (Лицензия ЦБ РФ № 1792), адрес: 443013, г. Самара, ул.Чернореченская, д.42-«А», корр/счет № 30101810900000000975 в РКЦ г. Самара, БИК 043602975, ИНН 5012003647 (далее по тексту - «Банк»), выступать в качестве Застрахованного лица по Коллективному договору страхования (далее – «Договор страхования»), заключенному между Банком и Обществом с ограниченной ответственностью «Сожекап Страхование Жизни» (ООО «Сожекап Страхование Жизни»), по которому будут застрахованы моя жизнь и риск потери трудоспособности (по Кредитному договору №83002498048 от «10» июля 2011 года (далее - «Кредитный договор»), на условиях согласно Правилам личного страхования (страхования жизни и страхования от несчастных случаев и болезней) заемщика кредита, утвержденным ООО «Сожекап Страхование Жизни» и действующим на дату составления настоящего Заявления (далее – «Правила личного страхования»), с которыми Я ознакомлен, понимаю и полностью согласен, с обязательным соблюдением следующих условий:
· страховая сумма определяется как сумма текущего долга по возврату кредита с учетом процентов за пользование кредитом и иных обязательных платежей, а также просроченной задолженности, отраженной на балансе Банка на дату наступления страхового случая, в пределах трех очередных платежей. На момент заключения Кредитного договора страховая сумма составляет -9525,77 рублей (девять тысяч пятьсот двадцать пять рублей, 77 копеек).
|
|
· страховая премия составляет - 285,77 рублей (двести восемьдесят пять рублей 77 копеек);
· срок действия Договора страхования равен сроку действия (в месяцах) Кредитного договора;
· назначение Банка Выгодоприобретателем по Договору страхования;
· страховые случаи – получение инвалидности I или II группы в результате несчастного случая или болезни либо смерть, наступившая по любой причине в период действия Договора страхования, за исключением случаев наступивших в результате:
· возникновения чрезвычайных ситуаций, военных или особых положений, объявленных органами власти в установленном законом порядке, а также всякого рода народных волнений и забастовок;
· занятия на профессиональной основе любыми видами спорта, включая соревнования и тренировки, а также занятия опасными видами спорта на регулярной любительской основе: авто-мотоспорт, воздушные виды спорта, альпинизм, боевые единоборства, стрельба, бокс, и т.д.;
· занятия другой деятельностью (в том числе, обусловленной характером работы) с повышенным риском наступления страхового случая;
· заболевания, которые Застрахованный имел на момент заключения договора страхования: диагностированное заболевание раком, перенесенный сердечный приступ или инфаркт, перенесенная или планируемая операция коронарного шунтирования, диагностированная почечная недостаточность, перенесенная или планируемая трансплантация органов, а также в случае, если наступление страхового события прямо или косвенно было вызвано психическим расстройством Застрахованного или связано с заболеванием ВИЧ-инфекцией;
|
|
· нахождения Застрахованного лица в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, в том числе отравления этанолом, алкогольсодержащими напитками, сильнодействующими (наркотическими) лекарственными препаратами, если последние принимались без предписания врача, а также токсическими веществами, принятыми с целью опьянения;
· дорожно-транспортного происшествия в случае, если управление транспортным средством осуществлялось Застрахованным лицом, находящимся в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, либо не имевшим права на управление данным транспортным средством, а также в случае, если управление транспортным средством было передано Застрахованным лицом лицу, находящемуся в подобном состоянии или не имеющему права на управление данным транспортным средством;
· участия Застрахованного лица в авиационных перелетах, за исключением полетов в качестве пассажира авиарейса, при наличии соответствующего разрешения на перевозку пассажиров и управления пилотом, имеющим соответствующий сертификат;
· совершения или попытки совершения Застрахованным лицом действий, в которых имеются признаки преступления, подтвержденные постановлением, определением или приговором органов дознания, следствия, прокуратуры и суда;
В целях заключения вышеуказанного Договора страхования разрешаю Банку предоставить ООО «Сожекап Страхование Жизни» следующие документы:
|
|
· копию моего паспорта и/или иного удостоверения личности;
· копию Кредитного договора, а также любую другую информацию и документы, имеющиеся у Банка и необходимые ООО «Сожекап Страхование Жизни» для оформления Договора страхования.
В целях реализации прав Банка как Выгодоприобретателя по Договору страхования, а также в целях исполнения Договора страхования разрешаю Банку, а также ООО «Сожекап Страхование Жизни» получать информацию обо мне в любых учреждениях, которые такой информацией располагают, включая получение информации в медицинских учреждениях (в том числе в виде письменных справок, заключений и т.п. включая первичную медицинскую историю.)
Я уполномочиваю любое медицинское учреждение и/или врача, а также любое иное учреждение системы здравоохранения, владеющих записями или какой-либо информацией о моем здоровье, передавать Банку и/или ООО «Сожекап Страхование Жизни» по его запросу всю такую информацию, если этот запрос связан с рассмотрением ООО «Сожекап Страхование Жизни» заявления о страховом случае. Я отказываюсь от каких- либо претензий по поводу передачи вышеназванной информации Банку и/или ООО «Сожекап Страхование Жизни».
Я выражаю свое согласие на передачу и обработку ООО «Сожекап Страхование Жизни» и/или Банком моих персональных данных, содержащихся в настоящем Заявлении, Кредитном договоре и любых иных документах, представленных Банку, в целях исполнения заключенного между ООО «Русфинанс Банк» и ООО «Сожекап Страхование Жизни».Договора страхования и в течение срока его действия, а также в течение четырех лет с момента прекращения данного договора. ООО «Сожекап Страхование Жизни» вправе систематизировать, накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять) использовать, распространять (в том числе, передавать третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать мои персональные данные. Банк и ООО «Сожекап Страхование Жизни» вправе использовать при обработке моих персональных данных автоматизированный, механический, ручной и любой иной способ по своему усмотрению.
Клиент
Сазонова Наталья Анатольевна (ФИО) ______________(подпись)______________ (дата)
Заявление принял
Дударева Альбина Ивановна (ФИО) ______________(подпись)______________ (дата)