| ФК I | Пациенты с заболеванием сердца, не приводящим к ограничению физической активности. Обычная физическая нагрузка не вызывает ни усталости ни сердцебиения ни одышки ни стенокардии |
| ФК II | Пациенты с заболеванием сердца, которое приводит к небольшому ограничению физической физической активности. В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии. |
| ФК III | Пациенты с заболеванием сердца, которое приводит к значительным ограничениям физической активности. В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньше, чем обычная) физическая нагрузкавызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии. |
| ФК IV | Пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они не способны выполнить какую либо физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардии могут наблюдаться в условиях покоя; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются. |
Из анамнеза: около 10 лет страдает артериальной гипертензией, с максимальным повышением АД до 180 100 мм рт ст.(АГ IIIст)
| АД | САД | ДАД |
| Нормальное | <130 | <85 |
| Высокое нормальное | 130-139 | 85-89 |
| I | 140-159 | 90-99 |
| II | 160-179 | 100-109 |
| III | >180 | >110 |
адаптирован к АД 130 80 мм рт ст. хотя в последние месяцы отмечает склонность к пониженному давлению. 5 лет назад перенес острый инфаркт миокарда (постинфарктный кардиосклероз, ГБ IIIст), после которого периодически беспокоят боли за грудиной при физической нагрузке (постинфарктная стенокардия). От проведения коронароангиографии и возможного эндоваскулярного лечения отказался. Постоянно принимает аспирин, бисопролол. аторвастатин.
Ухудшение состояния отмечает в течение года, когда появились и стали нарастать вышеописанные жалобы.
Вредные привычки: курит более 30 лет по 1 пачке сигарет в день. Употребление алкоголя отрицает.
Наследственность: отец - перенес острый инфаркт миокарда в 48 лет.
Объективно: состояние тяжелое. В сознании, контактен. Ориентирован всесторонне правильно. Рост 178 см. Вес 70 кг.(ИМТ=масса/рост в метрах в квадрате=70/1,782 =22,09)
| Индекс массы тела | Соотношение между весом и ростом человека |
| 16 и < | Выраженный дефицит |
| 16-18,5 | Недостаточная масса |
| 18,5-24,9 | Нормальная масса тела |
| 25-29,9 | Избыточная масса тела (предожирение) |
| 30-34,9 | I ст |
| 35-39,9 | II ст |
| >40 | III ст |
Температура тела 36.6 °С. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Набухание шейных вен. Акроцианоз. Умеренные отеки голеней и стоп. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 20 в мин. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах, небольшое количество влажных хрипов в нижних отделах легких с обеих сторон. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево, вверх и вправо. Пальпаторно определяется усиленный разлитой верхушечный толчок в VI межреберье от среднеключичной линии, пульсация в эпигастрии. ЧСС 98 в мин. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на верхушке, систолический шум над верхушкой сердца, акцент и расщепление II тона над легочной артерией(митральная недостаточность). АД 130/70 мм рт ст на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает + 2 см из-под края реберной дуги, край плотный, безболезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отмечает снижение диуреза.
Данные обследования:
Клинический анализ крови:
гемоглобин 146 г/л.
гематокрит 0.44.
эритроциты 4.2x1012л.
лейкоциты 7.0x109/л,
нейтрофилы 60.1%.
эозинофилы 2.7%,
базофилы 0.6%,
моноциты6.3%.
лимфоциты 28.4%,
тромбоциты 280 х109 л.
СОЭ по Вестергрену 6 мм час.
Биохимический анализ крови:
общий белок 77.5 г л. (63-87)
*мочевина 9.6 ммоль л, (2-8)
*креатинин 290.0 мкмоль л. (45-88) почечная недостаточность
*мочевая кислота 541 мкмоль л, (у муж до 420)
*билирубин общий 20.0 мкмоль л. (3,4-17,1)
АЛТ 30 ед/л.
ACT26 ед/л.
калий 3.1 ммоль л.
КФК 110 Ед/л,
глюкоза 5.8 ммоль л,
*холестерин 6.9 ммоль л.
триглицериды 3.3 ммоль л.
ЛПНП 3.2 ммоль л.
ЛПВП 0.6 ммоль/л.
NTproBNP1125 пг мл (N<125 пг мл).
Анализ мочи:
эритроциты - 0.
лейкоциты - 0.
*белок 4.2 г л.
*Относительная плотность 1030.
ЭКГ:
Заключение: Ритм синусовый, правильный. ЧСС=100. В отведенияхV1, V2, V3, V4 подъем сегмента STнад изолинией, высокий заостренный Т. В отведениях I, aVL, V5, V6 отрицательный Т.
Рентгенография органов грудной клетки: увеличение левых контуров сердца, признаки застоя по малому кругу кровообращения.
Эхокардиография:
Расширение левого предсердия, левого желудочка. Умеренная симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). Масса миокарда ЛЖ 368 г. Нарушение локальной сократимости в виде гипокинеза в области передней, боковой стенки ЛЖ. Верхушки (признаки ишемического повреждения+ ЭКГ V1, V2, V3, V4 подъем сегмента STнад изолинией, I, aVL, V5, V6 отрицательный Т. (постинфарктная стенокардия)). Систолическая функция ЛЖ снижена. Фракция выброса 48%. Створки митрального клапана уплотнены. Митральная регургитация Ш степени. Признаки умеренной легочной гипертензии. Небольшое количество жидкости в полости перикада.
Степени митральной регургитации: (ЭХОКГ)
I – регургитация не выраженная, обратный ток крови в систолу желудочков определяется только у клапана
II – обратный ток крови определяется в середине левого предсердия, отмечается умеренное расширение предсердия
III – струя регургитации достигает задней стенки ЛП, предсердие значительно дилатировано.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы. (ХСН, АГ, ГБ, постинфарктный кардиосклероз, постинфарктная стенокардия, митральная недостаточность).
2. Проведите дифференциальный диагноз.
- Назначьте дополнительные исследования.(нагрузочные ЭКГ-пробы (ВЭМ, тедмил, ЧПЭКС), холодовая и гипервентиляционная пробы.), КАГ.
4. Определите тактику ведения больного. принимает аспирин, бисопролол. Аторвастатин + диуретики. Хирургическое лечение – замена митрального клапана.
Задача № 20
Воспалительная КМП (Миокардит)
Пациентка Р.. 38 лет. предъявляет жалобы на приступы ритмичного и неритмичного сердцебиения длительностью до 20 минут, возникающие без четкой связи с физической нагрузкой, одышку при обычной физической нагрузке, плохую переносимость физической нагрузки.
Около полугода назад перенесла «ОРВИ», которая протекала с катаральными явлениями, фарингитом, конъюнктивитом, лимфоаденопатией. Через месяц после этого появились и стали нарастать вышеуказанные жалобы, в связи с чем обратилась в поликлинику по месту жительства и была госпитализирована для обследования и лечения.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. ЧД 20 в мин. В легких аускультативно жесткое дыхание, хрипов нет. Границы сердца перкуторно расширены в обе стороны. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС - 78 в мин. АД - 106/68 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены.
Общий анализ крови:
* гемоглобин 110 г/л. (110-90-легкая, 90-70-средняя, <70 – тяжелая)
лейкоциты 8.8х109/л.
*эритроциты 3,8x1012/л,
ЦП=Hbx3/первые 3 цифры эритроцитов: 110х3/380=0.86 – нормохромная)
Нормохромная анемия, легкой степени тяжести
*СОЭ 26 мм ч.
Биохимический анализ крови:
белок общий 72 г/л; (63-87)
альбумин 46%;
*мочевина 9.2 ммоль/л; (2-8)
*креатинин 144 мкмоль/л; (45-88) почечная недостаточность
*ACT48 ед/л;
*АЛТ 56 ед/л; цитолитический
калий 5,3 ммоль/л:
натрий 144 ммоль/л;
глюкоза 5.3 ммоль/л:
*С-реактивный белок положительный.
*Мозговой натрий-уретический пептид - 52 нг/мл (норма до 30 пг/мл).
ЭКГ:
Заключение: Ритм синусовый, неправильный.ЧСС=80-110. Желудочковые экстрасистолы. В отведениях V2-V4 подъем сегмента STвыше изолинии, высокий заостренный Т. В I, V5, V6 высокий заостренный Т.
Рентгенография органов грудной клетки: расширение тени сердца в обе стороны, кардиоторакальный индекс 0.58.
ЭХО-КТ: аорта не изменена, дилатация полости ЛЖ, увеличение КДР и КСР, ФВ - 42%, диффузное нарушение сократимости миокарда. Митральная регургитация 1 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.(сердечная недостаточность, Нормохромная анемия, легкой степени тяжести, почечная недостаточность, цитолитический, воспалительный синдром, на ЭКГ признаки ишемии передней боковой стенки ЛЖ, верхушки, митральная трикуспидальная недостаточность).
2. Проведите дифференциальный диагноз.
- Какие методы исследования нужно провести для определения причины заболевания?
- Какие дополнительные исследования необходимо назначить?
- Назначьте лечение данному больному, определите дальнейшую тактику ведения данного пациента.
Задача №21
Хроническая сердечная недостаточность
Больной В.. 75 лет. госпитализирован в плановом порядке в ГКБ для подбора терапии и определения дальнейшей тактики действия.
Жалобы при поступлении: общая слабость, одышка при минимальной физической нагрузке, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей,
| стадии | Период | Клинико-морфологическая характеристика |
| I стадия (начальная) | В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке | |
| Стадия IА | Доклиническая хроническая СН. Жалоб больные практически не предъявляют. При физической нагрузке отмечается небольшое бессимптомное снижение ФВ и увеличение КДО ЛЖ | |
| Стадия I Б | Скрытая хсн. Проявляется только при физической нагрузке – одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется. | |
| II стадия | Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и/или большом кругах кровообращения сохраняются в покое | |
| Стадия II А | Признаки хсн в покое выражены умерено. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов ссс (в малом или большом) | |
| Стадия II Б | Окончание длительной стадии прогрессирования хсн. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся ссс (и малый и большой круги кровообращения) | |
| III стадия | Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застояв обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей. | |
| Стадия III А | Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной сн с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротораксом, асцитом). При активной комплексной терапии СН удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов. | |
| Стадия III Б | Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей. |
| ФК I | Пациенты с заболеванием сердца, не приводящим к ограничению физической активности. Обычная физическая нагрузка не вызывает ни усталости ни сердцебиения ни одышки ни стенокардии |
| ФК II | Пациенты с заболеванием сердца, которое приводит к небольшому ограничению физической физической активности. В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии. |
| ФК III | Пациенты с заболеванием сердца, которое приводит к значительным ограничениям физической активности. В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньше, чем обычная) физическая нагрузкавызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии. |
| ФК IV | Пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они не способны выполнить какую либо физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардии могут наблюдаться в условиях покоя; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются. |
частые эпизоды головокружения в вечерние часы.
Из анамнеза известно, что около 5 лет назад диагностирована фибрилляция предсердий, нормо-тахисистолия. Перенес инфаркт миокарда девять лет назад (ГБ III ст,). Тогда же была выполнена коронарография со стентированием передней межжелудочковой ветви и огибающей артерии. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Настоящее ухудшение в течение последних двух недель, когда появились вышеуказанные жалобы.
На ЭКГ: фибрилляция предсердий, нормосистолия. убедительных данных за острую очаговую патологию нет.
Заключение: Ритм не синусовый фибрилляция предсердий. Неправильный. ЧСС=70-100.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. ЧСС 70-90 в минуту. АД 160 90 мм рт ст.(АГ IIст)ЧД 22 в минуту.
| АД | САД | ДАД |
| Нормальное | <130 | <85 |
| Высокое нормальное | 130-139 | 85-89 |
| I | 140-159 | 90-99 |
| II | 160-179 | 100-109 |
| III | >180 | >110 |
Аускультативно, дыхание ослаблено, в нижних отделах легких выслушиваются двусторонние влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца шумы не выслушиваются. Визуализируются отеки нижних конечностей, увеличение живота в объеме. При перкуссии живота: притупление вотлогих местах. Положительный феномен флюктуации.(асцит)
Рентгенография органов грудной клетки: двусторонний гидроторакс.
Ультразвуковое исследование брюшной полости: свободная жидкость в брюшной полости.
Суточное монпторпрованне ЭКГ по Холтеру: ЧС'С минимальная 30 ударов в минуту, средняя 89 в минуту, максимальная 150 в минуту. Зафиксированы 245 эпизодов асистолии с максимальным RR3.5 секунды в большей степени в вечерние и ночные часы.
Трансторакальная эхокарднографня: Расширение левого предсердия. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Глобальная и локальная сократительная функция снижена.
ФВ 47%. Жидкости в полости перикарда не выявлено.
Лабораторный мониторинг:
креатинин 150 мкмоль л,
К+ 4.0 ммоль л.
в остальном в пределах референсных значений.
Вопросы:
1. Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы пациента и оцените тяжесть его состояния:ХСН IIIА, АГ II, фибрилляция предсердий нормо-тахисистолия.
2. Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической картиной:
3. С учетом жалоб, данных анамнеза, представленных данных лабораторных и инструментальных исследований определите наиболее вероятный диагноз.
4. Каков риск развития тромбоэмболических осложнений у данного пациента по шкале CHA2DS2-VASC?
5. Каковы подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений у данного пациента?
6. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить и какие данные можно получить с их помощью?
7. Какова лечебная тактика ведения данного пациента?
8. Какие инвазивные методы лечения показаны данному больному?
Задача №22
Дилатационная кардиомиопатия
Больной П.. 32 лет. жалуется на постоянную инспираторную одышку, усиливающуюся при незначительной физической нагрузке и в положении лёжа: приступы удушья в ночное время: сердцебиение, перебои в работе сердца: отёки на ногах: тяжесть в правом подреберье: увеличение живота.
| стадии | Период | Клинико-морфологическая характеристика |
| I стадия (начальная) | В покое изменения гемодинамики отсутствуют и выявляются только при физической нагрузке | |
| Стадия IА | Доклиническая хроническая СН. Жалоб больные практически не предъявляют. При физической нагрузке отмечается небольшое бессимптомное снижение ФВ и увеличение КДО ЛЖ | |
| Стадия I Б | Скрытая хсн. Проявляется только при физической нагрузке – одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью. В покое эти клинические признаки исчезают, а гемодинамика нормализуется. | |
| II стадия | Нарушения гемодинамики в виде застоя крови в малом и/или большом кругах кровообращения сохраняются в покое | |
| Стадия II А | Признаки хсн в покое выражены умерено. Гемодинамика нарушена лишь в одном из отделов ссс (в малом или большом) | |
| Стадия II Б | Окончание длительной стадии прогрессирования хсн. Выраженные гемодинамические нарушения, в которые вовлечена вся ссс (и малый и большой круги кровообращения) | |
| III стадия | Выраженные нарушения гемодинамики и признаки венозного застояв обоих кругах кровообращения, а также значительные нарушения перфузии и метаболизма органов и тканей. | |
| Стадия III А | Выраженные признаки тяжелой бивентрикулярной сн с застоем по обоим кругам кровообращения (с периферическими отеками вплоть до анасарки, гидротораксом, асцитом). При активной комплексной терапии СН удается устранить выраженность застоя, стабилизировать гемодинамику и частично восстановить функции жизненно важных органов. | |
| Стадия III Б | Конечная дистрофическая стадия с тяжелыми распространенными нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями метаболизма и необратимыми изменениями в структуре и функции органов и тканей. | |
| ФК I | Пациенты с заболеванием сердца, не приводящим к ограничению физической активности. Обычная физическая нагрузка не вызывает ни усталости ни сердцебиения ни одышки ни стенокардии | |
| ФК II | Пациенты с заболеванием сердца, которое приводит к небольшому ограничению физической физической активности. В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако обычная физическая нагрузка вызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии. | |
| ФК III | Пациенты с заболеванием сердца, которое приводит к значительным ограничениям физической активности. В условиях покоя пациенты чувствуют себя хорошо, однако небольшая (меньше, чем обычная) физическая нагрузкавызывает появление усталости, сердцебиения, одышки или стенокардии. | |
| ФК IV | Пациенты с заболеванием сердца, из-за которого они не способны выполнить какую либо физическую нагрузку без неприятных ощущений. Симптомы сердечной недостаточности или стенокардии могут наблюдаться в условиях покоя; при любой физической нагрузке эти симптомы усиливаются. |
Anamnesismorbi: три года назад впервые почувствовал одышку при физической нагрузке, одновременно появился кашель с незначительным количеством мокроты. В последующем одышка нарастала, стало беспокоить сердцебиение, появлялись отёки на ногах. Год назад отметил увеличение живота. Лечился сердечными гликозидами и мочегонными без положительного эффекта.
Anamnesisvitae: не работает - инвалид II группы. Из перенесенных заболеваний отмечает редкие простудные заболевания. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность: отец болел схожим заболеванием и умер в возрасте 43 лет.
Объективно: Положение - ортопноэ. Лицо одутловатое, бледное, цианоз губ. склеры иктеричны. температура тела-36.7°С. Шейные вены набухшие. Стопы и голени отечны, кожа над ними цианотично-багрового цвета, холодная на ощупь. Дыхание поверхностное. ЧД - 26 в минуту. Над легочными полями зон притупления перкуторного звука нет. Дыхание везикулярное, ослабленное в нижнебоковых отделах, там же мелкопузырчатые хрипы. При осмотре определяется сердечный толчок и надчревная пульсация.
Границы относительной сердечной тупости:
правая на 2.0 см кнаружи от правого края грудины:(N по правому краю грудины)
верхняя во втором межреберье по левой парастернальной линии:.(Nпо краю III ребра слева от грудины)
левая на 2.5 см кнаружи от левой среднеключичной линии. (N- на 1 см медиальнее левой среднеключичной линии)
Тоны сердца глухие, ритм галопа. I тон на верхушкеослаблен. Над всеми точками аускультации систолический шум. ЧСС- 90 в минуту. АД- 110/80 мм. рт.ст. Живот увеличен в объёме, симметричен. При перкуссии в латеральных отделах живота определяется скопление жидкости. Нижний край печени пальпируется на 6 см ниже края реберной дуги, размеры ее по Курлову 15*12*10 см. Селезёнка не увеличена.
Клинический анализ крови:
эритроциты - 5.3 х1012/л.
гемоглобин - 148 г л,
лейкоциты -8.4 х109 л:
эозинофилы - 1%.
п. ядерные - 5%.
с ядерные - 56%.
лимфоциты - 34%.
моноциты - 4%:
тромбоциты - 236x109 л,
СОЭ- 6 мм/час.
Биохимический анализ крови:
Холестерин общий 4.2 ммоль л (норма-3.2-5.2 ммоль л).
ЛПНП - 1.8 ммол/л.
ЛПВП-1.9 ммоль л.
Фибриноген 3.5 г/л.
ACT- 25 ед/л,
АЛТ - 30 ед/л.
*Билирубин общий -28.5 мкмоль л.,(3,4-17,1)
прямой билирубин 10.5 мкмоль л.
CRP6 г л.
Общий белок 60 г/л.,
альбумин 43 г/л.
*α 1- 6%. (2,5-5)
*α 2-13%, (6-11)
*β -17%. (8-14)
γ - 21%.(15-22)
*Креатинин 97 мкмоль/л, (45-88)
*мочевина 9.1 ммоль л.(2-8)
калий 5.0 ммоль л (норма 3.4-5.3 ммоль л),
натрий 138 ммоль л (норма 130.5-156.6 ммоль л),
хлориды 98 ммоль л (норма 95-110 ммоль/л).
ЭКГ:
Заключение: Ритм синусовый, правильный ЧСС=110. Синусовая тахикардия
ЭХО-КГ: Ао-2.6; ЛП-5.0; ПЖ-4.0: КСР5.9; КДР-6.3; МЖП-0.8; ЗСЛЖ-1.0: ФВ-31%. Заключение: Увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров желудочков. Снижение систолической функции миокарда левого желудочка. Дилатация предсердий.
Вопросы:
1. Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы пациента и оцените тяжесть его состояния:кардиомегалия, ХСН, дилатационная кардиомиопатия
2. Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической картиной; аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия (аритмогенная дисплазия правого желудочка), семейная дилатационная кардиомиопатия, идиопатическая кардиомиопатия, алкогольная кардиомиопатия (?), ишемическая кардиомиопатия.
- С учетом жалоб, данных анамнеза, представленных данных лабораторных и инструментальных исследований определите наиболее вероятную диагностическую конструкцию:холтер, нагрузочные провокационнае пробы (выявить склонность к желудочковым тахиаритмиям), мрт сердца (наличие замещения жировой тканью правого желудочка), эндомиокардиальная биопсия, ангиография правого желудочка,
- Достаточно ли предоставленных данных обследований для окончательного диагноза?
- Какие дополнительные исследования необходимо выполнить и какие данные можно получить с их помощью?
6. Какова лечебная тактика ведения данного пациента?
Задача №23
Гипертрофическая кардиомиопатия
Больной П.. 32 лет. предъявляет жалобы на загрудинные боли при физической нагрузке длительностью до 15 минут, потери сознания без предвестников при физической активности, перебои в работе сердца. Данные жалобы беспокоят около года, последний месяц симптомы появляются чаще. Отец умер в молодом возрасте от неизвестного заболевания сердца.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание
умеренное, мускулатура хорошо развита. Кожные покровы обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка не пальпируется. Аускультация легких без патологии. ЧД 15 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
В III-IVмежреберьях слева от грудины выслушивается громкий, отстоящий от первого тона, систолический шум. который проводится на верхушку и усиливается в вертикальном положении пациента .обусловлен сужением выносящего тракта левого желудочка во время систолы и наличием внутрижелудочкового градиента дав-
ления между левым желудочком и аортой, а также митральной регургитацией (забросом крови в левое предсердие во время систолы левого желудочка).
ЧСС 58 в минуту. АД 110 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется.
Клинический анализ крови и общий анализ мочи: без патологии.
Биохимический анализ крови:
общий белок 71 г л:
мочевина 6.8 ммоль л:
креатинин 84 мкмоль л:
КФК общ. 72 ед л:
КФК МБ 11 ед/л:
билирубин общий 18 мкмоль л:
калий 4.6 ммоль л:
глюкоза сыворотки 5.9 ммоль л.
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 62 в мин. Отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого желудочка, небольшой зубец Qв отведениях III. aVF.
ЭХО-КГ: аорта не изменена, полости сердца не расширены, глобальная и локальная сократимость не нарушены. ТМЖП - 1.9 см. ТЗСЛЖ - 1.2 см.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.Стенокардия (кардиалгии), синкопе, гипертрофия ЛЖ.
2. Проведите дифференциальный диагноз.ибс, пороки сердца (дефект МЖП, аортальный стеноз, коарктация аорты)
- Назначьте дополнительные исследования.Фонокардиография, рентгенография, пэт, мрт, ангиокардиография,
- Определите тактику ведения больного.
Задача №24
Рестриктивная кардиомиопатия
Больной У.. 22 лет. гражданин Уганды (эндомиокардиальный фиброз (эндомиокардиальная болезнь без эозинофилии) вариант рестриктивной кардиомиопатии, наиболее часто встречающейся в тропической и субтропической Африке), обратился с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье. отеки ног, повышенную утомляемость. Описанные жалобы беспокоят в течение последнего года, к врачам не обращался, не обследовался, лечения не получал.
Из анамнеза жизни известно, что до последнего времени был практически здоров. Никогда не курил, алкоголь не употреблял. Из семейного анамнеза известно, что отец и брат больного умерли в возрасте до 40 лет.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Больной негроидной расы. Телосложение нормостеническое. Рост - 180 см. вес - 78 кг. (78/1,802 =24,07)
| Индекс массы тела | Соотношение между весом и ростом человека |
| 16 и < | Выраженный дефицит |
| 16-18,5 | Недостаточная масса |
| 18,5-24,9 | Нормальная масса тела |
| 25-29,9 | Избыточная масса тела (предожирение) |
| 30-34,9 | I ст |
| 35-39,9 | II ст |
| >40 | III ст |
Кожные покровы и видимые слизистые обычной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. При аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, в нижних отделах выслушивается небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. ЧД 20 в мин. Область сердца при осмотре не изменена. При аускультации сердца: тоны глухие, ритм правильный, шумы не выслушиваются. Акцент II тона над легочной артерией.
ЧСС 88 уд мин. АД 115 70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 14см х12см х8 см.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. В неврологическом статусе - без особенностей.
Общий анализ крови:
гемоглобин - 144 г л.
эритроциты - 5.6х1012/л,
лейкоциты - 6.4x109/л,
*эозинофилы - 6%, (0,5-5)
палочкоядерные нейтрофилы - 1%.
сегментоядерные нейтрофилы - 70%.
моноциты - 13%.
*лимфоциты - 10%.
СОЭ - 10 мм ч.
Биохимический анализ крови:
общий белок - 68 ммоль л.
креатинин - 87 мкмоль л.
мочевина - 5.3 ммоль/л,
АЛТ - 20 ед/л,
ACT- 30 ед л.
общ. холестерин - 4.1 ммоль л.
триглицериды - 0.7 ммоль д.,
ЛПНП - 3.2 ммоль л.
ЛПВП - 1.6 ммоль л.
Общий анализ мочи:
относительная плотность - 1018.
белок - следы,
глюкозаотрицательная,
лейкоциты - 0-1 в поле зрения,
эритроциты - нет.
цилиндры отрицательные.
ЭХО-КГ: Стенки аорты и створки аортального клапана не изменены, движение створок не нарушено. Полость правого предсердия - 4.2 см. Левый желудочек уменьшен в размерах (КДР - 3.2 см. КСР - 2.8 см), толщина межжелудочковой перегородки - 0.8 см. задней стенки ЛЖ - 0.9 см. Полость правого желудочка не расширена. Лоцируется утолщенный до 3-х мм эндокард. Признаки нарушения диастолического наполнения желудочков.
Рентгенограмма: усиление бронхо-легочного рисунка за счет сосудистого компонента. Корни структурны. Синусы свободны, диафрагма подвижна. Сердце небольших размеров: кардиоторакальный индекс - 0.3.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.признаки сердечной недостаточности по большому и малому кругу (право-, левожелудочковая недостаточность),
2. Проведите дифференциальный диагноз.Констриктивный перикардит и др формы кардиомиопатии
3. Назначьте дополнительные исследования.
4. Определите тактику ведения больного.
Задача № 25
Перикардит
Больной С., 26 лет. поступил с жалобами на боли в области сердца, повышение температуры тела до 38.4°С. тошноту, рвоту, икоту.
Считает себя больным в течение нескольких дней (острый перикардит менее 6 недель), когда появились вышеуказанные жалобы. При опросе больного удалось выяснить, что боли в области сердца - с локализацией за грудиной и иррадиацией в обе руки, область трапециевидных мышц, эпигастральную область; носят тупой характер, частично купируются приемоманальгетиков, без эффекта от нитроглицерина: продолжительностью до нескольких часов. Боль усиливается в положении лёжа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании: уменьшается в положении сидя и при поверхностном дыхании.
Анамнез: работает на стройке каменщиком.
Объективно: Состояние средней тяжести. Положение больного вынужденное сидя. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание поверхностное. ЧД 20 в мин. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС-92 уд мин.
При аускультации сердца в зоне абсолютной тупости выслушивается грубый скребущий шум убывающего характера, не проводящийся в другие точки аускультации (шум трения перикарда), усиливающийся при надавливании стетоскопом. АД 120 70 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет.
Клинический анализ крови:
гемоглобин 125 г/л:
лейкоциты 3.6х109/л;
*СОЭ 60 мм час.
ЭКГ:
Заключение: Ритм синусовый, правильный, ЧСС=96, конкордантный подъем интервала STв отведениях: I, II, aVL, aVF, V1-V6, снижение в отведении aVR. Высокий положительный зубец Т в отведениях I, II, aVL, aVF, V1-V6
Рентгенограмма грудной клетки:
Компьютерная томография:
Вопросы:
1. Основные синдромы.
2. Дифференциальный диагноз.Инфаркт миокарда, ишемия, миокардит, плеврит, межреберная невралгия,
3. Дополнительные методы исследования.биохимия крови: кфк, кфк-мб, серомукоид, фибриноген, СРБ, АСТ, общий белок, холестерин, ЛПНП, триглицериды.
4. Тактика лечения больного.
Задача №26
Экссудативный перикардит
Больная М., 45 лет. поступила с жалобами на повышение температуры тела до 39,5°С. потливостью, выраженной одышкой инспираторного характера, учащенное сердцебиение, периодическое нарушение сознания, чувство тяжести в области сердца.
Заболела остро после экстракции зуба. В начальный период отмечала появление болей и дискомфорт в области сердца, которые уменьшались в положении сидя, наклонившись вперёд.
Объективно: Кожа и видимые слизистые бледные, с цианотичным оттенком, склеры
субиктеричны. Положение вынужденное в позе Брейтмана. Лицо отёчное с переходом на шею и переднюю грудную стенку, яремные вены набухшие, формирование «консульской» головы, воротника Стокса. Межрёберные промежутки сглажены. ЧД 22 в мин. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы сердца перкуторно расширены. Пульсация сердца не определяется. Верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС 96 уд в мин. АД-106 70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см.
ЭКГ:
При эхокардиографии определяется большое количество выпота в полости перикарда.
При рентгенологическом обследовании:
Рентгеновский снимок органов грудной клетки в жестом режиме
При компьютерной томографии:
Общий анализ крови: лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсической зернистостью нейтрофилов. увеличением СОЭ.
Анализ перикардиальной жидкости: большое количество белка, фибрина, нейтрофильных лейкоцитов: снижено количество глюкозы: повышена активность ЛДГ.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительное обследование.
4. Назовите возможные варианты лечения.