определяется путем взятия кожи вместе с подкожной клетчаткой в складку. При хорошей эластичности складка сразу расправляется. При снижении эластичности (у пациентов пожилого и старческого возраста, при обезвоживании) складки некоторое время сохраняются. Повышение тургора свидетельствует о задержке жидкости в организме.
При многих заболеваниях внутренних органов появляются различные изменения ногтей:
· Поперечная исчерченность ногтей, их повышенная ломкость, ложкообразные деформации ногтей (койлонихии) характерны для железодефицитной анемии.
· Изменения пальцев рук по типу «барабанных палочек» являются результатом пролиферации мягких тканей ногтевых фаланг при длительных нагноительных процессах в легких, некоторых врожденных пороках сердца и магистральных сосудов, сопровождающихся выраженной тканевой гипоксией и цианозом.
· Симптом наперстка» встречается у больных псориазом.
· Точечные геморрагии под ногтевым ложем встречаются при выраженном нарушении сосудистой проницаемости (при васкулите).
При исследовании подкожной жировой клетчатки обращают внимание на степень ее развития, места наибольшего отложения жира, наличие отеков. Чрезмерное отложение подкожной жировой клетчатки может быть вызвано различными причинами, например, энергетическим дисбалансом (при переедании или гиподинамии), эндокринными заболеваниями. Уменьшение толщины подкожного жирового слоя встречается при голодании, заболеваниях органов пищеварения с нарушением аппетита и процессов пищеварения, хронических инфекционных болезнях, злокачественных образованиях.
Отеки являются важным симптомом многих заболеванием внутренних органов. Выраженность их бывает различной: от пастозности до анасарки со скоплением жидкости в полостях. Периферические отеки определяются методом пальпации, наблюдения за динамикой массы тела, изменением соотношения диуреза и выпитой за сутки жидкости. Местные отеки могут возникать при нарушении регионального венозного оттока и лимфооттока, а также при местной аллергической реакции кожи и отеке Квинке.
При осмотре кожа над отеком кажется припухлой, лоснящейся. Контуры костей, естественных ямок сглаживаются. При надавливании пальцем на кожу, покрывающую костные образования (в области лодыэжки, голеней, крестца и грудины), после снятия пальца остается ямка, исчезающая через 1-2 мин.
Однако видимые отеки появляются при задержке жидкости не менее 1 литра. Для выявления срытых, не определяемых при осмотре отеков обращают внимание на то, что количество выпитой жидкости равно или превышает количество суточной мочи. При ежедневном взвешивании в стандартных условиях (утром натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря) отмечается постепенное увеличение массы тела.
При исследовании лимфатических узлов оценивают их форму, размеры, консистенцию, подвижность, болезненность, спаянность друг с другом и с окружающими тканями, состояние кожи над лимфатическими узлами. У здорового человека лимфатические узлы представляют собой округлые образования размером 5-20 сс, не выступающие над уровнем кожи и поэтому не выявляемые при осмотре. При пальпации они безболезненны, мягкой консистенции, подвижные, не спаянные друг с другом и с кожей. Хорошо доступны пальпации следующие группы лимфатических узлов: затылочные, околоушные, заднике и передние шейные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. Увеличение периферических лимфатических узлов отмечается при заболеваниях системы крови, злокачественных новообразованиях, острых и хронических воспалительных (туберкулез) процессах.
Исследование мышечной системы включает оценку степени развития мускулатуры, тонус мышц, болезненность, мышечную силу. Мышечный тонус можно довольно точно определить, производя пассивные движения поочередно во всех суставах и ощупывая мышцы. Может наблюдаться как гипотония, так и гипертония мышц. Гипотонические мышцы дряблы на ощупь, брюшко длинных мышц слабо выделяется, пассивные движения возможны в полном или даже в большем, чем в норме, объеме; в суставах ощущается разболтанность; при совершении пассивных движений не ощущается мышечного сопротивления. Мышечная гипотония чаще всего возникает при поражении периферических нервов, при длительной мышечной подвижности (строгий постельный режим).
При повышении мышечного тонуса мышцы становятся плотными, пассивные движения производятся с трудом, при этом, чем резче и быстрее производится движение, тем сильнее сопротивление ему. Атрофия мышц нередко возникает у ослабленных больных, у пациентов, страдающих некоторыми заболеваниями нервной системы, сопровождающиеся параличом или парезом конечностей, а также при хроническом поражении суставов.
Ослабление активных мышечных движений носит название пареза, полная невозможность производить движения называется параличом. Параличи и парезы могут быть следствием поражения периферических нервов, спинного мозга (травма, сдавление, прорастание опухолью и др.), некоторых участков головного мозга (при тромбозах церебральных сосудов, эмболиях, кровоизлияниях в мозг).
Для полного представления о состоянии мышц нужно оценить мышечную силу. Она определяется двумя способами: при первом способе больной активно сопротивляется усилиям врача согнуть или разогнуть его конечность («статическая сила»), при втором - больной совершает попытку сделать какое-либо движение и преодолевает сопротивление руки исследующего («динамическая сила»). Более точные данные дает динамометрия с применением различного типа динамометров и динамографов для определения силы разных групп мышц.
Мышечные боли могут наблюдаться при миозитах инфекционного, профессионального и травматического характера, при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей (синдром перемещающейся хромоты). Мышечная слабость наблюдается при длительном пребывании больного в постели, некоторых неврологических заболеваниях.
При исследовании костной системы определяют деформации костей, а также болезненность при ощупывании и поколачивании. Чаще других встречаются деформации позвоночника. Различают: кифоз - искривление позвоночника выпуклостью назад, нередко с образованием горба, лордоз - искривление позвоночника выпуклостью вперед, сколиоз - боковые искривления позвоночника. Нередко обнаруживается сочетание кифоза и сколиоза (кифосколиоз). У больных с анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева) наблюдается сочетание гиперлордоза шейного отдела и кифоза грудного отдела позвоночника, что ведет к очень характерным изменениям осанки (так называемая «поза просителя»).
При жалобах пациента на боли и затруднение движений в суставах, необходимо выяснить локализацию, интенсивность и длительность болей, а также связь болей с физической нагрузкой. При объективном исследовании суставов определяют их конфигурацию, припухлость, болезненность при ощупывании и движениях, объем активных и пассивных движений в суставах и изменение кожи и подкожной клетчатки в области суставов. Изменение конфигурации суставов может быть обусловлено разными причинами. При воспалительных заболеваниях суставов (артритах), как правило, наблюдается увеличение их в объеме и сглаживание контуров (дефигурация суставов), связанные с острым воспалительным отеком синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, а также с наличием выпота в полость сустава. Нередко в этих случаях кожа над областью пораженного сустава гиперемирована, определяется локальная гипертермия в области пораженного сустава.
Деформация суставов - это стойкое изменение формы суставов, обусловленное деструкцией хряща и суставных поверхностей костей, развитием анкилозов, костными разрастаниями, повреждениями мышечно-связочного аппарата и подвывихами суставов. Многие заболевания проявляются характерными деформациями суставов. Так, при ревматоидном артрите форма кистей может напоминать ласты моржа. При деформирующем остеоартрозе наблюдаются подвывихи дистальных межфаланговых суставов кистей, плотные узелки в области этих суставов (узелки Гебердена). У больных с остеоартрозом коленных суставов нередко выявляются характерные деформации коленных суставов: варусная деформация коленных суставов (О-образные ноги) или вальгусная деформация (Х-образные ноги). Стойкая деформация и ограничение подвижности суставов, обусловленные поражением периартикулярных тканей, отмечается при контрактуре Дюпюитрена - хроническом воспалительном заболевании ладонного апоневроза и сухожилий 4 и 5 пальцев кисти, ведущем к рубцеванию, стягиванию кожи и фиксированной сгибательной контрактуре в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах.
Для определения подвижности суставов исследуют объем активных и пассивных движений в суставах. Независимо от характера поражения как самого сустава, так и периартикулярных тканей объем активных движений в большинстве случаев оказывается сниженным. Болезненность, определяемая по ходу суставной щели, в большинстве случаев свидетельствует о наличии внутрисуставной патологии. Болезненность, ограниченная периартикулярными точками, обычно связана с внесуставной патологией (например, с развитием бурсита). Крепитация (хруст) при движениях в суставе указывает на поражение хряща или кости. Для поражения суставов характерны слабость прикрепляющихся к ним мышц и их атрофия.