ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (ИБС)

ИБС - острое или хроническое поражение сердечной мышцы, выз­ванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклерозом или нарушением функционального состояния коронарных артерий. Ишемические состояния миокарда, связанные с поражением коро­нарных артерий иного происхождения - ревматизм, системные заболе­вания соединительной ткани, сифилис, амилоидоз и др. - к ИБС не относятся и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соот­ветствующих нозологических форм. Синонимом ИБС является термин коронарная болезнь сердца

ЭТИОЛОГИЯ. Основной причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных артерий, который вызывает более 95% случаев заболевания. Значительно реже, только в 2-5% случаев причиной ИБС являются функциональные нарушения коронарного кровообращения - спазм и нарушение регуляции тонуса коронарных артерий.

ПАТОГЕНЕЗ. В основе патогенеза ИБС лежит несоответствие меж­ду потребностью миокарда в кислороде и его доставкой пораженными атеросклерозом или спазмированными коронарными артериями. Потребность миокарда в кислороде определяется следующими факторами: 1) частотой сердечных сокращений, 2) силой сокращений миокарда, 3) размерами сердца, 4) величиной артериального давления.

Увеличение любого из этих показателей повышает потребность миокарда в кислороде. В нормальных условиях существует достаточный резерв дилята­ции коронарных артерий, обеспечивающий при необходимости пятик­ратное увеличение коронарного кровотока и, соответственно, доставки кислорода. Не соответствие между доставкой кислорода и потребностью в нем может возникать под действием факторов, уменьшающих коронарный кровоток и /или приводящих к повышению потребности миокарда в кислороде.

Главным патогенетическим фактором ИБС является стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца. У таких больных основным механизмом ишемии является сужение коронарных артерий и неспособность коронарного русла увеличить кровоток при повышении потребности миокарда в кислороде. У больных с непораженными коронарными артериями основной ме­ханизм ишемии - это уменьшение коронарного кровотока в результате спазма коронарной артерии вне зависимости от потребностей миокар­да в кислороде. У части больных атеросклеротическое поражение сочетается с ангиоспазмом коронарных артерий.

Провоцируют развитие клинических проявлений ИБС факторы, увеличивающие работу сердца и повышающие потребность миокарда в кислороде: 1) физическая нагрузка; 2) стрессовая психоэмоциональная нагрузка; 3) повышение артериального давления, 4) тахикардии различного генеза.

Развитию ИБС в значительной мере способствует гипертрофия сердца, резко усиливающая потребность миокарда в кислороде. В патогенезе ИБС определенная роль принадлежит нарушениям свертывания крови и изменениям реологических свойств крови. Агре­гация тромбоцитов может привести к тромбозу и полной закупорке коронарных артерий. Кроме того, тромбоциты при распаде выделяют вещества, вызывающие спазм сосудов и усиливающие свертываемость крови.

КЛАССИФИКАЦИЯ. Ишемия миокарда при ИБС у разных больных может проявляться по-разному в зависимости от клинической формы заболевания.

На современном этапе в России используется классификация, разработанная сотрудниками ВКНЦ на основе предложений Комитета экспертов ВОЗ 1979 года. Выделяют следующие основные клинические формы ИБС:

1) внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца);

2) стенокардия;

3) инфаркт миокарда;

4) кардиосклероз;

Остальные формы ИБС считаются атипичными. Так, нарушения сердечного ритма и сердечная недостаточность могут быть как осложнениями, так и самостоятельными проявлениями атипичного течения ИБС.

ВНЕЗАПНАЯ КОРОНАРНАЯ СМЕРТЬ

Внезапная коронарная смерть - это смерть в присутствии сви­детелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа при отсутствии признаков, позволяющих поста­вить другой диагноз.

Первичная остановка сердца может наступить на фоне неизме­ненных коронарных артерий и быть первым и фатальным проявлением ИБС. Однако она может случиться и у лиц, имевших в анамнезе ука­зания на клинические проявления ИБС. У таких больных на вскрытии выявляется та или иная степень выраженности стенозирующего ате­росклероза коронарных артерий с сужением просвета до 50% и более. В основе патогенеза внезапной коронарной смерти лежит фиб­рилляция желудочков, наступившая из-за гипоксии миокарда.

Провоцировать внезапную коронарную смерть могут физические и психоэмоциональные нагрузки, прием алкоголя и другие факторы, по­вышающие потребность миокарда в кислороде.

КЛИНИКА. Внезапная потеря сознания, остановка дыхания или внезапное появление дыхания агонального типа. Бледность кожных покровов с сероватым пепельным оттенком, отсутствие пульса на крупных артериях, отсутствие тонов сердца, расширений зрачков. На ЭКГ признаки фибрилляции желудочков.

ТАКТИКА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ. При первичной остановке кровообращения необходимо срочное проведение реанимационных мероприятий:

1. Дефибрилляция сердца (электрическая с помощью дифибриллятора или механическая - прекардиальный удар);

2. Непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких;

3. Внутрисердечное введение кардиотонических препаратов (дофамина, адреналина, мезатона).

СТЕНОКАРДИЯ

Стенокардия (сжатие, грудная жаба) - клинический синдром, характеризующийся приступами болей за грудиной, обусловленными преходящей ишемией миокарда в связи с недостаточностью коронарно­го кровообращения.

Стенокардия является одной из распространенных форм ИБС. Классическое описание стенокардии было сделано в 18 веке французским врачем Геберденом, который дал ей название "грудная жаба". Однако этот термин неудачен с деонтологических позиций и вызывает у больных ассоциацию с лягушкой. Поэтому в настоящее время этот термин практически не используется.

КЛИНИКА. Приоритетной проблемой при стенокардии является характерный боле­вой синдром. Поэтому основное значение в диагностике стенокардии играет правильно и грамотно проведенный расспрос. Болевой синдром стенокардии характеризующийся рядом специфичных признаков.

1. Локализация боли. В типичных случаях боль локализуется внутри грудной клетки за грудиной, чаще за ее верхней частью.

2. Характер боли. При стенокардии боль носит сжимающий, да­вящий характер. Однако очень часто больные ощущают вместо явной боли чувство дискомфорта, тяжесть, сжатие, стеснение или сдавле­ние за грудиной. Значительно реже боль локализуется слева от гру­дины и в эпигастральной области. Важное диагностическое значение имеет жест больного, указы­вающий на характер боли. Надежным признаком ангинозного приступа является симптом "сжатого кулака". При этом для описания своих болевых ощущений больной кладет на грудину свою ладонь и сжимает ее в кулак. Если больной указывает на локализацию боли одним пальцем, то скорее всего боль не стенокардитическая.

3. Интенсивность боли заметно варьирует у разных больных. Причем выраженность болевых ощущений не находится в строгой за­висимости от числа пораженных артерий и тяжести их поражения.

4. Иррадиация боли. Типичной иррадиацией боли при стенокар­дии является левое плечо и рука, левая лопатка, левая половина шеи, левая половина челюсти и зубы. Несколько реже боль иррадиирует в правое плечо и правую ру­ку. Описаны также редкие случаи иррадиации боли в левую половину поясницы, левую часть живота и в нижние конечности.

5. Продолжительность боли варьирует от 1 минуты до 15 минут и составляет обычно 2-5 минут. Боль в течение нескольких секунд (меньше 1 минуты) и более 30 минут, как правило, не связана с ко­ронарной патологией.

6. Структура боли. Важное диагностическое значение имеет структура боли. При стенокардии боль медленно нарастает и относи­тельно быстро стихает. При этом длительность нарастания боли всегда значительно превышает длительность ее исчезновения.

7. Сопутствующие боли явления. Стенокардитические боли обыч­но сопровождаются страхом смерти. При появлении приступа больные замирают и стараются не двигаться. Лицо приобретает страдаль­ческое выражение.

8. Факторы, вызывающие и облегчающие приступ стенокардии. В зависимости от условий возникновения по классификации ВОЗ различают стенокардию напряжения и вазоспастическую, особую (ва­риантную) форму стенокардии.

СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ. Важнейшим отличительным признаком стенокардии напряжения служит появление боли в момент физической нагрузки и прекращение боли через 1-2 минуты после уменьшения или прекращения нагрузки. Приступы стенокардии быстро купируются приемом нитроглицерина. В основе патогенеза приступа стенокардии напряжения лежит закономерный рост потребления миокардом кислорода при выполнении физической работы.

Стенокардия напряжения разделяется на три формы: 1) впервые возникшую или новую, 2) стабильную, 3) прогрессирующую.

Впервые возникшей называют стенокардию напряжения с длитель­ностью существования менее 1 месяца. Приступы впервые возникшей стенокардии могут появляться при различных физических нагрузках. Это форма стенокардии полиморфна по течению и прогнозу: она может прогрессировать, переходить в инфаркт миокарда или трансформироваться в стабильную стенокардию.

Стабильной называется стенокардия, существующая более одного месяца и характеризующаяся стереотипностью приступов. Это наибо­лее часто встречающаяся форма стенокардии. При стабильной стенокардии напряжения каждый приступ боли практически не отличается от других по локализации, характеру, иррадиации, условиям возникновения и другим показателям. Весьма характерным признаком стабильной стенокардии напряже­ния является высокая эффективность нитроглицерина, который быстро купирует приступ. Тяжесть стабильной стенокардии напряжения определяется уров­нем физической нагрузки, провоцирующей приступ. Согласно классификации ВКНЦ СССР больных со стабильной сте­нокардией по способности выполнять физическую нагрузку разделяют на 4 функциональных класса:

I функциональный класс - латентная стенокардия. Обычная (привычная) физическая нагрузка не вызывает присту­пов боли. Больной без затруднений может ходить на любые расстоя­ния и подниматься по лестнице. Стенокардия может возникать только при необычно большой, быстро выполняемой нагрузке. Как правило, эти нагрузки непривычны для больного и представляют для него чрезмерное напряжение. Например, приступ стенокардии возникает во время корчевания пня на дачной участке, при переноске мебели. Вне экстремальных нагрузок больные со стенокардией 1 функци­онального класса чувствуют себя вполне комфортно. Поэтому многие из них не догадываются о заболевании сердца и за медицинской по­мощью не обращаются.

II функциональный класс - легкая степень стенокардии.У этих больных отмечается небольшое ограничение обычной ак­тивности из-за приступов стенокардии, которые возникаю при ходьбе по ровному месту на расстояние не менее 500 метров и/или при подъеме по лестнице выше, чем на один этаж. У некоторых больных боли возникают при подъеме на 4 или 5 этажей. Приступ стенокардии возникает скорее и при меньшей нагрузке при действии дополнительных факторов, повышающих потребность мио­карда в кислороде. Это переохлаждение (ходьба на холодном ветру и по морозу), а также психоэмоциональное возбуждение. У ряда больных наблюдается снижение толерантности к физи­ческой нагрузки утром по сравнению с остальным днем.

III функциональный класс - стенокардия средней тяжести или выраженное ограничение физической активности. Приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту на расстояние от 100 до 500 метров и/или подъем по лестнице на один этаж. Эти больные, как правило, знают предел своих физических возможностей и умеют предвидеть приступы стенокардии. В отличие от II функционального класса, при III функциональ­ном классе приступы стенокардии могут возникнуть без физической нагрузки под влиянием сильного психоэмоционального возбуждения, от холодного ветра и мороза.

IV функциональный класс - тяжелая форма стенокардии или рез­кое ограничение физической активности. Такие больные неспособны выполнять любую физическую нагрузку без возникновения приступа стенокардии. Приступы возникают в от­вет на любые, даже минимальные физические усилия. Например, ходь­ба по ровному месту на расстояние менее 100 м, ходьба по коридору или даже по комнате, бритье, умывание, переноска 2-3 кг груза. Больные практически не могут ходить по лестнице. Характерным признаком стенокардии напряжения IV функциональ­ного класса является возникновение ангинозной боли в состоянии физического покоя. В связи с этим некоторые авторы выделяют в ка­честве отдельной формы стенокардию покоя, хотя такое понятие и не предусмотрено действующей классификацией.

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ СТЕНОКАРДИЯ - это внезапное изменение харак­тера клинических проявлений стенокардии:

· увеличение частоты, интенсивности и продолжительности приступов загрудинной боли в ответ на привычную нагрузку, причем продолжительность приступов достигает 20-30 минут;

· появление приступов стенокардии при такой физической наг­рузке, которая ранее ее не вызывала.

· появление приступов стенокардии покоя у больных стенокар­дией напряжения;

· появление одышки или удушья во время приступов.

· снижение эффективности нитроглицерина и повышение потреб­ности в нем.

Появление прогрессирующей стенокардии свидетельствует о прогрессировании ИБС и имеет неблагоприятный прогноз: высока ве­роятность остановки сердца и развития инфаркта миокарда.

СПОНТАННАЯ (ОСОБАЯ, ВАЗОСПАСТИЧЕСКАЯ) СТЕНОКАРДИЯ. Спонтанная стенокардия описана в 1957 году Принцметалом. Она встречается редко, только в 2-3% случаях стенокардии. В основе патогенеза спонтанной стенокардии лежит спазм коро­нарных артерий при неизмененной потребности миокарда в кислороде. В отличие от стенокардии напряжения, приступы спонтанной сте­нокардии возникают в покое без видимой связи с факторами, вызыва­ющими повышение потребности миокарда в кислороде.

Приступы загрудинных болей возникают в определенные часы но­чи во время сна. Больные просыпаются от боли, которая по ин­тенсивности и длительности превосходит боль при стенокардии нап­ряжения. В остальном приступы спонтанной стенокардии не отлича­ются от приступов стенокардии напряжения и хорошо поддаются действию нитроглицерина. Важно помнить, что днем больные с особой формой стенокардии днем не чувствуют никаких болезненных ощущений и могут выполнять значительные физические нагрузки.

ОБЪЕКТИВНЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. При объективном исследовании больных стенокардией вне приступа не удается выявить каких-либо специфических симптомов. Во время приступа больные прекращают физическую нагрузку и замирают. В старых руководствах описывается, что больной при приступе застывает как "как соляной столп". Ангинозные приступы обычно сопровождаются страхом смерти. Поэтому выражение лица при приступе испуганное, застывшее. При осмотре во время приступа можно наблюдать бледность кож­ных покровов с цианотическим оттенком, выступает холодный пот.

При пальпации выявляется гиперестезия кожи в области верхней части грудины, в левой надключичной ямке, в левой половине шеи, в левой подлопаточной области. Перкуссия и аускультация обычно не выявляют каких-либо ха­рактерных изменений. Иногда тоны сердца становятся приглушенными. Пульс в начале приступа учащен, затем урежается, возможны аритмии. АД может повышаться.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. Наряду с расспросом, ведущее значение в диагностике стенокар­дии играет электрокардиографическое исследование.

Однако следует помнить, что изменения на ЭКГ выявляются только во время приступа, когда имеется гипоксия миокарда. Вне приступа электрокардиограмма не изменена. Во время приступа на ЭКГ выявляются следующие признаки:

1) горизонтальное снижение сегмента S-T вниз от изоэлектри­ческой линии не менее, чем на 1 мм;

2) появление сглаженного, отрицательного или двухфазного зубца Т.

3) преходящие нарушения ритма и проводимости.

После приступа эти изменения быстро проходит и ЭКГ приобре­тает исходный вид. В связи с этим, при электрокардиографической диагностике стенокардии используют различные нагрузочные тесты, которые приводят в повышению потребности миокарда в кислороде и фактически стимулируют развитие ишемии миокарда. Все многообразие тестов (проб) можно разделить на 4 группы: 1) тесты с физической нагрузкой; 2) фармакологические тесты; 3) чрезпищеводная электрическая стимуляция предсердий; 4) психологические тесты. Проведение любого теста включает запись исходной ЭКГ, а так­же повторную запись ЭКГ после соответствующей нагрузки.

Тесты с физической нагрузкой. Простейшим способом дачи физической нагрузки является проба Мастера с использованием двух ступенек высотой по 22,5 см. Число подъемов по лестнице определяется по таблице, в кото­рой учтены пол, возраст и масса тела больного. При появлении ишемических изменений на ЭКГ проба считается положительной. Более точным методом является велоэргометрия в горизон­тальном или вертикальном положении. Велоэргометрия позволяет более точно дозировать физическую нагрузку и постепенно ее увеличивать. Тредмил - бегущая дорожка с меняющимся углом наклона также позволяет дозировать физическую нагрузку. Ме­тодика проста, удобна и позволяет задавать любую скорость ходьбы.

Фармакологические пробы. При невозможности выполнения физической нагрузки увеличение работы сердца и гипоксию миокарда можно добиться фармакологи­ческими средствами, учащающими сердечный ритм и увеличивающими силу сердечных сокращений. К таким препаратам относятся изопре­нол, новадрин, изадрин, алупент и другие адреномиметики.

Чрезпищеводная электрическая стимуляция предсердий вызывает гипоксию посредством учащение сердечного ритма. Важным преимуществом метода является возможность немедленного восстановления исходного ритма после появления признаков гипоксии.

Психологические тесты. В ходе психологических тестов у пациента вызывают психоэмо­циональное напряжение, сопровождающееся тахикардией и повышением потребности миокарда в кислороде. С этой целью больному предлага­ют решение определенных задач, или компьютерные игры.

Надежным и точным методом выявления коронарного атеросклероза и поражения коронарных артерий является коронарная ангиография.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ. 1. Переход в инфаркт миокарда. 2. Остановка сердца. 3. Нарушения сердечного ритма.

ЛЕЧЕНИЕ. Обязательным компонентом ведения больных ИБС является лечение основного заболевания – атеросклероза: диета, нормализация образа жизни, устранение гиподинамии, прекращение курения, борьба с другими факторами риска.

Терапия собственно стенокардии включает два компонента: купирование приступа и предотвращение возникновения приступов.

Уход за больным

ПЛАНИРОВАНИЕ	МОТИВАЦИЯ
Вызвать врача.	Оказание квалифицированной медицинской помощи
Успокоить, уложить на спину или усадить пациента	Уменьшение физической и психоэмоциональной нагрузки.
Дать таблетку (капсулу) или аэрозоль нитроглицерина сублингвально (прием можно повторять трехкратно с интервалом 3-5 минут) или наложить пластинку «Тринитролонг» на десну.	Уменьшение потребности миокарда в кислороде и снятие спазма коронарных артерий.
Поставить горчичники на область сердца и груди.	В качестве отвлекающего средства для снятия боли.
Дать увлажненный кислород.	Снижение гипоксии.
Дать 0,25 аспирина (медленно разжевать).	Предупреждение тромбообразования.
Провести измерение АД и исследование пульса	Контроль состояния.
Снять ЭКГ.	Уточнение диагноза.

Для предотвращения приступов стенокардии используются следующие группы препаратов.

Нитраты пролонгированного действия: нитронг, изосордит, дитрат, изодонид, изокет, кардикет, кардиогард, седокард и др. В терапевтической дозировке нитраты расширяют периферические вены и артерии, в том числе пораженные атеросклерозом. В результате улучшается кровоснабжение сердечной мышцы, восстанавливается ее сократительная функция. Кроме того, за счет депонирования крови в артериолах и венулах уменьшается приток крови к сердцу, что существенно уменьшает нагрузку на миокард и, соответственно, его потребность в кислороде.

Блокаторы кальциевых каналов: 1) производные фенилалкиламина (верапамил, галлопамил и др.), 2) производные бензотиазепина (дилтиазем, клентиазем и др.), 3) производные дигидропиридина (нифидипин, нисолдипин, исрадипин, фелодипин, амлодипин). Применение этой группы препаратов при стенокардии основано на их вазодилятирующем действии.

Бета-адреноблокаторы: 1) неселективные, действующие на все типы β-рецепторов (анаприлин, обзидан, пропроналол, надолол, тразикор, тималол и др.), 2) селективные, действующие преимущественно на β1 –рецепторы (ацебутолол, талинолол, корданум, атенолол, метопролол и др.). Адреноблокаторы препятствуют действию симпатической нервной системы и катехоламинов на сердце, в результате уменьшается частота сердечных сокращений и сократимость миокарда, снижается артериальное давление и, как следствие, снижается потребность миокарда в кислороде.

В качестве вспомогательных средств при ИБС может использоваться калиевая и магниевая соль аспарагиновой кислоты – панангин (аспаркам). С целью профилактики тромбообразования показаны малые дозы аспирина (0,3 г в сутки в один прием) длительными курсами.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии показано хирургическое лечение заболевания: аортокоронарное шунтирование, чрезкожная коронарная ангиопластика, коронарное стентирование, лазерное каналирование.