Общий анализ крови: Нb – 140 г/л, Эр – 4,0 х 1012/л, Лейк – 30,0 х 10 9л, п/я – 3%, с/я – 20%, л – 70%, м – 7%, СОЭ – 3 мм/час.
1. Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 27
Девочка 5 лет, заболела остро: с подъема температуры тела до 380С, кашля, насморка.
В последующие три дня температура держалась, катаральные явления усилились. Кашель грубый, частый, отечность век, появилась светобоязнь. На 4-й день болезни температура тела до 39,50С, на лице за ушами появилась пятнисто-папулезная сыпь, которая в последующие 2 дня распространилась на туловище и конечности. Затем температура снизилась, состояние улучшилось.
Однако на 8-й день болезни ребенок пожаловался на головную боль, была 2 раза рвота, затем потеря сознания, часто возникают приступы общих тонико-клонических судорог.
На коже лица, туловища и конечностей пигментация. Зев умеренно гиперемирован, налетов нет. Слизистая рта шероховатая. Влажный кашель. В легких жесткое дыхание. ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стула не было в течение суток.
На рентгенограмме органов грудной клетки: усиление легочного рисунка.
Спинномозговая пункция: жидкость прозрачная, вытекает частыми каплями, Цитоз – 30/3, лимфоциты – 28%, нейтрофилы – 2%, белок – 0,165 г/л, сахара – нет.
Клинический анализ крови: Нb – 120 г/л, Эр – 3,5 х 1012/л, Лейк – 8,4 х 10 9л, п/я – 3%, с/я – 42%, э –5%, л – 43%, м – 7%, СОЭ - 22 мм/час;
1.Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 28
Девочка 8 лет, почувствовала боль в горле при глотании, температура тела 37,5оС. Участковый врач диагностировал фолликулярную ангину, назначил: полоскание раствором фурацилина, ампициллин по 200 тыс. 4 раза в сутки внутрь, проведен посев слизи из зева и носа на BL.
Наложения на миндалинах сохранились в течение недели в виде островков на поверхности обеих миндалин, довольно легко снимались шпателем и не полностью растирались между предметными стеклами, температура тела снизилась до нормальных цифр.
Девочка привита против дифтерии:
1-я вакцина в 3 месяца – АКДС-вакциной. Сразу после вакцинации отмечался пронзительный крик в течение нескольких часов
2-явакцина в 5 месяцев – АДС-М анатоксином
1-я ревакцинация в 1 год и 6 месяцев – АДС-М анатоксином.
В посеве слизи из зева и носа на дифтерию выделена Corynebacterium diphth.mitis.
Общий анализ крови: Нb – 156 г/л, Эр – 5,1 х 1012/л, Ц.п – 1,0, Лейк – 9,6 х 10 9л, п/я – 4%, с/я – 65%, б – 1%, л – 18%, м – 12%, СОЭ - 16 мм/час;
1.Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 29
Девочка 2 года, заболела остро, температура тела 37,8оС, кашель. На следующий день кашель сохранялся, появилась осиплость голоса, одышка, на 3-й день болезни госпитализирована с диагнозом: ОРВИ, синдром крупа, стеноз гортани II степени.
Из анамнеза жизни известно, что ребенок в 3 месячном возрасте перенес коклюш в тяжелой форме, после чего наблюдался невропатологом по поводу энцефалопатии. Имел отвод от профилактических прививок до 1 года. В возрасте года вакцинирована АДС-М анатоксином)однократно).
При поступлении: состояние ребенка тяжелое, голос сиплый, выражена инспинаторная одышка, кашель беззвучный. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольника. При вдохе отмечаются умеренные втяжения межреберных промежутков, эпигастрия.
Слизистые полости рта и зев чистые. В легких жестковатое дыхание, хрипов не слышно. Сердце – тоны несколько приглушены, тахикардия. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1 см. Менингеальных знаков нет. Сознание ясное.
Через 30 минут отмечено резкое беспокойство ребенка, дыхание стало более затрудненным, появились потливость волосистой части головы, парадоксальный пульс.
Ребенок срочно переведен в реанимационное отделение, где произведена прямая ларингоскопия: на голосовых связках и в подсвязочном пространстве обнаружены пленки серовато-белого цвета.
Посев слизи из зева и носа - обнаружена Corynebacterium diphth.mitis (токсигенная).
КОС: рН – 7,26, РСО2 – 48,5 мм рт.ст., ВЕ -/- 4,22 мэкв/л, РО2 – 55,3 мм рт.ст.
Общий анализ крови: Нb – 153 г/л, Эр – 5,1 х 1012/л, Ц.п – 1,0, Лейк – 9,6 х 10 9л, п/я – 6%, с/я – 70%, б – 1%, л – 18%, м – 5%, СОЭ - 15 мм/час;
1.Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 30
Ребенок 6 лет, заболел остро с повышением температуры тела до 38,50 С. На следующий день мать заметила сыпь на лице, туловище, конечностях.
При осмотре участковым врачом: температура тела 37,80С, увеличение и болезненность шейных, затылочных, подмышечных лимфоузлов. Сыпь розовая, мелкая, папулезная на всем теле, кроме ладоней и стоп, с преимущественным расположением на разгибательных поверхностях конечностей, без склонности к слиянию
При осмотре ротоглотки: выявилась энантеме в виде красных пятен на небе и небных дужках. Отмечались также конъюнктивит и редкий кашель. В легких хрипов нет. Тоны сердца тетливые. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка – не увеличены.
Общий анализ крови: Нb – 135 г/л, Эр – 4,1 х 1012/л, Лейк – 6,3 х 10 9л, п/я – 1%, с/я – 30%, э – 5%, л – 53%, м – 3%; плазматических клеток – 8, СОЭ - 12 мм/час.
1.Ваш диагноз? 2. План лечения.
ЗАДАЧА № 31
Девочка 11 лет. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38,60С, появилась боль в горле при глотании. На 2-й день болезни госпитализирована с диагнозом: перитонзилярный абсцесс.
Из анамнеза жизни известно, что девочка привит двукратно против дифтерии АДС-М анатоксином в возрасте до 1 года. В последующем имела отвод в связи с тем, что был диагностирован эписиндром.
При поступлении: состояние тяжелое, вялая, бледная, адинамична. Голос сдавленный. Изо рта приторно сладковатый запах. Кожные покровы чистые. Отмечается отек клетчатки шеи до II шейной сладки с обеих сторон. Зев резко отечен, миндалины смыкаются по средней линии, отек распространяется на дужки и мягкое небо. На миндалинах с обеих сторон сероватые, плотные налеты, распространившиеся на небо и заднюю стенку глотки. Тоны сердца приглушены. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Мало мочится.
Общий анализ крови: Нb – 120 г/л, Эр – 3,5 х 1012/л, Лейк – 12,0 х 10 9л, п/я – 10%, с/я – 60%, л – 27%, м – 3%,СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет – сол-желтый, относительная плотность – 1017, белок – 0,033%0, глюкоза – нет, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – ед. в препарате.
1.Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 32
Ребенок 3 лет. Заболел остро: повысилась температура тела до 39,5оС, появилась рвота (до 3раз), головная боль, затем жидкий стул (до 8 раз). Стул вначале жидкий, обильный, затем скудный с большим количеством слизи и прожилками крови. Госпитализирован.
При поступлении: состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить (39,6оС), вялый. Кожа бледная, "синева" под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, громкие. Пульс 140 в минуту. Живот втянут. При пальпации отмечается болезненность в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная, анус податлив. Стул скудный с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови.
Мать ребенка работает поваром в детском саду, который посещает ее ребенок, здорова. Одновременно с ребенком в разных группах детского сада заболело еще несколько детей (высокая температура, головная боль, рвота и жидкий стул).
На день поступления в стационар в общем анализе крови: Нb – 130 г/л, Эр – 3,8 х 1012/л, Лейк – 10,0 х 10 9л, п/я – 10%, с/я – 55%, э – 4%, л – 28%, м – 3%,СОЭ - 22 мм/час.
Копрограмма: консистенция – жидкая, слизь – большое к5оличество, кровь (++), реакция кала – щелочная, стеркобилин (-), билирубин (-), мышечные волокна (++), нейтральный жир (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (+++), лейкоциты – 20-30 в п/з, эритроцииты – 15-20 в п/з, яйца глистов – острицы.
РНГА: с сальмонеллезным диагностикумом – отрицательная.
1. Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 33
Мальчик 12 лет, заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота. Температура тела оставалась нормальной.
Доставлен в стационар бригадой " Скорой помощи ".
В приемном отделении: состояние довольно тяжелое, температура тела 380С, вялость, однократная рвота, принесшая облегчение. Кожные покровы бледные, слизистая полости рта сухая, язык густо обложен белым налетом. Зев розовый, чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 30 в минуту. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 в минуту, удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрия. Печень и селезенка не увеличены. Сигмовидная кишка эластична. Анус сомкнут. Стул от начала заболевания был трехкратно, жидкий, обильный, зловонный, цвет -"болотной тины". Мочеиспускание не нарушено.
За 6 часов до заболевания мальчик чувствовал себя хорошо, гулял по городу, ел пирожки с мясом.
Анализ крови общий при поступлении в стационар: Нb – 130 г/л, Эр – 3,6 х 1012/л, Лейк – 12,0 х 10 9л, п/я – 10%, с/я – 60%, э – 0%, л – 28%, м – 2%,СОЭ - 25 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1010, белок – 0,033%0, сахар – нет, ацетон (++), лейкоциты – 3-4 в п/з.
1. Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 34
Ребенок 5 лет, посещает детский сад. Заболевание началось остро с повышения температуры тела до 380С, была двукратная рвота, жалобы на боль в орле. Через несколько часов мать заметила покраснение лица, сыпь на коже. Ребенок направлен в стационар.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела –38,20С, жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, на боковых поверхностях туловища, на конечностях (преимущественно на сгибательных поверхностях) обильная мелкоточечная сыпь. Дыхание через нос свободное, кашля нет. В легких везикуряное дыхание, хрипов нет, тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия до 140 уд/мин. Живот безболезненный. Печень и селезенка не увеличены, стул оформлен.
При осмотре ЛОР-врача: лакурная ангина.
Клинический анализ крови: Нb – 135 г/л, Эр – 3,4 х 1012/л, Лейк – 15,0 х 10 9л, п/я – 10%, с/я – 62%, э – 3%, л – 20%, м – 5%,СОЭ - 30 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1021, реакция – кислая, белок – нет, эпителий – единицы, лейкоциты – 1-2 в п/з, слизь – много.
В посеве слизи из зева: рост гемолитического стрептококка.
1. Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 35
Мальчик 13 лет, заболел остро: с повышения температуры тела до 380С, появления припухлости в области околоушной железы справа, болей при жевании. Жаловался на боли в животе в области эпигастрии. Через два дня появилась припухлость и болезненность в области левой околоушной железы.
Мать к врачу не обращалась, лечила ребенка домашними средствами, тепловыми компрессами. На 5-й день болезни стал жаловаться на боли в яичке и правом паху, боли усиливались при ходьбе. Госпитализирован.
Состояние средней тяжести, температура тела – 39оС. Правое яичко увеличено в размере в 2 раза, плотное, болезненное, кожа над ним гиперемирована. По другим органам – без особенностей. Обе околоушные железы увеличены.
Общий анализ крови: Нb – 140 г/л, Эр – 4,3 х 1012/л, Ц.п. – 0,95, Лейк – 8,2 х 10 9л, п/я – 3%, с/я – 63%, э – 3%, л – 21%, м – 12%, плазм. клетки – 1%,СОЭ - 8 мм/час.
В посеве слизи из ротоглотки патогенная микрофлора не обнаружена.
Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, плотность – 1020, белок – нет, сахар – нет, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – единицы.
1. Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 36
Мальчик 3 лет, посещает детский сад. Заболел остро: c подъема температуры до37,50С и появления на коже волосистой части головы, туловища и конечностей пятнисто-папулезной сыпи. На следующий день отдельные элементы пятнисто-папулезной сыпи сформировались в везикулы, заполненные прозрачным содержимым.
В последующие два дня температура тела 380С, сыпь на тех же участках подсыпала, подобные высыпания обнаружены и на слизистой полости рта.
На четвертый день болезни состояние ребенка тяжелое: температура тела – 400С, беспокойный, отказывается от еды, количество сыпи на коже увеличилось. В области спины появилась значительная зона гиперемии кожи, инфильтрация тканей, резкая болезненность. Пульс 140 в минуту. Тоны сердца приглушены. Менингеальных симптомов нет. По органам без патологии.
Общий анализ крови: Нb – 140 г/л, Эр – 4,4 х 1012/л, Ц.п. – 0,95, Лейк – 17,5 х 10 9л, п/я – 3%, с/я – 82%, э – 1%, л – 12%, м – 2%, СОЭ - 25 мм/час.
1. Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 37
Девочка 2 лет, заболела остро: повысилась температура тела до 390С, появился кашель, насморк, конъюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали, конъюнктивит стал более выраженным, появилась светобоязнь. На четвертый день болезни температура тела 39,50С, сыпь на лице, в последующие дни сыпь распространилась на туловище и на конечности, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей усилились. Направлена на госпитализацию.
При поступлении: состояние средней тяжести, температура тела 38,20С. Вялая. На лице, туловище, конечностях – обильная ярко-розовая сыпь пятнисто-папулезная, местами сливная. Лимфоузлы всех групп, особенно шейные увеличены, безболезненны. Дыхание через нос затруднено, обильное слизисто-гнойное отделяемое. Кашель влажный. Конъюнктивит, слезоточение. В легких дыхание жесткое, выслушивается не большое количество сухих и единичных влажных хрипов. Сердечные тоны громкие, ритмичные. Зев влажный, обложен. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Селезенка не пальпируется. Живот мягкий, безболезненный. Определяется журчание по ходу кишечника.
Общий анализ крови: Нb – 130 г/л, Эр – 3,8 х 1012/л, Ц.п. – 0,87, Лейк – 7,0 х 10 9л, п/я – 5%, с/я – 42%, л – 49%, м – 4%, СОЭ - 20 мм/час.
Мазок из зева (ИФ) на антигены к вирусам респираторной группы – отрицателен.
1. Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 38
Девочка 2 месяцев. Родилась в срок. На грудном вскармливании. Психическое и физическое развитие соответствует возрасту. У отца ребенка в последние две недели отмечался кашель.
Со слов мамы при нормальной температуре у ребенка появился кашель, который в последующие дни усиливался. Через неделю ребенок госпитализирован по тяжести состояния с диагнозом ОРВИ, пневмония.?
При поступлении: состояние средней тяжести. Бледная. Кашель приступообразный, сопровождается цианозом лица, иногда рвотой, отхождением густой, вязкой мокроты. В легких жесткое дыхание, проводные хрипы. Сердечные тоны громкие, тахикардия. По внутренним органам без особенностей.
В конце недели состояние заболевания стало тяжелым. Лицо одутловатое, цианоз носогубного треугольника сохранялся постоянно. Кашель усилился, стал приступообразным до 20-30 раз в сутки со рвотой. Периодически у ребенка отмечались остановка дыхания, во время которой он синел и несколько раз отмечались судороги.
Затем поднялась температура тела до 38,50С, в легких стали выслушиваться влажные мелкопузырчатые хрипы, появилась постоянная одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Сердечные тоны приглушены, ЧСС до 160 уд/мин.
Ребенок стал вялый, временами беспокойны.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной пневманизации, большое количество мелкоочаговых теней, особенно в прикорневых и нижних отделах.
Общий анализ крови: Нb – 128 г/л, Эр – 3,8 х 1012/л, Ц.п. – 0,87, Лейк – 18,0 х 10 9л, п/я – 5%, с/я – 21%, л – 61%, м – 10%, СОЭ - 8 мм/час.
1. Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 39
Мальчик 2 лет, посещает детский сад. Воспитатель в группе заболела ангиной. Утром ребенок пожаловался на боль в горле при глотании, отказался от завтрака. Осмотрен врачом: температура тела 37,30С. На коже лица, туловища, конечностей – розовая мелкоточечная сыпь с насыщением в естественных складках кожи. В зеве яркая гиперемия. Увеличены переднешейные лимфоузлы. Язык обложен белым налетом. С подозрением на скарлатину ребенок отправлен домой, назначено лечение.
К третьему дню сыпь исчезла, зев побледнел. Мать прекратила лечение, так как посчитала ребенка выздоровевшим.
Через 2,5 недели – подъем температуры тела до 380С, головная боль, бледность, слабость, моча с розоватым оттенком. Была повторная рвота. Ребенок госпитализирован.
В стационаре: АД – 140/80 мм рт.ст. Состояние тяжелое. Мальчик вял, бледен, лицо одуловатое. Пастозность голеней, стоп. Сыпи нет. Зев слегка гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на а. Pulmonalis.
Живот мягкий, печень на +2 см выступает из-под реберного края, селезенка не увеличена. Стул нормальный. Диурез снижен.
Общий анализ крови: Нb – 100 г/л, Эр – 3,1 х 1012/л, Лейк – 11,0 х 10 9л, п/я – 7%, с/я – 60%, э – 6%, л – 22%, м – 2%, СОЭ - 32 мм/час.
Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок – 0,5%0, сахар – нет, эритроциты – 25-30 в п/з, местами скопления; цилиндры гиалиновые – 2-3 в п/з.
1. Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 40
Мать с девочкой 3-х месяцев пришла на профилактический прием к участковому педиатру. Жалоб нет.
Ребенок от III беременности, протекавшей с анемией, гестозом половины, ОРВИ в III триместре. Предыдущие беременности закончились рождением здоровых детей (мальчик 1,5 года и девочка 4 года). Девочка родилась в срок, с массой тела 3050 г, длиной – 52 см. Период новорожденности без осложнений. На естественном вскармливании до 1 месяца, далее смесь " Агу". Прибавка в массе тела за 3 месяца – 2100 г. В возрасте 2,5 месяцев перенесла ОРВИ. Лечилась симптоматически, на дому.
При осмотре: ребенок удовлетворительного питания. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. Слизистые бледные, чистые. Лимфоузлы в группах в пределах возрастной нормы. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень +2 см из под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул 2 раза в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета. Диурез нормальный.
Общий анализ мочи: рН – слабо кислая; белок – 0,33%0; лейкоциты – 1-3 в п/з.
В анализе периферической крови: Нb – 95 г/л, Эр – 3,7 х 1012/л, Ц.п. – 0,85; Л – 8,5 х 10 9л, п/я – 2%, с/я – 32%, б – 1%, э – 3%, л – 58%, м – 4%, СОЭ - 6 мм/час, гипохромия ++, анизоцитоз+.
Содержание гемоглобина в эритроцитах – 22 пг (норма 24-33 пг).
1. Ваш диагноз? 2. План лечения
ЗАДАЧА № 41
Мать с мальчиком 5 месяцев пришла на очередной профилактический прием к педиатру для решения вопроса о проведении вакцинации.
Ребенок от 4 беременности, протекавшей на фоне токсикоза в 1 триместре. Роды в срок, со стимуляцией. Родился с массой тела 3600г, длиной – 53см. Закричал сразу. Естественное вскармливание до 2 месяцев, затем смесь «Агу». Профилактика рахита проводилась масляным раствором витамина D2 с 2 месяцев в течение 1,5 месяцев нерегулярно. В 3 месяца сделана 1 прививка АКДС + полиомиелит, реакции на прививку не наблюдалось. В 4 месяца на прием к врачу не явились.
В течение последних 2 месяцев мать обращает внимание на то, что ребенок стал сильно потеть, вздрагивает во сне, от памперсов резкий запах аммиака.
При осмотре: масса тела 7200г, длина – 64 см. Обращает внимание уплощение и облысение затылка, податливость костей черепа по ходу стреловидного и лямбдовидного швов, размягчение краев большого родничка. Нижняя апертура грудной клетки развернута, заметна Гаррисонова борозда, пальпируются реберные «четки». Большой родничок 4 х 4см. Мышечная гипотония, плохо опирается на ноги. В естественных складках кожи необильные элементы потницы, стойкий красный дермографизм. Слизистые чистые. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 120 уд/мин. Живот большой, распластанный, безболезненный. Печень +2,5 см, селезенка + 0,5 см. Стул кашицеобразный, 2-3 раза в день.
Ваш диагноз? План лечения.
ЗАДАЧА № 42
Девочка 13 лет обратилась к участковому педиатру с жалобами на плохой аппетит, повышенную утомляемость, ломкость волос и ногтей, сердцебиение. Данные симптомы появились около года назад.
Ребенок из социально-неблагополучной семьи, рос и развивался соответственно возрасту. Острыми респираторными инфекциями болела часто, в течение последних 2 лет заболеваемость участилась до 6-7 раз в год. В школе учится хорошо, однако в течение последнего года успеваемость снизилась. Девочка стала раздражительной, апатичной. Mensis нерегулярные с 12 лет, 5-7 дней, обильные.
В контакт с врачом вступает неохотно. Интеллект сохранен. Питание удовлетворительное. Кожа бледная, сухая, чистая. Волосы сухие, тонкие, ломкие. Ногти тусклые, поперечная исчерченность, слоистость. Слизистые чистые, бледные. Подчелюстные и шейные лимфоузлы 2-3 степени. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, мягкий систолический шум с p. maximum на верхушке. ЧСС – 100 уд/мин, АД – 90/55 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка – у края реберной дуги. Стул оформленный, ежедневно.
Общий анализ мочи: рН – слабо кислая; белок – 0,066%0; лейкоциты – 4-5 в п/з.
В анализе периферической крови: Нb – 80 г/л, Эр – 3,8 х 1012/л, Ц.п. – 0,7; Л – 7,6 х 10 9л, п/я – 4%, с/я – 59%, б – 0%, э – 5%, л – 28%, м – 4%, СОЭ - 6 мм/час, гипохромия +++, анизоцитоз++, пойкилоцитоз ++; СГЭ – 19,5 пг (содержание гемоглобина в эритроците в норме 24-33 пг)
1. Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 43
Ребенок 6,5 месяцев, родился с массой тела 3200 г. На грудном вскармливании до 2 мес, затем переведен на кормление ацидофильной «Малюткой». С 4 месяцев получает манную кашу.
С 2 мес. потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражительность.
Объективно: масса тела 7800, длина 63 см. Тургор тканей и мышечной тонус снижены. Голова гидроцефальной формы. Затылок уплощен. Большой родничок 3х3 см, края размягчены. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена, нижняя апертура развернута, выражена гаррисонова борозда, пальпируются «четки». Границы сердца: правая – по правой парастернальной линии, левая – на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС – 130 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот распластан, мягкий, отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Статомоторное развитие: не сидит, двигательная активность снижена.
Общий анализ мочи: эпителия - нет, слизи – нет, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – нет, фосфаты ++.
В анализе периферической крови: Нb – 105 г/л, Эр – 4,0 х 1012/л, Л – 6,4 х 10 9л, п/я – 3%,с – 23%, э – 4%, л – 60%, м – 10%, СОЭ - 6 мм/час.
1. Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 44
Ребенок 5 месяцев от молодых, здоровых родителей, родился в срок, осенью. Масса при рождении 3850 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8. К груди приложен на 2-е сутки. Грудное вскармливание до 1,5 месяцев, затем - искусственное. Получал неадаптированные смеси: В-рис, с 3 мес. цельное молоко, манную кашу 2 раза в день. Соки, фруктовые пюре не получал. В последние 2 месяца у ребенка отмечается беспокойство, усилилась потливость.
Объективно: облысение затылка, уплощение костей черепа, размягчение их вдоль сагиттального шва и по краям родничка, очаг размягчения теменной кости диаметром 0,8 – 0,9 см. Грудная клетка с развернутой нижней апертурой. Мышечный тонус резко снижен. Гиперестезия. Опора на ноги отсутствует. Живот распластан. Тургор тканей снижен. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет, ЧД – 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, пульс 120 уд/мин. Печень выступает из-под реберной дуги на 3,5 см, мягкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам.
Общий анализ мочи: количество – 40 мл, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – нет, фосфаты +++.
Общий анализ крови: Нb – 110 г/л, Эр – 3,6х 1012/л, Л – 5,6 х 10 9л, п/я – 2%,с – 31%, э – 2%, л – 56%, м – 9%, СОЭ - 6 мм/час.
1. Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 45
Ребенок 10 месяцев, поступил в тяжелом состоянии с кашлем, резкой слабостью, выраженной мышечной гипотонией.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропатией, первых срочных родов. Первые 7 мес. беременности мать проживала на Севере, питалась в основном консервами. Ребенок до 2 мес. кормился грудью матери, с 2 мес. питание искусственное, адаптиррованными смесями, с 3 мес. – в основном кашами. Ребенок часто (каждые 2 мес.) болел ОРВИ, редко бывал на свежем воздухе.
Заболевание началось с 1,5 мес., когда появились беспокойство, потливость, мышечная гипотония. Ребенок отстает в психоморотном развитии, 2 недели назад переболел ОРВИ.
При осмотре: температура тела 37,40С. Ребенок не сидит, не стоит. Масса тела 8200 г, длина 71 см. Кожа сухая, бледная, слизистые рта бледные. Зубы – 0/2, обломаны на уровне шеек, с дефектами эмали. Голова с резко выраженными лобными и затылочными буграми, "олимпийский лоб". Грудная клетка деформирована - "куриная грудь". Нижняя апертура грудной клетки развернута, на ребрах пальпируются выраженные "четки". При попытке посадить ребенка видна деформация позвоночника (кифоз). Ноги: Х-образное искривление. Правая нога короче левой на 1-1,5 см. Живот распластан. Дыхание шумное с удлиненным выдохом. Аускультивно: на фоне жесткого дыхания – сухие свистящие хрипы. ЧД – 36 в 1 минуту. Границы сердца не расширены. Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке и в V точке. ЧСС – 136 уд/мин. Печень +4 см из-под реберного края. Селезенка - +2 см из подреберья. Стул через день "овечий". Нервно-психическое развитие: ребенок безучастен, не проявляет интереса к окружающим, игрушкам. Предречевое развитие задержано.
Общий анализ крови: Нb – 100 г/л, Эр – 3,5х 1012/л, Лейк – 7,5 х 10 9л, п/я – 2%,с – 13%, э – 1%, л – 63%, м – 3%, СОЭ - 10 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 40,0 мл, относительная плотность – 1,012,лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – нет.
Биохимический анализ крови: общий белок – 65,0 г/л, холестерин – 4,6 ммоль/л, глюкоза – 4,3 ммоль/л, кальций – 2,0 ммоль/л, фосфор – 1,1 ммоль, ЩФ – 950 Ед/л (норма – до 6--).
Рентгенограмма трубчатых костей: выраженный остеопороз, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления.
1. Ваш диагноз? 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 46
Мальчик 6,5 месяцев, поступил в больницу в плохим аппетитом, недостаточной прибавкой массы тела, неустойчивым стулом.
Ребенок от молодых, здоровых родителе,от первой беременности, протекавшей с токсикозом во второй половине. Во время беременности (на 33-й неделе) мать перенесла ОРВИ, лекарственные препараты не принимала. Роды на 38-й неделе. Мальчик родился в состоянии синей асфиксии. Масса при рождении 2900 г, длина 52 см. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3 мес. вскармливание искусственное, беспорядочное, кефиром, с 3,5 мес. – кашами. За 6,5 месяцев ребенок прибавил в массе 3200 г.
В возрасте 2 мес. заболел пневмонией. Долго лечился антибиотиками в условиях стционара. После выписки из больницы у ребенка неустойчивый стул, часто с примесью зелени и слизи. Аппетит снижен.
При поступлении в стационар состояние ребенка средней тяжести. Масса тела 6100 г, длина 65 см. Мальчик вялый, иногда беспокоен. Температура тела нормальная. Кожные покровы сухие, бледные, с сероватым оттенком. Кожа с пониженной эластичностью, легко собирается в складки. Подкожно-жировой слой отсутствует на животе, слабо выражен на туловище и конечностях. Большой родничок 2х2 см со слегка податливыми краями. Затылок уплощен. Выражены теменные и лобные бугры, реберные "четки". В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Границы сердца в пределах нормы. Тоны ритмичные, отчетливые. Над верхушкой сердца систолический шум с музыкальным оттенком, за пределы сердца не проводится. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, селезенка – на 0,5 см. Стул от 3 до5 раз в сутки, желто-зеленый, с неприятным запахом, жидкий.
Общий анализ крови: Нb – 99 г/л, Эр – 3,3х 1012/л, Лейк – 8,1 х 10 9л, п/я – 4%,с – 49%, э – 1%, л – 44%, м – 2%, СОЭ - 9 мм/час.
Общий анализ мочи: реакция - кислая, относительная плотность – 1,015,лейкоциты – 2-2 в п/з, эритроциты – нет.
Бактериологическое исследование кала: дизентирийная группа, кмшечная палочка, стафилококк – не выделены.
1. Ваш диагноз? Пренатально-постнатальная гипотрофия II степени. Рахит II степени, стадия разгара, подострое течение. Анемия I степени. Дисбактериоз кишечника (?). Вторичный синдром нарушения кишечного всасывания. 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 47
Ребенок 6 лет, заболел от переохлаждения остро, отмечался подъем температуры до 39,00С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности – синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенес ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4-5 раз в год), перенес лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.
При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с "мраморным" рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД – 32 в 1 минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧСС 120 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Нb – 115 г/л, Лейк – 18,6 х 10 9л, п/я – 10%,с – 57%, э – 1%, л – 23%, м – 9%, СОЭ - 28 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.
1. Ваш диагноз? Правосторонняя сегментарная пневмония, тяжелая, ДН II степени. 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 48
Мальчик 8 лет, поступил в больницу с жалобами на затрудненное дыхание.
Мальчик от третьей беременности (дети от первой и второй беременности умерли в неонатальном периоде от кишечной непроходимости).
Болен с рождения: отмечался постоянный кашель, на первом году жизни трижды перенес пневмонию. В последующие годы неоднократно госпитализировался с жалобами на высокую температуру, одышку, кашель с трудно отделяемой мокротой.
При поступлении состояние мальчика очень тяжелое. Масса тела 29 кг, рост 140 см. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника. Выражены симптомы «часовых стрелок» и «барабанных палочек». ЧД – 40 в 1 минуту, ЧСС – 120 уд/мин. АД 90/60 мм рт.ст. Грудная клетка бочкообразной формы. Перкуторный звук над легкими с тимпаническим оттенком. Аускультативно: справа дыхание ослаблено, слева – жесткое. Выслушиваются влажные и сухие хрипы, больше слева. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке слабой интенсивности. Печень +5-6 см, н/3. Селезенка не пальпируется. Стул обильный, с жирным блеском, замазкообразный.
Клинический анализ крови: Нb – 100 г/л, Эр – 3,5х 1012/л, Ц.п. – 0,85, Лейк – 7,7 х 10 9л, п/я – 8%,с – 54%, э – 3%, л – 25%,л – 25%, м – 10%, СОЭ - 45 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок – 60 г/л, альбумины – 46%, альфа1-глобулины – 9%, альфа2-глобулины – 15%, бета-глобулины – 10,5%, гамма-глобулины – 19,5%, тимоловая проба – 9,0, СРБ - ++, АЛТ – 0,2мкмоль/час/л.
Рентгенограмма трубчатых костей: выраженный остеопороз, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления.
1. Ваш диагноз? Муковисцидоз, мсешанная форма, тяжелое течение, правосторонняя среднедолевая пневмония, легочное сердце, НК II Б степени, цирроз печени, задержка физического развития, анемия I степени. 2. План лечения?
ЗАДАЧА № 49
Мальчик 5 лет, поступил в больницу с жалобами на приступообразный кашель, свистящее дыхание, одышку.
Ребенок от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 50 см. Период новорожденности протекал без особенностей. На искусственном вскармливании с 4 месяцев. С 5 месяцев страдает атопическим дерматитом. До 2 лет рос и развивался хорошо.
После поступления в детские ясли (с 2 лет 3 мес.) стал часто болеть респираторными заболеваниями (6-8 раз в год), сопровождающимися субфебрильной температурой, кашлем, небольшой одышкой, сухими и влажными хрипами. Рентгенографически диагноз "пневмония" не подтверждался. В 3 года во время очередного ОРВИ возник приступ удушья, который купировался игаляцией сальбутамола. В дальнейшем приступы повторялись 1 раз в 3-4 месяца, были связаны либо с ОРВИ, либо с употреблением в пищу шоколада, цитрусовых.
Семейный анамнез: у отца и деда по отцовской линии – бронхиальная астма, у матери – экзема.
Заболел 3 дня назад. На фоне повышения температуры тела до 38,20С отмечались насморк, чихание. В связи с ухудшением состояния, проявлением приступообразного кашля, одышки направлен на стационарное лечение.
При осмотре состояние тяжелое. Температура тела 37,70С, приступообразный кашель, дыхание свистящее с удлиненным выдохом. ЧД – 32 в 1 минуту. Слизистая зева слегка гиперемирована, зернистая. Грудная клетка вздута, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, с обеих сторон выслушиваются свистящие сухие и влажные хрипы. Тоны сердца слегка приглушены. ЧСС – 88 уд/мин.
Общий анализ крови: Нb – 120 г/л, Эр – 4,6х 1012/л, Лейк – 4,8 х 10 9л, п/я – 3%,с – 51%, э – 8%, л – 28%, м – 10%, СОЭ - 5 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 120,0 мл, прозрачность – полная, относительная плотность – 1,018, лейкоциты – 2-3 в п/з, эритроциты – нет.
Рентгенограмма грудной клетки: легочные прозрачные, усиление бронхолегочного рисунка в прикорневых зонах. Очаговых теней нет.
Консультация отоларинголога: аденоиды II – III степени.
1. Ваш диагноз? Бронхиальная астма средней тяжести, обострение на фоне ОРВИ. Пищевая аллергия. Опишите этапное лечение заболевания.
ЗАДАЧА № 50
Мать с мальчиком 8 лет пришла на плановый диспансерный прием к участковому педиатру с целью оформления инвалидности по поводу бронхиальной астмы.
Дедушка ребенка по материнской линии страдает бронхиальной астмой.
Болен с 6 месяцев, когда впервые был поставлен диагноз обструктивный бронхит. В последующем данное заболевание повторялось с периодичностью в 2-4 месяца. С 2-летнего возраста, наблюдались типичные приступы удушья. Один раз перенес астматический статус. Неоднократно госпитализировался по ургентным показаниям.
В последние 2 года приступы участились (по несколько раз в неделю). Ребенок обучается на дому. Последний приступ – 2 недели назад.
Исследования функции внешнего дыхания проводились месяц назад – стабильное нарушение бронхиальной проходимости по обструктивному типу, форсированная ЖЕ