Клиническая психология
По Зейгарник Б.В. «Патопсихология»
Нарушение сознания относиться к наименее разработанным вопросам. Определение понятия сознания наталкивается на трудности т. к. оно не опирается на философскую и психологическую трактовку.
Понятие сознания в психиатрии не совпадает с философским и психологическим содержанием- оно скорее является «рабочим».
С данным положением соглашается и С.Л.Рубинштейн, говоря о целесообразности «разведения» психического нарушения и нарушения сознания, как обладающих специфическими признаками.
Это понятие сознания, кот. А.В.Снежневский определяет как «условное», базируется на взглядах немецкого психиатра К. Ясперса, рассматривающего сознание как фон, на котором происходит смена различных психических феноменов. Соответственно при душевных заболеваниях сознание может нарушаться независимо от других форм психической деятельности, и наоборот. Метафорические признаки «ясности» и «помрачения» сознания, введенные К.Ясперсом, стали определяющими для характеристики сознания в учебниках психиатрии до настоящего времени. Вслед за К.Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:
1. дезориентировка во времени, месте, ситуации,
2. отсутствие отчетливого восприятия окружающего,
3. разные степени бессвязности мышления,
4. затруднение восспоминаний происходящих событий и субьективных болезненных явлений.
Для определения состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех выше перечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков не может свидетельствовать о помрачении сознания(В.А.Гиляровский, А.В. Снежневский).
Оглушенное состояние сознания.. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, кот. чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.
Оглушенное состояние сознания характеризуется резким повышением порога для всех внешних раздрожителей, затруднением образования ассоциаций. Больные отвечают на вопрсы как бы “спросонок”, сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное и очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем не полная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится от минут до нескольких часов.
Делириозное помрачения сознания. Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем тоже нарушена, и заключаетя в наплывах ярких представлений, неприрывно возникающих обрпывков восспоминаний.Возникает ложная ориентировка во времени и пространстве.
На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда переходящеи, иногда более стойкие иллюзии, галлюйинации и бредовые идее. Больные в деллирии говорливы. При наростании деллирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой, выражение становиться то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство.Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Ночью состояния усиливаются. Делириозные сост. наблюдаются в основном у больных с органическими поражениями ГМ после травм и инфекций.
Онейроидное, (сновидное)состояние сознания. Впервые описанно Майер-Гроссом, характеризуется причудливой смесью отражения реального мира и обильно всплывающих в сознании ярких, чувственных представлений фантастического характера. Больные совершают межпланетные путешествия, оказываются среди жителей ”Марса”. Нередко встречается фантастика с характером громадности: больные присутствуют “при гибели города”,видят, как «рушатся здания», «проваливается метро», «раскалывается земной шар», «распадается и носится кусками в космическом пространстве».
Иногда больной может остановить фантазирование, но незаметно для него в сознании вновь начинают возникать такого рода фантазии, в которых всплывает, по-новому формируясь, весь прежний опыт, все что он слышал, читал, видел.
Одновременно больной может утверждать, что он находиться в психиатрической клинике, что с ним разговаривает врач. Обнаруживается сосуществование реального и фантастического. К.Ясперс, описывая подобное состояние сознания, говорил о том, что отдельные события реальной ситуации заслоняются фантастическими фрагменами, что онейроидное сознание характеризуется глубоким расстройством самосознания. Больные оказывается не только дезориентированы, но у них отмечается фантастическая интерпретация окружающего.
Если при делирии происходит воспроизведение некоторых элементов, отдельных фрагментов реальных событий, то при орейроиде больные ничего не помнят из того, что происходило в реальной ситуации, они вспоминают иногда лишь содержание своих грез.
Сумеречное состояние сознания. Этот синдром характеризуется внезапным наступлением, непродолжительностью и столь же внезапным прекращением, вследствие чего его называют транзиторным, т.е. преходящим.
Приступ сумеречного состояния сознания кончается критически, нередко с последующим глубоким сном Характерной чертой сумеречного состояния сознания является последующая амнезия. Воспоминания о периоде помрачения сознания полностью отсутствуют. Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматических привычных действий. Например, ели в поле зрения такого больного попадает нож, больной начинает совершать привычное с ним действие - резать, независимо от того находится перед ним хлеб, бумага или человеческая рука. Нередко при сумеречом состоянии сознания имеют место бредовые идеи, галлюцинации. Под влиянием бреда и напряженного аффекта больные могут совершать опасные поступки.
Сумеречное состояние, протекающее без бреда, галлюцинаций и изменения эмоций, носит название «амбулаторного автоматизма» (непроизвольное блуждание). Страдающие этим расстройством больные, выйдя из дому с определенной целью, вдруг неожиденно и непонятным для себя образом оказываются в другом конце города. Во время этого бессознательного путешествия они механически переходят улицы, едут в транспорте и производят впечатление погруженных в свои мысли людей.
Сумеречное сост. длится иногда чрезвычайно короткое время и носит название absence (отсутствие).
Псевдодеменция. - Разновидность сумеречного состояния сознания. Оно может возникнуть при тяжелых деструктивных изменениях в ЦНС и при реактивных состояниях и характеризуется остро наступающими расстройствами суждения, интеллектуально – мнестическими расстройствами. Больные забывают название предметов, дезориентированы, с трудом воспринемают внешние раздражители. Образование новых связей затруднено, временами можно отметить иллюзорные обманы восприятия, нестойкие галлюцинации с двигательным беспокойством.
Больные апатичны, благодушны, эмоциональные проявления скудны, недифференцированны. Поведение нередко напоминает нарочито детское. Так, грамотный больной при вопросе, сколько у него пальцев на ногах снимает носки, что бы сосчитать их.
Ст.з. глубины утраты сознания выделяют:
- Кома – длит. состояние, сохр. реакция зрачка на свет, даже боль не может вывести чел. из этого состояния.
- Сопор – от неск. часов до неск. суток, можно громким звуком вывести из сопора, наруш. д-ть ретикул. формации.
- Обсанс – (при эпилепсии) большая глубина, но кратковрем. (неск. сек.), не помнит, что была утрата сознания.
Деперсонализация. Характеризуется чувством отчуждения собственных мыслей, аффектов, действий, своего «Я», кот. Воспринимаются как бы со стороны. Частым проявлением деперсонализации является нарушение «схемы тела» - нарушение отражения в нашем сознании основных качеств и способов функционирования собственного тела, его отдельных частей и органов. Подобные нарушения могут возникнуть при разных заболеваниях – при эпилепсии, шизофрении, после черепно-мозговых травм и др.
И.Н.Сеченов подчеркивал роль мышечных ощущений в осуществлении движений тела и актов восприятия, указывал на существование «темных», нерасчлененных чувствований, исходящих из внутренних органов, которые создают чувственную подкладку нашего «Я» и служат основой самоощущения.
«Темные» интерорицептивные ощущения в силу своего постоянства и однообразия, а также индукционного торможения в связи с направленностью активности субъекта во вне обычно не осознаются, но являются необходимым фоном для нормального протекания всей психической деятельности. На основе этих ощущений ребенок в процессе развития научается выделять себя из окружающего мира.
В норме человеку не требуется доказательств принадлежности собственной персоне своего тела и психических переживаний. В некоторых патологических случаях эта чувственная «подкладка» самоощущения нарушается, и как непосредственное знание может явится чувство отчуждения, навязанности, внушенности собственных мыслей, чувств, действий.
Следовательно, болезнь действует разрушающе на личность не непосредственно, а опосредованно, через деятельность, усвоенную в ходе социального развития человека. Патологические изменения личности, ее самосознание осуществляется как нормальное развитие, в онтогенезе, в практической деятельности субъекта, в перестройке его реальных взаимоотношений – в данном случае под влиянием развивавшейся в ходе самовосприятия бредовой интерпретации своего состояния, затрагивающей место человека среди других людей.