Иммунодефицитные состояния. К иммунодефицитным состояниям относятся первичные (врожденные) и вторичные (приобретенные) иммунодефициты, нарушения иммунной системы при лимфопролиферативных и некоторых онкологических заболеваниях, лекарственная иммуносупрессия (применение антиметаболитов, цитостатиков, иммуносупрессоров, кортикостероидов),ВИЧ-инфек-ция, аспления (врожденная или после удаления селезенки).
А.Первичныеиммунодефицитные состояния являются наследственными заболеваниями, которые могут проявиться в разные сроки после рождения. Значительную часть таких детей вакцинируют в общем порядке.
Возникновение остита или генерализованного заболевания после вакцинации БЦЖ позволяет заподозрить комбинированный иммунодефицит или хроническую гранулематозную болезнь. Развитие вакциноассоциированного полиомиелита после введения полиомиелитной вакцины характерно для гуморальных иммунодефицитов. Данные осложнения наблюдаются крайне редко, в связи с тем что первичные клеточные и комбинированные иммунодефициты встречаются не чаще чем 1 случай на 1−3 млн новорожденных. У детей с гипогаммаглобулинемией и дефицитом продукции антител введение убитых вакцин и анатоксинов может не сопровождаться выработкой достаточно напряженного иммунитета.
Вопрос о допустимости вакцинации больного с первичным иммунодефицитом возникает в том случае, если диагноз уже поставлен. Обычно это имеет место при раннем проявлении иммунодефицита.
!!!! Детей с первичным иммунодефицитом нельзя прививать живыми вакцинами (БЦЖ, живая полиомиелитная, коревая,паротитная, краснушная, против желтой лихорадки). Их вакцинируют инактивированными вакцинами и анатоксинами (АКДС, инактивированная полиомиелитная вакцина и др.). Защиту этих детей от кори и других инфекций, для предупреждения которых используются живые вакцины, обеспечивает введение иммуноглобулина. При вакцинации других детей в семье больного с иммунодефицитом живую полиомиелитную вакцину заменяют инактивированной.
Детей 1-гогода жизни с затянувшейся младенческой гипогаммаглобулинемией (поздний иммунологический старт) прививают убитыми вакцинами. После достижения нормального уровня иммуноглобулинов вакцинируют от кори и паротита.
Вторичные ИДС
Вторичные иммунодефициты чаще всего развиваются в результате применения массивной иммуносупрессивной терапии у больных лейкозами, лимфогранулематозом, злокачественными опухолями или после удаления селезенки.
!!!! Вакцинация этих больных в активном периоде противопоказана. При наступлении ремиссии вакцинацию проводят инактивированными вакцинами. Живые вакцины вводят через 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии. При необходимости защиты от инфекций вводят иммуноглобулин.
Иммуносупрессивную терапию применяют для лечения ряда заболеваний (гломерулонефрит, волчанка и т.д.) Реципиенты трансплантированных органов обычно находятся на постоянной лекарственной иммуносупрессии.
Вакцинацию таких детей проводят в период ремиссии. Введение положенных им по возрасту убитых вакцин не противопоказано. Живые вакцины вводят через 6 мес после окончания иммуносупрессивной терапии и ни в коем случае не ранее чем через 3 мес. Исключение составляет вакцина против ветряной оспы — опоясывающего лишая, которую в ряде стран используют для защиты именно этих больных от данной, часто летальной для них инфекции.
Детей с лейкозом прививают живой вакциной в период ремиссии через 3−6 мес после полного прекращения супрессивной терапии. Больных лимфогранулематозом в случае предстоящего курса терапии вакцинируют за 10−15 дней до его начала или через 3 мес и более после его окончания. Инактивированную гриппозную вакцину вводят не ранее чем через 4 нед после окончания терапии (при количестве лимфоцитов более 1000 в 1 мкл).
Для детей после трансплантации костного мозга обязателен курс вакцинации убитыми вакцинами (прежние вакцинации считаются утраченными), вопрос о живых вакцинах решается индивидуально.
Кортикостероидная терапия приводит к временной иммуносупрессии лишь при использовании высоких доз препаратов в течение длительного времени. Лица, получающие низкие и средние дозы стероидов, могут быть вакцинированы живыми вакцинами.
Безосновательно также отводить от вакцинации детей с нехарактерными для первичных иммунодефицитов или ВИЧ-инфек-ции отклонениями иммунологических параметров (уровень иммуноглобулинов, числоТ-клетоки их субпопуляций) от нормы. Необоснованы и требования об обязательной подготовке этих детей к вакцинации (обычно с помощью адаптогенов и аналогичных средств). Таким детям не вводят живые вакцины, но убитые вакцины им не противопоказаны. Вместе с тем иммунизация таких детей не всегда эффективна, недостаточность иммунного ответа зависит от характера и глубины дефектов при иммунодефицитных состояниях.
ВИЧ
ВИЧ-инфекция. По мере прогрессированияВИЧ-инфекциик ней присоединяются бактериальные, вирусные, грибковые и онкологические заболевания (саркома Капоши, первичная лимфомаидр.). ВИЧ-инфицированныеица относятся к группе людей высокого и постоянного риска заражения, в связи с этим крайне важной является правильная и своевременная специфическая профилактика возможных сопутствующих инфекций.
При иммунизации ВИЧ-инфицированныхлюбыми вакцинами соблюдаются все противопоказания, существующие для здоровых людей. Кроме того, имеется ряд дополнительных требований. ВИЧ инфицированных детей не иммунизируют вакциной БЦЖ и вакциной против желтой лихорадк и, другие живые вакцины вводят при наличии высокой степени риска заражения. Широко используется замена живых вакцин альтернативными химическими вакцинами (инактивированная полиомиелитная вакцина, бесклеточная коклюшная вакцина и др.). В поствакцинальном периоде проводят дополнительные мероприятия: патронаж, госпитализация
идр. У детей с прогрессирующим течением заболевания наблюдается уменьшение концентрации циркулирующих антител. В случае прямого контакта с инфекционным больным ВИЧ-инфициро-ванным рекомендуются введение иммуноглобулина и антибактериальная химиотерапия.
Помимо АКДС, инактивированной полиовакцины и гепатитной В; ВИЧ-инфицированным детям рекомендуется вакцинация против гемофильной инфекции типа b с возраста 3 мес), гриппозной субъединичной илисплит-вакциной(с возраста 6 мес) и пневмококковой вакциной (после 2 лет). Ввиду возможного снижения иммунного ответа у этой категории вакцинируемых рекомендуется контролировать результаты иммунизации путем определения титров соответствующих антител.
Не может служить поводом для отказа от вакцинации выявление у ребенка без соответствующей клинической картины отклонений показателей иммунного статуса, не достигающих уровня, характерного для конкретного иммунодефицита. Нерезкое снижение уровня иммуноглобулинов, изменения в соотношении субпопуляций лимфоцитов, количества Т-клетоки т.д. закономерно возникают при различных заболеваниях и состояниях. Детей, не имеющих клинических проявлений иммунодефицитных состояний, должны прививать на общих основаниях.
У некоторых детей с патологией иммунитет развивается значительно труднее, у некоторых из них клеточный иммунитет не формируется, антитела не образуются или появляются в низком титре и быстро исчезают из циркуляции. Малый процент охвата прививками детей с патологией объясняется, с одной стороны, недостаточным вниманием врачей к этой категории пациентов, а с другой — частыми отказами от прививок и нарушениями сроков вакцинации.