Степени ожирения
| Индекс массы тела | Соотношение между весом и ростом человека |
| 16 и < | Выраженный дефицит |
| 16-18,5 | Недостаточная масса |
| 18,5-24,9 | Нормальная масса тела |
| 25-29,9 | Избыточная масса тела (предожирение) |
| 30-34,9 | I ст |
| 35-39,9 | II ст |
| >40 | III ст |
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. Щитовидная железа без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин.
Перкуторно границы относительной тупости сердца расширены влево.
Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС - 90 в минуту, акцент II тона во II межреберье справа от грудины (над аортой ).(признаки недостаточности ЛЖ).
АД - 170 100 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Клинический анализ крови:
* гемоглобин 157 г/л;(120-150) (?)
эритроциты 5.0x1012/л;(3,5-5,5)
тромбоциты 220x109 л: (180-320)
лейкоциты 6.8x109 л: (4-9)
С'ОЭ 15 мм час.(2-15)
Биохимический анализ крови:
общий белок 78 г/л:(N= 63-87)
мочевина 7.0 ммоль л:(N= 2-8)
*креатинин 96 мкмоль/л; (N= 45-88)(?)
ACT28 ед/л; (N= 8-34)
AJIT26 ед/л: (N= 20-35)
*КФК 96 ед/л; (N=до 145 жен. До 170 муж)
билирубин общ. 16 мкмоль л: (N= 3,4-17,1)
*общий холестерин 8.2 ммоль л:(N=3,1-5,2)
*ЛПНП 4.5 ммоль л:(N=<3,9)
* ЛПВП 0.8 ммоль/л:(N= >1,42 жен. > 1,68 муж)
*триглицериды 3.5 ммоль/л: (N=0,14-1,82)
*глюкоза 6.5 ммоль л;(N= 3,9-5,0) для диабета (до 7,2)(СД II типа)
*мочевая кислота 620 мкмоль л.(N=150-350 жен 210-420 муж)(гиперурикемия)
*Концентрация глюкозы в крови через 2 часа после нагрузки глюкозой: 10.5 ммоль л.(N= не >5,5)
*В суточной моче: альбумин 280 мг сутки.(N= до 30/сут) (гиперальбуминурия)
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначте дополнительные исследования. Консультация гинеколога, УЗАС сосудов шеи (Головокружение, гол боль, плохой сон и т.д.), ЭхоКГ (признаки ЛЖ недостаточности),
4. Определите тактику ведения больной
Задача № 2
Артериальная гипертензия (Тиреотоксическое сердце)
Больная В. 46 лет. обратилась в клинику с жалобами на сердцебиение, ноющие, колющие боли в сердце без четкой связи с физической нагрузкой, одышку, в том числе и в покое, дрожь в руках, слабость, быструю утомляемость, потливость.
Из анамнеза: считает себя больной около 3-х лет, когда впервые отметила появление вышеописанных жалоб. Также длительное время отмечает повышение артериального давления до 170 80 мм рт ст. (АГIIстепени) (пульсовое давление =90) (ДАД относительно снижено)
| АД | САД | ДАД |
| Нормальное | <130 | <85 |
| Высокое нормальное | 130-139 | 85-89 |
| I | 140-159 | 90-99 |
| II | 160-179 | 100-109 |
| III | >180 | >110 |
Регулярно АД не контролирует, гипотензивную терапию принимает эпизодически. При обследовании 2 года назад говорили «о проблемах с шитовидной железой», более точно сказать затрудняется, медицинскую документацию не предоставила. Постоянную лекарственную терапию не получает. За последние полгода похудела более чем на 10 кг на фоне повышенного аппетита. Периодически отмечает повышение температуры тела до 37.3-37.6°С.
Вредные привычки: отрицает.
Наследственность: не отягошена.
Объективно: состояние средней тяжести. Пациентка эмоционально лабильна, плаксива.
В сознании, контактна. Ориентирована всесторонне правильно. Рост 165 см. Вес 48 кг. (ИМТ = вес разделить на рост (в метрах) в квадрате: 48/ 1,652 =17,63 – недостаточная масса тела)
| Индекс массы тела | Соотношение между весом и ростом человека |
| 16 и < | Выраженный дефицит |
| 16-18,5 | Недостаточная масса |
| 18,5-24,9 | Нормальная масса тела |
| 25-29,9 | Избыточная масса тела (предожирение) |
| 30-34,9 | I ст |
| 35-39,9 | II ст |
| >40 | III ст |
Температура тела 36.9°С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Выраженный экзофтальм.Визуально определяется увеличение шеи в объеме. Пастозность голеней и стоп.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа пальпаторно увеличена, однородная, безболезненная.
ЧД 22 в мин. В легких дыхание везикулярное, несколько ослаблено в нижних отделах, хрипов нет.
Пальпаторно определяется усиление верхушечного точка. При перкуссии - расширение границ сердца влево. ЧСС ~ 130 в мин. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритм неправильный (тахиаритмия), систолический шум на верхушке (недостаточность митрального клапана) и в точке Боткина. Усиление I тона на верхушке. (признаки ЛЖ недостаточности) АД 160 70 мм рт ст на обеих руках.
Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Данные обследования:
Клинический анализ крови:
гемоглобин— 142 г/л, (120-150)
эритроциты— 5.2х1012/л, (3,5-5,5)
гематокрит - 40%. (36-54)
средний объем эритроцитов 109.0 фл.
*среднее содержание гемоглобина 28.4 пг, (30-35)
средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 374 г л,
лейкоциты — 7.0 х109 л, (4-9)
*тромбоциты — 138x109 л, (180-320)
лимфоциты - 2.2x109 л. (19-37)
гранулоциты - 62.1 %,
моноциты 7.4 %(3-11)
Биохимический анализ крови:
общий белок 79.5 г л. (N= 63-87)
мочевина 5.6 ммоль л. (N= 2-8)
*креатинин 102.0 мкмоль л, (N= 45-88)(?)
билирубин общий 10 мкмоль л. (N= 3,4-17,1)
*АЛТ 17 ед/л, (N= 20-35) (?)
ACT19 ед/л. (N= 8-34)
калий 3.2 ммоль л.
КФК 98 Ед/л. (N=до 145 жен. До 170 муж)
глюкоза 4.2 ммоль л.(N= 3,9-5,0)
холестерин 4.0 ммоль л.(N=3,1-5,2)
Гормоны щитовидной железы:
↑ТЗ свободный 12.2 пмоль л (N3.8 -6.0 пмоль л),
↑Т4 свободный 28.3 пмоль л (N3.8 -6.0 пмоль л).
↓ТТГ 0.2 мМЕ 'л (N0.4 - 4.0 мМЕ л).
Анализ мочи: без патологии
ЭКГ:
Заключение: Ритм не синусовый, неправильный., (ЧСС=100/120/120/120/100/120/120/120100/120/120/120). Мерцательная аритмия тахисистолическая форма. (?)V2,V3, V4 элевацияST, высокий заостренный T.
ЭХО КГ: Исследование на фоне тахиаритмии. Расширение всех полостей сердца. Шарообразная форма сердца. Небольшая симметричная гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ). Масса миокарда ЛЖ 280 г. Диффузное снижение сократимости миокарда ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ снижена. Фракция выброса 38%. (N 50-70) Митральнаярегургитация 2 степени.
Степени митральной регургитации: (ЭХОКГ)
I – регургитация не выраженная, обратный ток крови в систолу желудочков определяется только у клапана
II – обратный ток крови определяется в середине левого предсердия, отмечается умеренное расширение предсердия
III – струя регургитации достигает задней стенки ЛП, предсердие значительно дилатировано.
Трикуспидальная регургитация 2 степени. (Недостаточность митрального клапана – застой в малом круге – повышение давления в ПЖ – недостаточность трикуспидального клапана.).Небольшое количество жидкости в полости перикарда.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы
- Поставьте диагноз.Диффузный токсический зоб тяжелой степени, тиреотоксическое сердце (мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, ΗК IIАст),
- Проведите дифференциальный диагноз.
4. Определите тактику ведения больного
Клиническая картина
Основные жалобы больных:
• повышенная психическая возбудимость, раздражительность, беспокойство, суетливость, невозможность концентрироватьвнимание;
• чувство давления в области шеи; затруднение при глотании;
• ощущение постоянного сердцебиения, иногда — перебоев вобласти сердца;
• постоянная диффузная потливость;
• постоянное чувство жара;
• появление дрожания рук, что мешает выполнять тонкую работу, писать; часто больныеотмечают изменение почерка;
• прогрессирующее похудание несмотря на хороший аппетит;
• при тяжелых формах токсического зоба: одышка засчет выраженного поражения миокарда; поносы в связи с поражениямикишечника; нарушение функции половых желез приводит к
половой слабости у мужчин, нарушению менструального циклау женщин;
• общая мышечная слабость;
• появление выпячивания глаз, слезотечение, светобоязнь.
Осмотр
• суетливое поведение больных, они совершают много лишнихдвижений;
• эмоциональная лабильность, плаксивость, быстрая смена настроения, торопливая речь;
• диффузное равномерное увеличение щитовидной железы различных степеней; щитовидная железа мягкая, иногда плотновато-эластичная, в редких случаях над ней прослушивается систолический шум дующего характера. Тяжесть заболевания независит от размеров зоба. Возможен тяжелый тиреотоксикозпри небольших размерах щитовидной железы;
• кожа мягкая (тонкая, эластичная, бархатистая), горячая, влажная, гиперемированная. Кисти и стопы в отличие от нейроциркуляторной дистонии теплые, а не холодные; возможнапигментация кожи как проявление надпочечниковой недостаточности. У некоторых больных появляется претибиальнаямикседема — кожа в области голеней и стоп утолщена, уплотнена, коричневато-оранжевой окраски, волосы на коже голеней грубые (≪свиная кожа≫). Претибиальная микседема обусловлена накоплением в коже мукополисахаридов в избыточном количестве;
•масса тела, снижена у всех больных в связи с катаболическим илиполитическим эффектами тиреоидных гормонов;
•мышцы атрофичны, их сила и тонус снижены.
слабость связана с катаболическим эффектом тиреоидных гормонов (тиреотоксическая миопатия) и может носитьгенерализованный и локальный характер. Наиболее часто слабость выражена в мышцах бедер и туловища. Редко может наблюдаться кратковременный мышечный паралич. При наступлении эутиреоидного состояния мышечная слабость исчезает.
Изменения со стороны глаз и окружающих тканей весьма характерны, выявляются следующие симптомы:
•блеск глаз;
•расширение глазной щели, что создает впечатление удивленного взгляда;
•симптом Грефе: при фиксации зрением медленно опускающегося вниз предмета обнажается участок склеры между верхнимвеком и краем радужки;
•симптом Кокера —то же при перемещении предмета снизувверх;
•симптом Дальримпля —то же при фиксации предмета зрениемв горизонтальной плоскости.
В основе этих симптомов лежит повышение тонуса мышцыМюллера, поднимающей верхнее веко и иннервируемой симпатическим нервом. Вторая мышца, поднимающая верхнее веко,
т. levator palpebrae, иннервируется п. oculomotorius, обеспечиваетпроизвольное поднятие века;
• симптом Розенбаха — тремор век при закрытых глазах;
• симптом Жофруа — неспособность образовать складки на лбу;
• симптом Штельвага — редкое мигание;
• симптом Мебиуса — отхождение глазного яблока кнаружи прификсации взором предмета, подносимого к области переносицы; свидетельствует о слабости конвергенции вследствие изменений в т. rectos internus;
• симптом Стасинского или ≪красного креста≫ — проявляется ввиде инъекции сосудов склер. Отхождение инъецированныхсосудов вверх, вниз, вправо, влево от радужки создает впечатление красного креста, в центре которого расположен зрачок.
Офталъмопатия является серьезным осложнением тиреотоксикоза. Характеризуется нарушением метаболизма экстраокулярных тканей, развитием экзофтальма, нарушением функции глазодвигательных мышц. Тяжелая прогрессирующая офтальмопатия
ведет к потере зрения.
Офтальмопатия чаще бывает двусторонней, но возможно вначале одностороннее ее проявление. Признаки офтальмопатии:
• экзофтальм;
• припухлость век со сглаживанием пальпеброорбитальнойскладки;
• конъюнктивит (набухание и покраснение конъюнктивы, чувство рези, ≪песка≫ в глазах, слезоточивость, светобоязнь);
• нарушение функции глазодвигательных мышц (нарушениедвижений глазного яблока в стороны);
• нарушение смыкания век, сухость роговицы при очень выраженном экзофтальме, развитие в ней трофических нарушений, кератита. Присоединение инфекции вызывает нагноительный
процесс в глазу, что может привести к симпатическому воспалению второго глаза;
• повышение внутриглазного давления (глаукома) при значительном экзофтальме, вдальнейшем наступает атрофия зрительного нерва.
Сердечно-сосудистая система поражается у всех больных, наблюдаются следующие характерные проявления:
• постоянная тахикардия, сохраняется даже во время сна. Присочетании с нейроциркуляторной дистонией проявляется лабильность пульса. Вначале пульс ритмичный, при длительномсуществовании тиреотоксикоза появляется экстрасистолия, а вдальнейшем — мерцательная аритмия (вначале пароксизмальная форма). Описаны пароксизмы мерцательной аритмии, как
единственный симптом тиреотоксикоза. У молодых людеймерцательная аритмия обусловлена прямым токсическим влиянием на миокард избытка тиреоидных гормонов. У пожилых
больных тиреотоксикозом, кроме этого, имеет значение такжевыраженность кардиосклероза;
• сердечный толчок приподнимающий, смещен влево (за счетг ипертрофии левого желудочка);
• при аускультации сердца — тахикардия, усиление первого тона; над всеми отделами сердца, особенно над верхушкой и легочной артерией прослушивается систолический шум;
• при перкуссии отмечается расширение левой границы сердцапри средней степени тяжести и тяжелом тиреотоксикозе;
• ЭКГ: в нетяжелых начальных стадиях заболевания отмечаетсяувеличение амплитуды зубцов Ρ и Т (≪возбужденная≫ ЭКГ), вдальнейшем наступает снижение амплитуды Ρ и Т. Возможно
расширение зубца Р, многие расценивают этот признак какпредвестник мерцательной артерии. В поздних, тяжелых стадиях заболевания наступают снижение амплитуды зубца Т,
вплоть до появления отрицательного Т, смещение интервалаST книзу от изолинии, что отражает выраженные дистрофические изменения миокарда;
• при средней тяжести и тяжелом тиреотоксикозе имеется тенденция к повышению систолического и понижению диастолического АД. При тяжелых формах заболевания диастолическоеАД может резко снизиться вплоть до нуля (феномен бесконечного тона). Снижение диастолического АД является одним изпоказателей степени тяжести тиреотоксикоза. Пульсовое давление повышается. Пульс приобретает характер ускоренного
(celer). Повышение систолического АД выше 160 мм рт. ст., особеннопри нормальном диастолическом АД, дает основание предполагатьналичие сопутствующей гипертонической болезни. В тяжелых случаях развивается ≪тиреотоксическое сердце≫, проявляющееся мерцательной аритмией, недостаточностью кровообращения, развитием в дальнейшем кардиального цирроза печени.
Органы дыхания — обычно отмечается учащенное дыхание, возможна аритмия дыхания. Характерна предрасположенность кчастым пневмониям.
В. Г. Баранов выделяет следующие степени тяжести тиреотоксикоза.
Легкая степень:
• признаки тиреотоксикоза выражены незначительно, преобладает неврозоподобная симптоматика, раздражительность;
• уменьшение массы тела не более, чем на 10%;
• тахикардия не более 100 в 1 мин, границы сердца и АД нормальны;
• симптомы офтальмопатии отсутствуют;
• трудоспособность сохранена или ограничена незначительно.
Средняя степень:
• признаки тиреотоксикоза четко выражены;
• снижение массы тела составляет от 10 до 20%;
• тахикардия от 100 до 120 в 1 мин; границы сердца увеличенывлево, систолическое АД повышено до 130-150 мм рт.ст.; диастолическое АД нормальное или чуть снижено;
• выраженная офтальмопатия;
• трудоспособность снижена.
Тяжелая степень:
• резко выражены все симптомы тиреотоксикоза, отмечаютсяявления тяжелого поражения внутренних органов (печени, сердца);
• снижение массы тела превышает 20%; кахексия;
• тахикардия превышает 120 в 1 мин, границы сердца значительно расширены, часто имеются мерцательная аритмия и недостаточность кровообращения, систолическое АД повышено до
150-160 мм рт. ст., диастолическое АД значительно снижено;
• значительно выражена офтальмопатия;
• выраженные нарушения со стороны нервной системы;
• полная утрата трудоспособности.
К тяжелой степени заболевания всегда относятся формы, осложненные мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью, психозами, гепатитом
Лабораторные иинструментальные данные
1. OAK: иногда наблюдается очень умеренная нормохромнаяанемия, небольшойретикулоцитоз, наклонность к лейкопении, относительный лимфоцитоз.
2. ОАМ: без патологии.
3. БАК: возможно снижение содержания холестерина, липопротеинов, общего белка, альбумина, при значительном поражении печени — повышение содержание билирубина и аланиновой аминотрансферазы; возможно увеличение уровняγ-глобулинов, глюкозы.
4. ИИ крови: снижение количества и функциональной активности общих Т-лимфоцитов и Т-лимфоцитов-супрессоров, повышение содержания иммуноглобулинов, обнаружение тирео-
стимулирующих иммуноглобулинов, антител к тиреоглобулину, микросомальному антигену.
5. УЗИ щитовидной железы: диффузное увеличение, возможнонеравномерное изменение эхогенности.
6. Определение степени поглощения 131I щитовидной железой: скорость поглощения резко увеличена через 2-4 и 24 ч.
7. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы позволяетвыявить в щитовидной железе функционально активную ткань, определить форму и размеры железы, наличие в ней узлов. В
настоящее время радиоизотопное сканирование щитовиднойжелезы производится обычно с ""Тс. Для ДТЗ характерно увеличенное изображение щитовидной железы с повышенным захватом изотопа.
8. Определение содержания в крови Тз и Т4 (радиоиммуннымметодом): увеличение уровня Тз и Т4, наиболее значимо определение свободных фракций гормонов.
Дифференциальный диагноз
Наиболее часто ДТЗ приходится дифференцировать с НЦД, климактерическим неврозом, атеросклеротическим кардиосклерозом, миокардитом.
Программа обследования
1. ОА крови и мочи.
2. БАК: содержание холестерина, триглицеридов, липопротеинов, глюкозы, аминотрансфераз, общего белка и белковых фракций.
3. ИИ крови: содержание В- и Т-лимфоцитов, субпопуляцийТ-лимфоцитов, иммуноглобулинов, тиреостимулирующих иммуноглобулинов, ЦИК.
4. Исследование функционального состояния щитовидной железы: определение содержания в крови тироксина, трийодтиронина, тироксинсвязывающего тиреоглобулина. При невоз-можности определения уровня тиреоидных гормонов в крови— захват 131I щитовидной железой.
УЗИ щитовидной железы.
6. ЭКГ.