Положение по организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности
| Должность | Ф. И. О. | Подпись | |||
| Утвердил | Главный врач | _______________ | |||
| Разработал | Руководитель отдела качества | ___________ | |||
| Введен | __________ | ||||
| Отменен | |||||
| Рассылка | Руководителям структурных подразделений, отдел качества | ||||
| Изменение | |||||
| Место хранения | Отдел качества, папка «Документированные процедуры» | ||||
| Количество экземпляров | |||||
| Согласование | Должность | Ф. И. О. | Подпись | ||
| Заместитель главного врача по медицинской помощи | ___________ | ||||
Нормативная ссылка:
Приказ Минздрава от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
I. Общие положения
1. Определение:
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее – внутренний контроль) осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.
2. Организация и проведение внутреннего контроля качества в ГАУЗ «____» направлены на решение следующих задач:
· совершенствование подходов к осуществлению медицинской деятельности для предупреждения, выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления;
· обеспечение и оценка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности;
|
|
· обеспечение и оценка применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
· соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов;
· обеспечение и оценка соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;
· обеспечение и оценка соблюдения медицинскими работниками при осуществлении ими профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
· обеспечение и оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям;
· выполнение медицинскими работниками должностных инструкций в части обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности;
· предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:
o несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья пациента с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленной заболеванием или состоянием либо их осложнением;
|
|
o невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;
· принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин несоответствий, выявленных в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи, выявленных в рамках контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
· принятие управленческих решений по совершенствованию подходов к осуществлению медицинской деятельности.
3. Ответственным за организацию и проведение внутреннего контроля является руководитель отдела качества ГАУЗ «____», который организует и контролирует порядок внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
4. Функции и порядок взаимодействия
Приказом главного врача назначаются уполномоченные компетентные лица для проведения внутреннего контроля качества (далее – ВКК) в структурных подразделениях ГАУЗ «____». Проведение ВКК осуществляется посредством внутренних аудитов на основании ДП «Внутренне аудиты». По итогам ВКК при выявлении несоответствий руководителями отделений, подразделений разрабатывается план корректирующих действий и передается руководителю отдела качества для мониторинга. В случае несвоевременного проведения корректирующих действий руководитель отдела качества доводит информацию до заместителя главного врача или заместителя главного врача по медицинской части для принятия управленческого решения.
|
|
5. По решению главного врача разрабатываются иные локальные акты в рамках внутреннего контроля (стандартные операционные процедуры, алгоритмы действий работников организации) в соответствии с нормативными правовыми актами, регламентирующими вопросы организации медицинской деятельности, в том числе порядками оказания медицинской помощи, а также с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций.
II. Организация проведения мероприятий, осуществляемых в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности
1. Внутренний контроль включает следующие мероприятия:
· оценку качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений путем проведения плановых и целевых (внеплановых) аудитов;
· сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, и их анализ не реже одного раза в шесть месяцев. Ответственный – заместитель главного врача по организационно-методической работе и руководитель отдела качества;
· учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи) при появлении нежелательного события (смотрите ДП «Управление рисками»). Ответственный – заведующий отделением;
· мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций (ежемесячно). Ответственный – заместитель главного врача по медицинской части;
· сбор информации (при возникновении случая) и анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти (один раз в шесть месяцев). Ответственный – заместитель главного врача по медицинской части;
· анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (один раз в шесть месяцев). Ответственный – заместитель главного врача по медицинской части.
2. Плановые внутренние аудиты проводятся в соответствии с ежегодным планом, утверждаемым руководителем медицинской организации, не реже одного раза в квартал.
3. Целевые (внеплановые) внутренние аудиты проводятся:
· при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации;
· по поручению главного врача ГАУЗ «КДМЦ»;
· при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан;
· при летальных исходах;
· при внутрибольничных инфицировании и осложнении, вызванных медицинским вмешательством.
4. При проведении плановых и целевых (внеплановых) проверок руководитель отдела качества, специалисты отдела качества и уполномоченные лица имеют право:
· осуществлять получение, сбор и анализ сведений о деятельности структурных подразделений подведомственной организации;
· знакомиться с документами, связанными с целями, задачами и предметом внутреннего контроля, в том числе с медицинской документацией, снимать копии с указанных документов, а также производить в необходимых случаях фото- и видеосъемку при осуществлении осмотра и обследования;
· знакомиться с результатами анкетирования и устных опросов пациентов и (или) их законных представителей, членов семьи пациента, работников медицинской организации, а также результатами анализа жалоб и обращений граждан;
· доступа в структурные подразделения медицинской организации, а также в здания, строения, сооружения, помещения, к используемому оборудованию и транспортным средствам;
· организовывать проведение необходимых исследований, экспертиз, анализов и оценок;
· выносить для обсуждения на врачебную комиссию, совет по качеству выявленные несоответствия в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
5. Плановые и целевые (внеплановые) аудиты, осуществляемые в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в зависимости от вида медицинской организации, видов, условий и форм оказания медицинской помощи, перечня работ (услуг), указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривают оценку следующих показателей:
1) наличие в медицинской организации нормативных правовых актов (в том числе изданных федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления), регламентирующих вопросы организации медицинской деятельности, включая:
· преемственность оказания медицинской помощи на всех этапах;
· оказание медицинской помощи, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций;
· маршрутизацию пациентов, включая организацию консультаций, дополнительных методов обследования в иных медицинских организациях;
· перевод пациента в другие медицинские организации, включая перечень медицинских показаний и медицинские организации для перевода;
2) обеспечение оказания медицинской помощи в медицинской организации в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций;
3) обеспечение взаимодействия медицинской организации с медицинскими организациями, оказывающими скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, центрами медицины катастроф, в том числе:
· передача информации из медицинских организаций, оказывающих скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, центров медицины катастроф;
· ведение медицинской документации медицинскими работниками скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, центров медицины катастроф и медицинскими работниками медицинской организации, в которую осуществляется медицинская эвакуация пациента, включая журналы поступления (в электронной форме при наличии);
4) соблюдение безопасных условий при транспортировке пациента (в пределах медицинской организации и (или) переводе в другую медицинскую организацию);
5) обеспечение преемственности оказания медицинской помощи на всех этапах (в том числе при переводе пациента, выписке из медицинской организации, передаче дежурства и иных обстоятельствах) с соблюдением требований к ведению медицинской документации;
6) обеспечение получения информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи;
7) наличие локальных нормативных актов, регламентирующих работу приемного отделения медицинской организации, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме (с учетом особенностей деятельности структурных подразделений);
8) осуществление сортировки пациентов при поступлении и (или) обращении в зависимости от тяжести состояния и перечня необходимых медицинских вмешательств;
9) обеспечение своевременного оказания медицинской помощи при поступлении и (или) обращении пациента, а также на всех этапах ее оказания;
10) обеспечение экстренного оповещения и (или) сбора медицинских работников, не находящихся на дежурстве (при необходимости);
11) обеспечение возможности вызова медицинских работников к пациентам, в том числе в палаты;
12) обеспечение оказания гражданам медицинской помощи в экстренной форме, включая проведение регулярного обучения (тренингов), наличие в медицинской организации лекарственных препаратов и медицинских изделий для оказания медицинской помощи в экстренной форме;
13) обеспечение возможности круглосуточного проведения лабораторных и инструментальных исследований в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (в соответствии с порядками оказания медицинской помощи);
14) организация безопасной деятельности клинико-диагностической лаборатории (отделения), наличие системы идентификации образцов и прослеживаемости результатов;
15) обеспечение соблюдения врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах медицинских организаций, при осуществлении медицинской деятельности;
16) обеспечение комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях, включая организацию мест ожидания для пациентов, законных представителей и членов семей пациентов;
17) осуществление мероприятий по организации безопасного применения лекарственных препаратов, в том числе:
· обеспечение контроля сроков годности лекарственных препаратов;
· обеспечение контроля условий хранения лекарственных препаратов, требующих особых условий хранения;
· хранение лекарственных препаратов в специально оборудованных помещениях и (или) зонах для хранения;
· соблюдение требований к назначению лекарственных препаратов, а также учет рисков при применении лекарственных препаратов (в том числе аллергологического анамнеза, особенностей взаимодействия и совместимости лекарственных препаратов) с внесением соответствующих сведений в медицинскую документацию);
· осуществление контроля качества письменных назначений лекарственных препаратов, в том числе использование унифицированных листов назначения;
· организация лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, в том числе предоставление сведений о таких гражданах в Федеральный регистр лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, Федеральный регистр лиц, больных туберкулезом, Федеральный регистр лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей;
18) осуществление мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности, в том числе:
· профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (в том числе внутрибольничных инфекций);
· проведение микробиологических исследований (включая случаи подозрения и (или) возникновения внутрибольничных инфекций);
· организация дезинфекции и стерилизации медицинских изделий;
· обеспечение эпидемиологической безопасности среды (включая расчет потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах, контроль их наличия в медицинской организации; рациональный выбор дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции; обращение с отходами);
· соблюдение технологий проведения инвазивных вмешательств;
· обеспечение условий оказания медицинской помощи пациентам, требующим изоляции (с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, особо опасными инфекциями), в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, санитарно-гигиеническими требованиями;
· соблюдение правил гигиены медицинскими работниками, наличие оборудованных мест для мытья и обработки рук;
· профилактика инфекций, связанных с осуществлением медицинской деятельности, у медицинских работников (включая использование индивидуальных средств защиты);
· рациональное использование антибактериальных лекарственных препаратов для профилактики и лечения заболеваний и (или) состояний;
· проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции;
19) проведение мониторинга длительности пребывания пациента в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях;
20) подтверждение соответствия на всех этапах оказания медицинской помощи (включая применение лекарственных препаратов и медицинских изделий) личности пациента его персональным данным, содержащимся в том числе в документах, удостоверяющих личность (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, возраст), и в медицинской документации;
21) осуществление мероприятий по безопасному применению медицинских изделий, в том числе:
· применение медицинских изделий в соответствии с технической и (или) эксплуатационной документацией, в соответствии с которой осуществляются производство, изготовление, хранение, транспортировка, монтаж, наладка, применение, эксплуатация, в том числе техническое обслуживание, а также ремонт, утилизация или уничтожение медицинского изделия;
· обучение работников медицинской организации применению, эксплуатации медицинских изделий;
22) осуществление мероприятий при хирургических вмешательствах (подготовка пациента к оперативному вмешательству, ведение пациента в периоперационном периоде, в палате пробуждения и послеоперационном периоде, при проведении перевязок) и профилактика рисков, связанных с ними, в том числе на основе клинических рекомендаций;
23) осуществление мероприятий по облегчению боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами;
24) осуществление мероприятий по обращению донорской крови и (или) ее компонентов в медицинской организации, в том числе:
· анализ случаев реакций и осложнений, возникших в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов;
· предупреждение развития реакций и осложнений, возникающих в связи трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов;
25) осуществление мероприятий по организации безопасной среды для пациентов и работников медицинской организации, в том числе:
· создание рациональной планировки структурных подразделений медицинской организации (включая их размещение друг относительно друга, планировку помещений входной группы и приемного отделения, планировку внутри структурных подразделений);
· проведение мероприятий по снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний;
· обеспечение защиты от травмирования элементами медицинских изделий;
· оснащение медицинской организации оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья;
· наличие и исправность систем жизнеобеспечения (включая резервное электроснабжение);
· соблюдение внутреннего распорядка медицинской организации;
· обеспечение охраны и безопасности в медицинской организации (включая организацию доступа в медицинскую организацию и ее структурные подразделения, предотвращение и принятие мер в случаях нападения на медицинских работников, угроз со стороны пациентов или посетителей, в случаях суицида);
· соблюдение мероприятий по обеспечению безопасности при угрозе и возникновении чрезвычайных ситуаций;
· обеспечение беспрепятственного подъезда транспорта для медицинской эвакуации на территорию медицинской организации;
· сбор и анализ информации обо всех случаях нарушения безопасности среды (включая падения пациентов) в медицинской организации;
26) осуществление мероприятий по обеспечению ухода при оказании медицинской помощи, в том числе:
· оценка риска возникновения пролежней;
· проведение мероприятий по профилактике и лечению пролежней;
· анализ информации о случаях пролежней;
· осуществление ухода за дренажами и стомами;
· кормление пациентов, включая зондовое питание;
27) организация мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни соответствующими структурными подразделениями медицинской организации (отделением (кабинетом) медицинской профилактики, центром здоровья, центром медицинской профилактики), в том числе информирование пациентов о методах профилактики неинфекционных заболеваний, основах здорового образа жизни;
28) организация мероприятий по раннему выявлению онкологических заболеваний, в том числе:
· создание условий для раннего выявления онкологических заболеваний;
· проведение обучения медицинских работников по вопросам раннего выявления онкологических заболеваний;
· мониторинг своевременности установления диагноза онкологического заболевания, анализ эффективности деятельности по раннему выявлению, лечению онкологических заболеваний, диспансерному наблюдению за пациентами с онкологическими заболеваниями;
· информирование пациентов по вопросам раннего выявления онкологических заболеваний и диспансерного наблюдения;
29) организация работы регистратуры, включая:
· деятельность структурных подразделений регистратуры, в том числе «стойки информации», «фронт-офиса», «картохранилища», контакт-центра, «call-центра»;
· оформление листков временной нетрудоспособности, их учет и регистрация;
· предварительную запись пациентов на прием к врачу;
· прием и регистрацию вызовов на дом;
· соблюдение порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
· систематизацию хранения медицинской документации и ее доставки в кабинеты приема врачей-специалистов;
· обеспечение навигационной информации для пациентов с учетом характера расположения помещений;
· взаимодействие регистратуры со структурными подразделениями поликлиники, детской поликлиники;
· коммуникацию работников регистратуры с пациентами, в том числе наличие «речевых модулей» на разные типы взаимодействия, порядок действия в случае жалоб пациентов и конфликтных ситуаций;
30) организация управления потоками пациентов, в том числе при первичном обращении:
· распределение потоков пациентов, требующих оказания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;
· направление пациентов в другие медицинские организации;
· маршрутизация пациентов в особых случаях: в период эпидемий гриппа, иных острых респираторных вирусных инфекций и других инфекционных заболеваний;
· порядок записи и отмены записи пациентов на прием при непосредственном обращении в поликлинику, по телефону, через медицинскую информационную систему;
· порядок уведомления пациента об отмене приема по инициативе организации;
31) обеспечение функционирования медицинской информационной системы медицинской организации, включая информационное взаимодействие с государственными информационными системами в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации и единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения, размещение в них сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации;
32) проведение информирования граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети интернет, об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинской организации, об уровне их образования и об их квалификации;
33) организация проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации;
34) организация диспансерного наблюдения, в том числе за женщинами в период беременности;
35) организация проведения вакцинации населения в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям;
36) организация работы дневного стационара в соответствии с порядками оказания медицинской помощи;
37) осуществление мероприятий по обеспечению профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации, а также по формированию системы оценки деятельности и развитию кадрового потенциала работников медицинской организации;
38) обеспечение доступа работников медицинской организации к информации, содержащей клинические рекомендации, порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, а также осуществление мероприятий по информированию работников медицинской организации об опубликовании новых клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи и их пересмотре.
6. Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий проводится по решению руководителя медицинской организации, но не реже чем один раз в квартал.