1. Исследование липидов сыворотки крови - дислипопротеинемия.
2. Исследование мочи и крови на наличие сахара - сахарный диабет как фактор риска атеросклероза.
3. Нарушение гемостаза, повышение активности тромбоцитов, нейтрофилов.
Инструментальное обследование
Предварительный диагноз ИБС, поставленный на основании жалоб и анамнеза, необходимо подтвердить инвазивными или неинвазивными методами.
1. ЭКГ покоя. Могут быть выявлены следующие изменения:
· патологические зубцы Q, характерные для перенесенного инфаркта миокарда;
· депрессия или подъем сегмента ST;
· инверсия зубцов Т.
Часто ЭКГ покоя не изменена даже у больных с выраженным поражением коронарных артерий. Однако регистрация изменений сегмента ST или зубцов Т во время приступа боли в грудной клетке служит достаточным подтверждением диагноза ИБС и делает излишними другие неинвазивные исследования.
2. Регистрация ЭКГ при физической нагрузке (нагрузочные пробы).
Данный метод используется для распознавания ИБС и оценки риска осложнений у больных со стенокардией. Чувствительность нагрузочных тестов - около 70%, специфичность - около 90%. Резко положительный результат нагрузочной пробы, свидетельствующий о тяжелом поражении коронарных артерий, характеризуется одним из следующих признаков:
· депрессия сегмента ST вскоре после начала пробы;
· депрессия сегмента ST более 2 мм в нескольких отведениях;
· подъем сегмента ST;
· снижение систолического АД во время нагрузки;
· неспособность переносить нагрузку более 2 минут;
· развитие сердечной недостаточности;
· длительное сохранение ишемических изменений сегмента ST
после прекращения нагрузки.
|
2.1. Step-тест (проба Мастера) - используют две ступеньки высотой 22,5 см каждая.
2.2. Велоэргометрия - метод ступенчатой физической нагрузки с использованием велотренажера и непрерывной регистрацией показателей ЭКГ (протокол Брюса).
2.3. Тредмил - бегущая дорожка с меняющимся углом подъема.
2.4. ЧПЭС - чреспищеводная электрокардиостимуляция сердца.
3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Позволяет выявить признаки ишемии миокарда, которые провоцируются не столько физической нагрузкой, сколько психо-эмоциональным напряжением, курением. Редко дает дополнительную клиническую информацию к той, что выявляется при нагрузочном тесте. Холтеровское ЭКГ-мониторирование наиболее информативно для диагностики нарушений ритма сердца.
4. Сцинтиграфия миокарда с радиоактивным талием и изотоппая вентрикулография. Проводятся совместно с нагрузочным тестом на велоэргометре или тредмиле.
5. Доплер-эхокардиография. Информативна для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ, хронической аневризмы ЛЖ и кардиодилатационного синдрома в рамках ИБС. Доплеровское исследование трансмитрального кровотока позволяет обнаружить ранний признак сердечной недостаточности - нарушение диастолического наполнения ЛЖ у больных ИБС.
6. Стресс-эхокардиография. Высокоинформативный метод выявления локальных нарушений сократительной способности миокарда ЛЖ вследствие коронарной болезни сердца с использованием ЭхоКГ.
6.1. Динамическая физическая нагрузка (ВЭМП).
6.2. Чреспищеводная электростимуляция сердца.
6.3. Фармакологические пробы.
|
Главный недостаток cтpecc-ЭхоКГ - в ее относительной субъективности, то есть в зависимости ее результатов от квалификации функционалистов.
7. Коронарная ангиография (КАГ). КАГ проводят с целью подтверждения диагноза ИБС, если результаты неинвазивных методов оказались неубедительными. Исследование показано в первую очередь больным с высоким риском развития ИБС. С помощью КАГ можно определить прогноз заболевания. Гемодинамически значимым поражением считают сужение просвета коронарной артерии более чем на 70%.
Лечение стенокардии
Цели лечения:
· улучшение качества жизни пациента
· улучшение прогноза (путем предупреждения инфаркта миокарда и уменьшения риска смерти);
· уменьшение (устранение) симптомов заболевания.
1. Купирование приступа, обучение пациента
2. плановая комплексная терапия
3. реабилитационная терапия (коррекция образа жизни, предотвращение факторов риска)
4. хирургическое лечение (при наличии показаний и возможностей)
1. – Купирование приступа:
· Психический и физический покой (сесть или лечь при возможности)
· Принять нитроглицерин (он нестоек в тубах) в таблетках или аэрозоль (нитромак-спрей, нитроминт). Принимать в положении лежа или сидя, т.к. они снижают АД, м.б. обморок или коллапс; м.б. головная боль вследствие расширения сосудов.
Принимается максимум 3 таблетки в течение 15 мин, с интервалом в 5 мин. Таблетки растворяются в течение 1-2 мин под языком.
1 таблетка нитроглицерина равна 2 впрыскам.
При использовании аэрозоля - его не вдыхать
· Седативные (если приступ на фоне стресса):
|
Валериана
Пустырник
· при повышенном АД или если приступ стенокардии утром
(вазоспастический): нифедипин 10мг под язык
· при тахикардии: обзидан 1/2т.под язык
· оксигенотерапия
· Если боль не проходит, то дать разжевать 1/2т аспирина.
· Если нет эффекта, то думаем об ОИМ и вводим в/м:
При обследовании на ЭКГ следить на зубцом «Q», «S-T» и «T»
Монофазная кривая, характерная для ОИМ будет через 2-3суток.
Показания для госпитализации:
- впервые возникшая стенокардия
- прогрессирующая стенокардия
- стенокардия ФК IV
- вазоспастическая стенокардия (Принцметалла)
- некупированный приступ
2. Плановая терапия:
На ФАПе - Меры общего воздействия:
1) рассказать об ИБС, ее формах, осложнениях;
2) Отказ от курения - улучшает клиническое течение и прогноз заболевания у курящих риск инфаркта миокарда в 2 раза выше, а риск внезапной смерти в 2-4 раза выше, чем у некурящих. Интересно, что риск ИБС и инсульта, вызванный курением, полностью устраняется через 2 или 3 года после того, как пациент бросил курить. Вывод Американской кардиологической ассоциации однозначен: если вы курите, бросайте немедленно, а если не курите, то и не начинайте.
3) Гипертеuзия, диабет и другие сопутствующие заболевания должны учитываться и адекватно лечиться. Особое внимание необходимо уделять контролю АД и содержанию сахара в крови, поскольку нелеченные гипертоническая болезнь и сахарный диабет существенно ускоряют прогрессирование коронарного атеросклероза.
4) Физическая активность. У людей, ведущих сидячий образ жизни, риск ИБС в 1,5-2,5 раза выше. Физические упражнения оказывают одновременно и профилактическое и лечебное действие. Эксперты рекомендуют заниматься физкультурой в течение 30 минут и более не менее 4 раз в неделю, а лучше каждый день.
5) Oжиренue. Снижение веса является важнейшей составляющей лечения ИБС. В США около 300.000 смертей в год связано с избыточной массой тела.
6) Диета. Следует придерживаться диеты с частым употреблением овощей, фруктов, рыбы и мяса. Рацион должен быть гипокалорийным и содержать достаточное количество растительных продуктов, богатых клетчаткой.
7) Алкоголь. Кривая зависимости риска ИБС от употребления алкоголя имеет U-образную форму: умеренно пьющие имеют меньший риск, чем непьющие, а у сильнопьющих риск снова повышается. Под умеренным потреблением алкоголя понимают потребление не более 1 жидкой унции (28,41 мл) чистого этилового спирта в сутки. Вместе с тем хроническое употребление алкоголя представляет серьезную угрозу здоровью, значительно повышая риск тяжелого поражения печени, некоторых онкозаболеван ий, травм, нарушений питания, поражения головного мозга, панкреатита, импотенции, а также болезней, передающихся половым путем.
8) Cнижeнue уровня гомоцистеина. Гомоцистеин является аминокислотой, повышенное содержание которой может приводить к поражению мышц, а также стимулировать гиперкоагуляцию. Для его снижения пациенты должны получать достаточное количество фолиевой кислоты с пищей. К продуктам, содержащим фолиевую кислоту, относятся овсяные,хлопья, проращенная пшеница, шпинат, брокколи, ботва репы, брюссельская капуста, салат, апельсины, мускусные дыни, клубника и овощи.
9) Псuxосоцuальные факторы. Наиболее убедительные научные данные говорят о том, что враждебность и гнев, по-видимому, связаны с риском ИБС, но пока нельзя сделать никаких окончательных выводов. Необходимо помнить, что при стрессе люди начинают много курить, пить, переедать, бросают занятия спортом. Все это, безусловно, повышает риск ИБС. Больным с ИБС рекомендуются регулярные сеансы релаксации и психотренинга для снижения действия хронического стресса.