ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (подробная схема)
1.Фамилия,имя,отчество.
2.Пол.
3.Возраст.
4.Профессия, должность, место работы.
5. Местожительства.
6. Образование.
7 Дата поступления в клинику.
8. Дата курации.
Жалобы
Ведущие специфические жалобы и их подробная характеристика (локализация, интенсивность, характер, временные характеристики, условия возникновения, динамика во времени, условия купирования, иррадиация, специфические характеристики и связь с другими симптомами). Другие специфические жалобы. Неспецифические жалобы (общая слабость, разбитость, недомогание, понижение физической и умственной работоспособности, нарушение сна и аппетита и др.).
Анамнез заболевания
Время начала и причины возникновения заболевания (по мнению больного), первые симптомы, их дальнейшая динамика, течение болезни. Для хронических заболеваний - обострения и ремиссии, их продолжительность, частота, осложнения заболевания. Результаты обследования. Лечебные мероприятия с указанием медикаментозных препаратов и их эффективность. Причины настоящей госпитализации. Изменения в состоянии здоровья и проводимое лечение со дня поступления до дня курации.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания в хронологическом порядке, начиная с детского возраста, особо указать на перенесение социальноопасных болезней (туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция, гепатит). Травмы и операции.
Аллергологический анамнез: знает ли аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок, сенная лихорадка). Аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты, введение вакцин, сывороток, препаратов крови.
Общебиографические сведения: детство (в какой семье родился и каким по счету, когда начал ходить и говорить), пубертатный период (учеба в школе, состояние здоровья, профессиональное обучение). Служба в армии.
Производственный анамнез: начало трудовой деятельности, характер работы на всем протяжении жизни, выход на пенсию. Производственные вредности. Более детально условия труда в период, непосредственно предшествующий заболеванию.
Бытовой анамнез: материальные условия (среднемесячный доход на одного члена семьи), жилище (площадь, этаж, коммунальные условия), питание (особенности, регулярность), особенности отдыха (после работы, очередные отпуска), занятия физической культурой и спортом.
Привычные интоксикации: курение и потребление алкоголя (с какого возраста, сколько и как часто), наркотики, токсикомания.
Гинекологический анамнез (у женщин): менструации (время наступления, регулярность, продолжительность, болезненность, обилие), беременности, роды, аборты, выкидыши, время наступления и характеристика климакса.
У мужчин и женщин брачно-семейные отношения, состояние здоровья супруга.
Наследственность: состояние здоровья ближайших родственников, в случае их смерти - возраст и причина смерти.
STATUS PRAESENS (НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ)
Общий осмотр.
Общее состояние.
- Самочувствие.
- Сознание.
- Положение.
- Телосложение, конституция.
- Рост,
- вес,
- индекс массы тела. ИМТ = вес (кг) / рост (м)
Таблица оценки питания по ИМТ1
Питание 18-25 лет 26 лет и старше
Норма 19,5-22,9.. 20,0-25,9
Повышено. 23,0-27,4.. 26, - 27,9
Ожирение 1 ст. 27,5-29,9 28,0-30,9
Ожирение 2 ст. 30,0-34,9 31,0-35,9
Ожирение 3 ст. 35,0-39,9 36,0- 40,9
Ожирение 4 ст. 40,0 и выше. _ 41,0 и выше
- Температура.
Патологические изменения головы и лица (характерный габитус больного).
Кожа и слизистые
(сыпь, кровоизлияния, расчесы, рубцы, язвы и т.п.), облысение, седина.
Ногти (форма, трофические нарушения).
Подкожно-жировая клетчатка (развитие, распределение, отеки). Толщина кожной складки на передней поверхности живота.
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные), указать количество, величину в сантиметрах, форму, консистенцию, болезненность, подвижность, состояние над- и подлежащих тканей..
Мышцы: развитие, тонус, сила, болезненность.
Кости и суставы: изменение формы, величины, объем активных и пассивных движений.
Органы дыхания
Осмотр;
Нос: изменение формы, характер дыхания через нос, характер отделяемого.
Гортань: деформация, характер голоса (норма, осиплость, афония).
Грудная клетка: форма, окружность при глубоком вдохе, спокойном дыхании и максимальном выдохе, дыхательная экскурсия, венозные коллатерали.
Дыхание: тип, симметричность, глубина, ритм и частота. При выявлении одышки - степень ее выраженности, характер.
Пальпация: болезненность, эластичность грудной клетки. Голосовое дрожание.
Перкуссия: сравнительная перкуссия - характер звука на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия легких:
высота стояния верхушек легких спереди, высота стояния верхушек легких слева;
ширина полей Кренига.
Нижняя граница легких: справаслева по окологрудинной линии, по среднеключичной линии, по передней подмышечной линии, по средней подмышечной линии, по задней подмышечной линии, по лопаточной линии, по околопозвоночной линии.
Экскурсия нижнего края легких по средней подмышечной линии.
Аускультация. Характер основных дыхательных шумов. Бронхофония. Наличие и локализация побочных дыхательных шумов.
Органы кровообращения
Осмотр: Сердечный горб, верхушечный толчок (локализация, ширина, высота, сила), сердечный толчок.
Пальпация. Болезненность прекардиальной области. Верхушечный и (если имеется) сердечный толчок (локализация, ширина, высота, сила).
Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: правая, левая, верхняя. Конфигурация сердца. Поперечник сердца (в см.). Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберьи. Границы абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя.
Аускультация: характеристика тонов сердца (частота, громкость, тембр, структура, дополнительные тоны) по всем точкам аускультации. Шумы сердца (фаза, эпицентр, громкость, тембр, 1родолжительность, изменение при дыхании и различном положении туловища). Сосуды. Осмотр и пальпация центральных и
периферических артерий. Пульс (частота, ритм, напряжение, наполнение, величина, форма). АД. Наполнение и пульсация вен.
Органы пищеварения
Аппетит. Характеристика стула
Осмотр. Полость рта (язык, зубы, десны, мягкое и твердое небо), окраска, влажность, налеты, трещины, язвы.
Живот: форма, величина, участие в акте дыхания, видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали.
Перкуссия. Характер перкуторного звука.
Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация (болезненность, напряжение мышц, опухоли, грыжи, расхождение прямых мышц). Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.
Аускультация. Перистальтика кишечника. Шум трения брюшины. Сосудистые шумы.
Печень
Осмотр. Пульсация в правом подреберье (печень) и подложечной области (брюшная аорта, передаточная со стороны сердца).
Перкуссия. Симптом Ортнера. Границы печени по Курлову.
Пальпация. Характер края и поверхности печени. Размеры печени по Курлову: по средней ключичной линии, по срединной линии и по левой реберной дуге.
Пальпация желчного пузыря. Френикус-синдром.
Селезенка
Перкуссия. Продольный и поперечный размеры селезенки.
Пальпация. Характеристика края и поверхности селезенки.
Органы мочеотделения
Характеристика мочеиспускания (дизурия, наличие ночных мочеиспусканий и их число). Изменение окраски мочи.
Осмотр поясничной области.
Пальпация почек (их положение, величина, консистенция, поверхность, подвижность). Перкуссия. Симптом Пастернацкого. Высота стояния дна мочевого пузыря.
Нейро-эндокринная система
Сон, память, поведение, отношение к болезни. Зрение, слух, обоняние, вкус. Пальпация щитовидной железы, глазные признаки тиреотоксикоза. Аномалии в телосложении, отложении жира.
Лабораторные и инструментальные методы исследования.
Диагноз.
Обоснование диагноза.
СУБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫОБСЛЕДОВАНИЯ
ЖАЛОБЫ ---------------------
ОСНОВНЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Начало болезни: Мнение больного о причине
острое, постепенно возникновения заболевания
Развитие болезни Результаты обследования Результаты лечения
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Развитие в детстве Наследственность
Начало трудовой деятельности Аллергологический анамнез
Семейная жизнь Перенесенные заболевания
Жилищные условия Вредные привычки
Характер питания----------------------------------- Гинекологический анамнез
Условия труда_________________________
Основные инструментальные методы исследования' внутренних органов.. Органы дыхания
1. Рентгеноскопия 6. Исследование функций внешнего
2. Рентгенография ' дыхания
3. Томография 7. Бронхоскопия
4. Флюорография 8. Бронхография
5. Компьютерная томография
Органы кровообращения
1. Рентгеноскопия 5. Электрокардиография
2. Рентгенография 6. Фонокардиография
3. Ангиокардиография 7. Ультразвуковое исследование
4. Зондирование полостей
сердца и крупных сосудов
Органы пищеварения
1. Рентгеноскопия б. Ультразвуковое исследование
2. Рентгенография 7. Сканирование печени
3. Ирригоскопия 8> Пункционная биопсия
4. Холецистография
5..Эндоскопия1
• Мочевыделительная система'.
1. Рентгенография. 4.'Улвтразвуковое исследование
2. Урография- 5. Сканирование почек
3. Цистоскопия б.'Компьютерная томография -
_____________ __.___ Эндокринная система__________
1. Сканирование щитовидной 3. Ультразвуковое исследование
железы. щитовидной железы
2. Рентгенография черепа
Для правильной постановки диагноза необходимо иметь соответствующую информацию. Такие сведения можно получить при обследовании больного. Обследование пациента проводится по определенному плану.