Дифференциальный диагноз
Таблица 2 Дифференциальный диагноз СПКЯ от других причин гиперандрогении [4]
| Гиперандрогенные состояния | Главные “маркеры” |
| Идиопатический гирсутизм | родственники-мужчины с ранним началом облысения (андрогенной алопеции) и/или с семейным типом избыточного оволосения по мужской линии |
| Неклассический вариант ВДКН | дискриминационный порог 17-оксипрогестерон выше 2–3 мкг/л (6,9–10,4 нМоль/л) |
| Гиперпролактинемический гипогонадизм | Повышение ПРЛ |
| Первичный гипотиреоз | Повышение ТТГ |
| Вирилизирующие опухоли | Клиника быстрого прогрессирования симптомов гиперандрогении: вирилизация наружных половых органов и гортани (клиторомегалия, ларингомегалия, барифония) и объемные образования надпочечников/яичника, повышение тестостерона со значительным превышением (15,58 ± 0,92 нмоль/л при норме 1,47 ± 0,41), дексаметазоновая проба. |
| Тотальный гиперкортицизм | «Кушингоидизация» внешности с перераспределением жира по верхнему типу + стероидные стрии,, геморрагии, остеопороз, резкое повышение АД, повышение кортизола. |
| Синдром HAIRAN | Негроидный акантоз, ГА, инсулин натощак более 60 мЕ/мл или на фоне толерантности к глюкозе с исследованием инсулина более 300 мЕ/мл. |
Таблица 3. Дифференциально-диагностические критерии ВДКН и СПКЯ при нормальной массе тела [5, 6]
| Показатель | ВГКН | СПКЯ |
| Морфотип | Интерсексуальный | Женский |
| Гирсутизм | II–III степени | Скудный — I степени |
| Менструальный цикл | Неустойчивый, реже «нестойкая» олигоменорея | Олиго/аменорея с менархе |
| Генеративная функция | Невынашивание — 90% Бесплодие — 10% | Бесплодие I — 90% |
| ТФД | НЛФ, периодически ановуляция | Ановуляция |
| ЛГ/ФСГ | <1,5 | >2,5 — 70% |
| ДГЭАС | у 100% | у 30-35% |
| УЗИ | Норма или мультифолликулярные яичники | Чаще множество фолликул, располагаются по периферии, с утолщенной капсулой яичника |
Таблица 4. Дифференциально-диагностические критерии СПКЯ на фоне ожирения [5, 6]
| Показатель | НОЭС | СПКЯ |
| Морфотип | «Кушингоидный» | «Кушингоидный» у 80% |
| Гирсутизм | Вторично на фоне прибавки массы тела | С менархе |
| Нарушение менструальной функции | Вторично на фоне прибавки массы тела | С менархе |
| Генеративная функция | Бесплодие II — 80% | Бесплодие I — 90% |
Лечение
Цели лечения:
Восстановление менструального цикла и индукция овуляции, уменьшение симптомов андрогенизации.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение
Физические упражнения и низкокалорийная диета с целью нормализации массы тела.
Медикаментозное лечение
При метаболических нарушениях назначают инсулиносинтетайзеры ряда класса бигуанидов «Метформин» – препарат 1- й линии (УД I-A): по 500 мг 3 раза в день в течение 3 – 6 месяцев на фоне диетотерапии. Лечение проводится совместно с эндокринологом [5,7,10]. Рутинное использование этого препарата в индукции овуляции не рекомендуется [5].
При избыточной стимуляции ЛГ/гирсутизме патогенетически обоснованной терапией назначают КОК (УД I-А). Препаратами выбора являются КОКи предпочтительно с антиандрогенным действием, содержащие дроспиренон, диеногест, ципротерон ацетат в сочетании с этинилэстрадиолом в контрацептивном режиме. Оценка эффекта не ранее чем через 6 месяцев[3].
При нарушении менструального цикла:
КОКи / гестагены во 2-ю фазу менструального цикла с 16 по 25день, аналогичные натуральному прогестерону (I-A): дидрогестерон по 10 мг 2 раза в день /натуральный микронизированный прогестерон по 100 мг 3 раза в день вагинально /per os в течение 3-х менструальных циклов[8,11].
Индукция овуляции при планировании беременности
Терапия первой линии для индукции овуляции:
Кломифен цитрат (УД А-I), начальная доза 50 мг/день с 5 по 9 день МЦ. Необходимо оценивать созревание фолликула по УЗИ на 10, 13 и 17 дни МЦ. При
отсутствии овуляции в текущем МЦ, дозу кломифен цитрата увеличивают на 50 мг/день в те же дни, но не более 3-х МЦ. Максимальная суточная доза кломифен цитрата - 150 мг, на цикл стимуляции овуляции - 750 мг [2,3]. При отсутствии овуляции пациентку можно считать резистентной к кломифен цитрату.
Критерием оценки эффективности проводимой стимуляции овуляции служит восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течение 12–14 дней, уровнем прогестерона на 21 – 22 день МЦ цикла 15 нг/мл и более, УЗ-признаки овуляции на 13 – 15-й день цикла, наличие доминантного фолликула диаметром не менее 18 мм, толщина эндометрия не менее 8 – 10 мм [5,7].
Факторы риска кломифенрезистентности:
• возраст старше 30 лет;
• индекс массы тела >25;
• объём яичников >10 см3;
• уровень ЛГ >15 МЕ/л;
• уровень эстрадиола <150 пмоль/л.
При гиперпролактинемии с СПКЯ, назначают агонисты допаминовых рецепторов (дозы подбирают индивидуально):
Кабероглин (I – A) – начальная доза обычно – 500 мкг в неделю, как правило, в один прием (иногда в виде двух разделенных доз). В дальнейшем при необходимости дозу постепенно повышают – на 500 мкг в неделю с интервалом 1 мес.,
Бромокриптин (I – A) 2,5-7,5мг в день (см. соответствующий клинический протокол).
При противопоказаниях к применению КОКов используют спиронолактон (УД II-B) по 25 мг х 2 раза в день, но наступление беременности на фоне приема этого препарата противопоказано, т.к. он может вызвать гипогонадизм у плода мужского пола, поэтому требуется обязательная контрацепция во время его приема. У пациенток со склонностью к гипотонии и метрорагии спиронолактон назначать нецелесообразно[5,7]. При выраженной гиперандрогении назначают ципроцерона ацетат (I-B) по 50-100 мг/с с 5 по 14 день менструального цикла [8].
При выраженной гиперплазии (сложная/атипическая гиперплазии эндометрия, подготовки к ЭКО и др.), а также при неустойчивой к стандартной терапии, противопоказаний к КОКам, используют агонисты гонадолибиринов: Трипторелин в/м 3,75 мг, Лейпрорелин в/м 3,75 мг, Бусерелин в/м 3,75 мг однократно каждые 4 нед в течение 3 мес I-А [5,7].
Проведение дексаметазановой пробы в целях определения опухолевого/неопухолевого генеза гиперандрогении: дексаметазон 2–-8 мг в течение 2-4 дней (курсовая доза 8-16 мг)/1 мг каждые 8 часов 5 дней. При снижении гормонов (ДЭАС, кортизола, тестостерона) до нормы и более, чем на 50% от исходного, исключается опухолевый генез гиперандрогении.