Положение по организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности
| Должность | Ф. И. О. | Подпись | |||
| Утвердил | Главный врач | _______________ | |||
| Разработал | Руководитель отдела качества | ___________ | |||
| Введен | __________ | ||||
| Отменен | |||||
| Рассылка | Руководителям структурных подразделений, отдел качества | ||||
| Изменение | |||||
| Место хранения | Отдел качества, папка «Документированные процедуры» | ||||
| Количество экземпляров | |||||
| Согласование | Должность | Ф. И. О. | Подпись | ||
| Заместитель главного врача по медицинской помощи | ___________ | ||||
Нормативная ссылка:
Приказ Минздрава от 07.06.2019 № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
I. Общие положения
1. Определение:
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности (далее – внутренний контроль) осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.
2. Организация и проведение внутреннего контроля качества в ГАУЗ «____» направлены на решение следующих задач:
· совершенствование подходов к осуществлению медицинской деятельности для предупреждения, выявления и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, и минимизации последствий их наступления;
· обеспечение и оценка соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья при осуществлении медицинской деятельности;
· обеспечение и оценка применения порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;
· соблюдение сроков ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов;
· обеспечение и оценка соблюдения порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;
· обеспечение и оценка соблюдения медицинскими работниками при осуществлении ими профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
· обеспечение и оценка соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, а также рассмотрение причин возникновения несоответствия качества оказываемой медицинской помощи указанным критериям;
· выполнение медицинскими работниками должностных инструкций в части обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности;
· предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:
o несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья пациента с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленной заболеванием или состоянием либо их осложнением;
o невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций;
· принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин несоответствий, выявленных в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи, выявленных в рамках контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;
· принятие управленческих решений по совершенствованию подходов к осуществлению медицинской деятельности.
3. Ответственным за организацию и проведение внутреннего контроля является руководитель отдела качества ГАУЗ «____», который организует и контролирует порядок внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
4. Функции и порядок взаимодействия
Приказом главного врача назначаются уполномоченные компетентные лица для проведения внутреннего контроля качества (далее – ВКК) в структурных подразделениях ГАУЗ «____». Проведение ВКК осуществляется посредством внутренних аудитов на основании ДП «Внутренне аудиты». По итогам ВКК при выявлении несоответствий руководителями отделений, подразделений разрабатывается план корректирующих действий и передается руководителю отдела качества для мониторинга. В случае несвоевременного проведения корректирующих действий руководитель отдела качества доводит информацию до заместителя главного врача или заместителя главного врача по медицинской части для принятия управленческого решения.
5. По решению главного врача разрабатываются иные локальные акты в рамках внутреннего контроля (стандартные операционные процедуры, алгоритмы действий работников организации) в соответствии с нормативными правовыми актами, регламентирующими вопросы организации медицинской деятельности, в том числе порядками оказания медицинской помощи, а также с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций.
II. Организация проведения мероприятий, осуществляемых в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности
1. Внутренний контроль включает следующие мероприятия:
· оценку качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации, ее структурных подразделений путем проведения плановых и целевых (внеплановых) аудитов;
· сбор статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации, и их анализ не реже одного раза в шесть месяцев. Ответственный – заместитель главного врача по организационно-методической работе и руководитель отдела качества;
· учет нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности (фактов и обстоятельств, создающих угрозу причинения или повлекших причинение вреда жизни и здоровью граждан и (или) медицинских работников, а также приведших к удлинению сроков оказания медицинской помощи) при появлении нежелательного события (смотрите ДП «Управление рисками»). Ответственный – заведующий отделением;
· мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций (ежемесячно). Ответственный – заместитель главного врача по медицинской части;
· сбор информации (при возникновении случая) и анализ информации о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов, сообщаемой медицинской организацией в уполномоченный федеральный орган исполнительной власти (один раз в шесть месяцев). Ответственный – заместитель главного врача по медицинской части;
· анализ информации обо всех случаях выявления побочных действий, не указанных в инструкции по применению или руководстве по эксплуатации медицинского изделия, о нежелательных реакциях при его применении, об особенностях взаимодействия медицинских изделий между собой, о фактах и об обстоятельствах, создающих угрозу жизни и здоровью граждан и медицинских работников при применении и эксплуатации медицинских изделий, сообщаемой медицинской организацией в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения (один раз в шесть месяцев). Ответственный – заместитель главного врача по медицинской части.
2. Плановые внутренние аудиты проводятся в соответствии с ежегодным планом, утверждаемым руководителем медицинской организации, не реже одного раза в квартал.
3. Целевые (внеплановые) внутренние аудиты проводятся:
· при наличии отрицательной динамики статистических данных, характеризующих качество и безопасность медицинской деятельности медицинской организации;
· по поручению главного врача ГАУЗ «КДМЦ»;
· при поступлении жалоб граждан по вопросам качества и доступности медицинской помощи, а также жалоб по иным вопросам осуществления медицинской деятельности в медицинской организации, содержащим информацию об угрозе причинения и (или) причинении вреда жизни и здоровью граждан;
· при летальных исходах;
· при внутрибольничных инфицировании и осложнении, вызванных медицинским вмешательством.
4. При проведении плановых и целевых (внеплановых) проверок руководитель отдела качества, специалисты отдела качества и уполномоченные лица имеют право:
· осуществлять получение, сбор и анализ сведений о деятельности структурных подразделений подведомственной организации;
· знакомиться с документами, связанными с целями, задачами и предметом внутреннего контроля, в том числе с медицинской документацией, снимать копии с указанных документов, а также производить в необходимых случаях фото- и видеосъемку при осуществлении осмотра и обследования;
· знакомиться с результатами анкетирования и устных опросов пациентов и (или) их законных представителей, членов семьи пациента, работников медицинской организации, а также результатами анализа жалоб и обращений граждан;
· доступа в структурные подразделения медицинской организации, а также в здания, строения, сооружения, помещения, к используемому оборудованию и транспортным средствам;
· организовывать проведение необходимых исследований, экспертиз, анализов и оценок;
· выносить для обсуждения на врачебную комиссию, совет по качеству выявленные несоответствия в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
5. Плановые и целевые (внеплановые) аудиты, осуществляемые в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в зависимости от вида медицинской организации, видов, условий и форм оказания медицинской помощи, перечня работ (услуг), указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривают оценку следующих показателей:
1) наличие в медицинской организации нормативных правовых актов (в том числе изданных федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления), регламентирующих вопросы организации медицинской деятельности, включая:
· преемственность оказания медицинской помощи на всех этапах;
· оказание медицинской помощи, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций;
· маршрутизацию пациентов, включая организацию консультаций, дополнительных методов обследования в иных медицинских организациях;
· перевод пациента в другие медицинские организации, включая перечень медицинских показаний и медицинские организации для перевода;
2) обеспечение оказания медицинской помощи в медицинской организации в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций;
3) обеспечение взаимодействия медицинской организации с медицинскими организациями, оказывающими скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, центрами медицины катастроф, в том числе:
· передача информации из медицинских организаций, оказывающих скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, центров медицины катастроф;
· ведение медицинской документации медицинскими работниками скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, центров медицины катастроф и медицинскими работниками медицинской организации, в которую осуществляется медицинская эвакуация пациента, включая журналы поступления (в электронной форме при наличии);
4) соблюдение безопасных условий при транспортировке пациента (в пределах медицинской организации и (или) переводе в другую медицинскую организацию);
5) обеспечение преемственности оказания медицинской помощи на всех этапах (в том числе при переводе пациента, выписке из медицинской организации, передаче дежурства и иных обстоятельствах) с соблюдением требований к ведению медицинской документации;
6) обеспечение получения информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи;
7) наличие локальных нормативных актов, регламентирующих работу приемного отделения медицинской организации, в том числе при оказании медицинской помощи в экстренной форме (с учетом особенностей деятельности структурных подразделений);
8) осуществление сортировки пациентов при поступлении и (или) обращении в зависимости от тяжести состояния и перечня необходимых медицинских вмешательств;
9) обеспечение своевременного оказания медицинской помощи при поступлении и (или) обращении пациента, а также на всех этапах ее оказания;
10) обеспечение экстренного оповещения и (или) сбора медицинских работников, не находящихся на дежурстве (при необходимости);
11) обеспечение возможности вызова медицинских работников к пациентам, в том числе в палаты;
12) обеспечение оказания гражданам медицинской помощи в экстренной форме, включая проведение регулярного обучения (тренингов), наличие в медицинской организации лекарственных препаратов и медицинских изделий для оказания медицинской помощи в экстренной форме;
13) обеспечение возможности круглосуточного проведения лабораторных и инструментальных исследований в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях (в соответствии с порядками оказания медицинской помощи);
14) организация безопасной деятельности клинико-диагностической лаборатории (отделения), наличие системы идентификации образцов и прослеживаемости результатов;
15) обеспечение соблюдения врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах медицинских организаций, при осуществлении медицинской деятельности;
16) обеспечение комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях, включая организацию мест ожидания для пациентов, законных представителей и членов семей пациентов;
17) осуществление мероприятий по организации безопасного применения лекарственных препаратов, в том числе:
· обеспечение контроля сроков годности лекарственных препаратов;
· обеспечение контроля условий хранения лекарственных препаратов, требующих особых условий хранения;
· хранение лекарственных препаратов в специально оборудованных помещениях и (или) зонах для хранения;
· соблюдение требований к назначению лекарственных препаратов, а также учет рисков при применении лекарственных препаратов (в том числе аллергологического анамнеза, особенностей взаимодействия и совместимости лекарственных препаратов) с внесением соответствующих сведений в медицинскую документацию);
· осуществление контроля качества письменных назначений лекарственных препаратов, в том числе использование унифицированных листов назначения;
· организация лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, в том числе предоставление сведений о таких гражданах в Федеральный регистр лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, Федеральный регистр лиц, больных туберкулезом, Федеральный регистр лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности, Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, лиц после трансплантации органов и (или) тканей;
18) осуществление мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности, в том числе:
· профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (в том числе внутрибольничных инфекций);
· проведение микробиологических исследований (включая случаи подозрения и (или) возникновения внутрибольничных инфекций);
· организация дезинфекции и стерилизации медицинских изделий;
· обеспечение эпидемиологической безопасности среды (включая расчет потребности в дезинфицирующих и антисептических средствах, контроль их наличия в медицинской организации; рациональный выбор дезинфицирующих средств и тактики дезинфекции; обращение с отходами);
· соблюдение технологий проведения инвазивных вмешательств;
· обеспечение условий оказания медицинской помощи пациентам, требующим изоляции (с инфекциями, передающимися воздушно-капельным путем, особо опасными инфекциями), в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, санитарно-гигиеническими требованиями;
· соблюдение правил гигиены медицинскими работниками, наличие оборудованных мест для мытья и обработки рук;
· профилактика инфекций, связанных с осуществлением медицинской деятельности, у медицинских работников (включая использование индивидуальных средств защиты);
· рациональное использование антибактериальных лекарственных препаратов для профилактики и лечения заболеваний и (или) состояний;
· проведение противоэпидемических мероприятий при возникновении случая инфекции;
19) проведение мониторинга длительности пребывания пациента в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях;
20) подтверждение соответствия на всех этапах оказания медицинской помощи (включая применение лекарственных препаратов и медицинских изделий) личности пациента его персональным данным, содержащимся в том числе в документах, удостоверяющих личность (фамилия, имя, отчество (при наличии), пол, возраст), и в медицинской документации;
21) осуществление мероприятий по безопасному применению медицинских изделий, в том числе:
· применение медицинских изделий в соответствии с технической и (или) эксплуатационной документацией, в соответствии с которой осуществляются производство, изготовление, хранение, транспортировка, монтаж, наладка, применение, эксплуатация, в том числе техническое обслуживание, а также ремонт, утилизация или уничтожение медицинского изделия;
· обучение работников медицинской организации применению, эксплуатации медицинских изделий;
22) осуществление мероприятий при хирургических вмешательствах (подготовка пациента к оперативному вмешательству, ведение пациента в периоперационном периоде, в палате пробуждения и послеоперационном периоде, при проведении перевязок) и профилактика рисков, связанных с ними, в том числе на основе клинических рекомендаций;
23) осуществление мероприятий по облегчению боли, связанной с заболеванием, состоянием и (или) медицинским вмешательством, методами и лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами;
24) осуществление мероприятий по обращению донорской крови и (или) ее компонентов в медицинской организации, в том числе:
· анализ случаев реакций и осложнений, возникших в связи с трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов;
· предупреждение развития реакций и осложнений, возникающих в связи трансфузией (переливанием) донорской крови и (или) ее компонентов;
25) осуществление мероприятий по организации безопасной среды для пациентов и работников медицинской организации, в том числе:
· создание рациональной планировки структурных подразделений медицинской организации (включая их размещение друг относительно друга, планировку помещений входной группы и приемного отделения, планировку внутри структурных подразделений);
· проведение мероприятий по снижению риска травматизма и профессиональных заболеваний;
· обеспечение защиты от травмирования элементами медицинских изделий;
· оснащение медицинской организации оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья;
· наличие и исправность систем жизнеобеспечения (включая резервное электроснабжение);
· соблюдение внутреннего распорядка медицинской организации;
· обеспечение охраны и безопасности в медицинской организации (включая организацию доступа в медицинскую организацию и ее структурные подразделения, предотвращение и принятие мер в случаях нападения на медицинских работников, угроз со стороны пациентов или посетителей, в случаях суицида);
· соблюдение мероприятий по обеспечению безопасности при угрозе и возникновении чрезвычайных ситуаций;
· обеспечение беспрепятственного подъезда транспорта для медицинской эвакуации на территорию медицинской организации;
· сбор и анализ информации обо всех случаях нарушения безопасности среды (включая падения пациентов) в медицинской организации;
26) осуществление мероприятий по обеспечению ухода при оказании медицинской помощи, в том числе:
· оценка риска возникновения пролежней;
· проведение мероприятий по профилактике и лечению пролежней;
· анализ информации о случаях пролежней;
· осуществление ухода за дренажами и стомами;
· кормление пациентов, включая зондовое питание;
27) организация мероприятий по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни соответствующими структурными подразделениями медицинской организации (отделением (кабинетом) медицинской профилактики, центром здоровья, центром медицинской профилактики), в том числе информирование пациентов о методах профилактики неинфекционных заболеваний, основах здорового образа жизни;
28) организация мероприятий по раннему выявлению онкологических заболеваний, в том числе:
· создание условий для раннего выявления онкологических заболеваний;
· проведение обучения медицинских работников по вопросам раннего выявления онкологических заболеваний;
· мониторинг своевременности установления диагноза онкологического заболевания, анализ эффективности деятельности по раннему выявлению, лечению онкологических заболеваний, диспансерному наблюдению за пациентами с онкологическими заболеваниями;
· информирование пациентов по вопросам раннего выявления онкологических заболеваний и диспансерного наблюдения;
29) организация работы регистратуры, включая:
· деятельность структурных подразделений регистратуры, в том числе «стойки информации», «фронт-офиса», «картохранилища», контакт-центра, «call-центра»;
· оформление листков временной нетрудоспособности, их учет и регистрация;
· предварительную запись пациентов на прием к врачу;
· прием и регистрацию вызовов на дом;
· соблюдение порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
· систематизацию хранения медицинской документации и ее доставки в кабинеты приема врачей-специалистов;
· обеспечение навигационной информации для пациентов с учетом характера расположения помещений;
· взаимодействие регистратуры со структурными подразделениями поликлиники, детской поликлиники;
· коммуникацию работников регистратуры с пациентами, в том числе наличие «речевых модулей» на разные типы взаимодействия, порядок действия в случае жалоб пациентов и конфликтных ситуаций;
30) организация управления потоками пациентов, в том числе при первичном обращении:
· распределение потоков пациентов, требующих оказания медицинской помощи в плановой, неотложной и экстренной формах;
· направление пациентов в другие медицинские организации;
· маршрутизация пациентов в особых случаях: в период эпидемий гриппа, иных острых респираторных вирусных инфекций и других инфекционных заболеваний;
· порядок записи и отмены записи пациентов на прием при непосредственном обращении в поликлинику, по телефону, через медицинскую информационную систему;
· порядок уведомления пациента об отмене приема по инициативе организации;
31) обеспечение функционирования медицинской информационной системы медицинской организации, включая информационное взаимодействие с государственными информационными системами в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации и единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения, размещение в них сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации;
32) проведение информирования граждан в доступной форме, в том числе с использованием сети интернет, об осуществляемой медицинской деятельности и о медицинских работниках медицинской организации, об уровне их образования и об их квалификации;
33) организация проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации;
34) организация диспансерного наблюдения, в том числе за женщинами в период беременности;
35) организация проведения вакцинации населения в соответствии с национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям;
36) организация работы дневного стационара в соответствии с порядками оказания медицинской помощи;
37) осуществление мероприятий по обеспечению профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации, а также по формированию системы оценки деятельности и развитию кадрового потенциала работников медицинской организации;
38) обеспечение доступа работников медицинской организации к информации, содержащей клинические рекомендации, порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи, а также осуществление мероприятий по информированию работников медицинской организации об опубликовании новых клинических рекомендаций, порядков оказания медицинской помощи и их пересмотре.
6. Мониторинг наличия лекарственных препаратов и медицинских изделий проводится по решению руководителя медицинской организации, но не реже чем один раз в квартал.