Вакцинация лиц с различными видами патологии
Острые заболевания.
А. При проведении плановой вакцинации лиц с острыми заболеваниями вакцину вводят через 2, а в более тяжелых случаях через 4 нед после окончания острых проявлений болезни.
Б. При вакцинации по эпидемиологическим показаниям допускается введение вакцин под наблюдением врача (коревой вакцины, вакцины против гепатита В, АДС-М-анатоксина)лицам с нетяжелыми заболеваниями с субфебрильной температурой.
В. Хронические болезни. Плановая вакцинация лиц откладывается до окончания обострения хронических заболеваний. Вакцинация лиц с хроническими заболеваниями проводится в период ремиссии на фоне полной или частичной компенсации патологического процесса.
Сроки окончания обострения и наступления ремиссии, определяющие возможность вакцинации, выбираются индивидуально; в большинстве случаев они не должны превышать 1−2 мес. Поддерживающая терапия во время ремиссии (кроме иммуносупрессивной) не препятствует вакцинации.
Частые ОРВИ не могут быть поводом для отвода от прививок. Прививки проводят вскоре (через 5−10 дней) после очередного ОРВИ, остаточные катаральные явления (насморк, кашель и др.) не являются препятствием к вакцинации.
Дети с хроническими и подострыми прогрессирующими инфекционными или соматическими заболеваниями в отсутствии ремиссии вакцинации не подлежат.
Аллергия.
Антигены вакцины редко бывают причиной возникновения аллергии, наиболее часто она развивается на различные примеси и добавки, содержащиеся в вакцинах: аминогликозиды (вакцины, содержащие гентамицин, канамицин), чужеродный белок (гриппозные вакцины, коревая, паротитная вакцины), мертиолат (большинство сорбированных вакцин).
Аллергические состояния, астма, экзема
не являются противопоказаниями к проведению профилактических прививок. Лишь анафилактические реакции, которые развиваются на введение вакцин, содержащих примесь гетерологичных белков, являются истинным противопоказанием к прививке.
Вакцинацию лиц с аллергическими заболеваниями проводят при достижении полной или частичной ремиссии ; в последнем случае речь идет о сохранении у больного неярких клинических проявлений без признаков обострения заболевания.
Удетей первых месяцев жизни часто появляются кожные сыпиввиде потницы и контактного дерматита (пеленочная сыпь) на ягодицах и нижней части живота в результате контакта кожи с остатками моющих средств. Такая сыпь не является основанием для отсрочки прививок. При себорейном дерматите с тенденцией к уменьшению симптомов под влиянием лечения ребенку проводят вакцинацию в соответствии с его возрастом.
Атопические проявления
(молочный струп, необильные папулезные высыпания, которые в отечественной педиатрии часто называют экссудативным диатезом) обычно быстро исчезают после диетической коррекции и назначения антигистаминных средств; на фоне обратного развития кожных изменений вакцинацию этих детей проводят в полном объеме. Детей с истинной экземой вакцинируют по полной программе на фоне соблюдения диеты и приема антигистаминных средств.
Респираторная аллергия
у детей первых месяцев жизни редка, проявляется бронхиолитом или обструктивным бронхитом, имеющими вирусную природу. К ним относятся, как к любому острому заболеванию, и проводят вакцинацию в полном объеме через 2−4 нед после выздоровления. Сохранение у таких детей легких проявлений обструкции и прием по этому поводу бронхолитических препаратов не являются препятствием к введению вакцин.
Дети с 2 или 3 эпизодами обструкции часто на фоне повторной ОРВИ при наличии аллергической предрасположенности составляют группу риска по развитию бронхиальной астмы. В состоянии ремиссии (через 2−4 нед после острого эпизода) они могут быть привиты по полной программе, при необходимости на фоне спазмолитических средств.
ВАЖНО!!!!! Улиц с бронхиальной астмой, прежде чем приступить к вакцинации, необходимо добиться ремиссии, используя терапевтические средства (эуфиллин, симпатомиметики, стероиды в ингаляциях).
Удетей с аллергией проведение лечения, включая использование стероидных препаратов местно, не препятствует введению вакцин. Проводя вакцинацию детей с аллергией, необходимо обращать внимание родителей на важность соблюдения диетических ограничений и предотвращение контакта с аллергенами. В поствакцинальном периоде из рациона следует исключить потенциально аллергенные продукты, такие, как шоколад, мед, варенье, ягоды, цитрусовые и др.
АНАФИЛАКСИИ
ВАЖНО!!!! Лицам с тяжелыми анафилактическими реакциями в анамнезе (шок, рецидивирующий отек Квинке или крапивница) вместо АКДС-вакцины вводят АДСилиАДС-М-анатоксин. Повторную дозу анатоксина детям вводят в стационаре (!!!) назначив за 2−3 дня до прививки антигистаминные средства и гипоаллергенную диету, а за 2 ч — кортикостероиды.
Этот комплекс следует использовать при введении АДС-М-анатоксинадетям с выраженной реакцией на АКДС- иАДС-вакцины.
!!!! Наличие в анамнезе анафилактической реакции на антибиотики, содержащиеся в вакцинах, и антигены субстрата культивирования, используемого в производстве, является противопоказанием к введению коревой и паротитной вакцин. При прививках гриппозными вакцинами, приготовленными на курином субстрате, наличие у прививаемого переносимости яичного белка в пище может указывать на его устойчивость к развитию аллергических реакций.
Неврологическая патология.
!!!! Неврологические заболевания прогрессирующего (прогредиентного) характера являются абсолютными противопоказаниями к прививкам:
декомпенсированная гидроцефалия,
нервно-мышечныедистрофии,
дегенеративные заболевания мозга,
поражения ЦНС при внутриутробных инфекциях,
врожденные дефекты метаболизма с поражением нервной системы и ряд других расстройств.
В эту группу следует отнести детей с прогрессирующим отставанием в психомоторном развитии и меняющейся грубой неврологической симптоматикойвотсутствие конкретного неврологического диагноза.
В сомнительных случаях отвод должен касаться только коклюшного компонента вакцины. Оральная полиомиелитная вакцина и АДС-анатоксинследует вводить таким детям на1-мгоду жизни. Дети со стабильной (непрогрессирующей) неврологической симптоматикой могут быть привиты всеми вакцинами.
Сюда относятся болезнь Дауна, другие хромосомные заболевания, детский церебральный паралич, акушерские параличи и парезы, последствия травм и острых заболеваний при отсутствии судорог или грубых очаговых симптомов.
!!!! Поскольку установление факта отсутствия прогрессирования процесса может потребовать 2−3 мес, этих детей готовят к прививкам заранее совместно с невропатологом, заключение которого должно содержать, помимо диагноза, указание на отсутствие судорог и прогредиентности процесса. На основании этих данных педиатр решает вопрос о выборе вакцинальной тактики.
Детей, перенесших менингит, прививают по достижении стойкой ремиссии и стабилизации остаточных неврологических изменений (примерно через 6 мес−1,5 года после перенесенного заболевания). Этим детям вводят оральную полиомиелитную вакцину, АДС-анатоксини коревую вакцину.
!!!! Введение паротитной вакцины определяется теми же правилами, что и коревой. Однако с учетом тропизма вируса паротита к мягкой мозговой оболочке решение о вакцинации детей, перенесших менингит, а также с гидроцефалией принимается с осторожностью.
СУДОРОГИ
!!!!! Судороги в анамнезе ребенка являются абсолютным противопоказанием для введения АКДС-вакцины.
При наличии в анамнезе судорог желательно проведение ЭЭГ. В случае подтверждения на ЭЭГ судорожной готовностиАКДС-вакцинузаменяют АДСанатоксином. БЦЖ (если не введена в родильном доме), оральную полиомиелитную вакцину и в последующем коревую вакцину вводят в обычном порядке.
Большинство судорог, появляющихся в поствакцинальном периоде, имеют характер фебрильных, т.е. связанных с повышением температуры. Поэтому детям с судорогами в анамнезе вакцинацию (АДС-М-анатоксин,коревая и паротитная вакцины) целесообразно проводить одновременно с введением жаропонижающих средств. Если последние не введены, при повышении температуры рекомендуется применять жаропонижающие препараты (парацетамол вразовой дозе 10−15 мг/кг) в течение 1−2 сут после введения анатоксинов и в более поздние сроки после прививки против кори и паротита.
Вакцинацию против кори и паротита, а также ревакцинацию против дифтерии и столбняка детей старше 1 года с судорожным синдромом или установленным диагнозом эпилепсии целесообразно проводить на фоне противосудорожных средств.
При вакцинации детей с неврологической патологией необходимо настойчиво разъяснять родителям опасность для детей инфекционных болезней и необходимость применения вакцин с минимальным побочным действием.
ЭНЦЕФАЛОПАТИИ
Перинатальная энцефалопатия с тенденцией к обратному развитию не является основанием для отвода от прививок. Если трудно оценить направленность процесса у ребенка с перинатальной энцефалопатией, не следует сразу же отводить ребенка от прививки, надо проследить в течение 1−2 мес за динамикой расстройствитогда вновь вернуться к вопросу о ее проведении.
Взатруднительных случаях отвод должен касаться только коклюшного компонента, тогда как полиомиелитная вакцина вместес АДС-анатоксиномдолжны быть введены на1-мгоду жизни. С учетом опасности коклюша для таких больных в условиях повышенного риска заражения (например, проживание в общежитии и т.д.) отвод от вакцинации АКДС следует проводить по особенно строгим показаниям.
ПСИХИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
Психические заболевания не являются противопоказанием к вакцинации. Ее проводят в период ремиссии на фоне назначения или продолжения противорецидивной терапии нейролептиками, психотропными, седативными и другими препаратами.
Болезни свертывающей системы крови.
Болезни свертывающей системы крови. Противопоказаний к вакцинации лиц с гемофилией нет, нужна осторожность при парентеральном введении вакцин из-за опасности кровотечения: внутримышечный способ введения следует заменить подкожным. Детей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой следует прививать АДС-М и живыми вакцинами в периоде стойкой ремиссии.
Прививки против холеры и желтой лихорадки могут сопровождаться понижением свертываемости крови, их следует применять с осторожностью у лиц, получающих антикоагулянты.