Клиническая картина стенокардии напряжения

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ

Термин "ишемическая болезнь сердца" был принят ВОЗ в 1965 году.

Ишемuческая болезнь сердца (ИБС) - это патологическое состоя­ние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных ар­терий сердца.

Эпидемиология

Показатели заболеваемости и смертности от этой патологии высоки почти во всех промышленно развитых странах мира. По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высо­кой в Европе, составляя для мужчин более 350 и для населения в целом 100 на 100000 человек в год. Эти цифры производят удручающее впечат­ление и демонстрируют несовершенство медицины.

Этиология

· атеросклероз (95-97%).

· нарушение нервной регуляции артерий, приводящее к их спазму.

 

Факторы риска ИБС способны приводить к возникновению коронарного атеросклероза и влиять на его развитие.

 

1. ИБС - полиэтиологическое заболевание.

2. Сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает ве­роятность возникновения ИБС.

3. Врачи имеют дело не с отдельно взятыми факторами риска, а с че­ловеком в целом.

Факторы риска

I. группа факторов риска (образ жизни):

· диета с высоким содержанием холестерина;

· табакокурение;

· чрезмерное употребление алкоголя;

· гиподинамия.

II. группа - физиологические характеристики:

· повышенный уровень общего холестерина в плазме крови (холесте-

рин ЛПНП);

· повышенное артериальное давление;

· низкий уровень холестерина ЛПВП;

· повышенный уровень триглицеридов в плазме крови;

· гипергликемия и диабет;

· ожирение;

· факторы, способствующие тромбообразованию.

III. группа - личностные характеристики:

· возраст;

· пол;

· отягощенный семейный анамнез.

 

Неадекватное снабжение сердечной мышцы кислородом, вызванное коронарным атеросклерозом, ведет к на­рушению функций мио­карда.

Субэндокардиальные отделы миокарда хуже снабжаются кровью, поэтому их ишемия развивается в первую очередь.

Когда ишемия носит преходящий характер, она проявля­ется приступами стенокардии. При продолжительной ишемии возможен некроз миокарда, который иногда сопровождается клинической картиной острого инфаркта.

Возникающие вследствие ишемии локальные (очаговые) нарушения сократимости левого желудочка могут значительно снизить насосную функцию сердца.

Нарушаются электрические свойства миокарда: на ЭКГ­ инверси­я зубца Т, позже - смещение сегмента ST. Преходящая депрессия сегмен­та ST часто отражает субэндокардиальную ишемию, в то время как прехо­дящий подъем сегмента ST является следствием более тяжелой трансму­ральной ишемии. Ишемия миокарда вызывает его электриче­скую нестабильность, в результате чего развиваются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.

В большинстве случаев внезапная смерть больных ИБС объясняется именно тяжелыми нарушениями ритма вследствие ишемии миокарда.

Классификация

1. Внезапная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

2.1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функ­ционального класса I-IV).

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. субэндокардиальный (ИМ без Q).

3.2. трансмуральный (ИМ c Q).

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

Клиническая картина стенокардии напряжения

Стенокардия (сжатие сердца, грудная жаба) – это безнекротический эпизод локальной ишемии миокарда, возникающий вследствие спазма коронарных сосудов.

Представляет собой крат­ковременный клинический синдром ИБС, свидетельствующий о преходя­щем характере ишемии миокарда.

Около 80% больных со стенокардией составляют мужчины, большин­ство из которых моложе 50 лет.

Клиника ИБС: боль в грудной клетке, имеющая характерные черты: боль приступообразная, локализуется в верхней или средней части грудины либо в предсердной области, по ха­рактеру давящая, сжимающая или по типу "забитого ко­ла". Возникает стереотипно, постепенно нарастает и быстро прекращается после приема нитроглицерина или устранения причины, ее вызвавшей. Продолжительность 1-15 (средняя продолжительность 3-5, максимум 20-45 мин.с перерывами). Боль часто иррадиирует в левую руку, левую лопатку и левое плечо, реже - в эпигастрии. Стенокардитической боли свойственна эмоциональная окраска - тревога и страх надвигающей­ся смерти. Причины возникновения боли: физическое напряжение, нервно­эмоциональное возбуждение, курение.

Явным признаком ангинозной боли является симптом "сжатого кулака" (больной для описания своих ощущений кладет на грудину кулак или ла­донь).

Т.о. стенокардию характеризует:

· Пароксизмальность (приступообразность)

· Кратковременность

· Четкий и быстрый эффект нитратов

Классификация стенокардии по степени тяжести коронарной недостаточности (Канадская Ассоциация кардиологов):

1 ФК: Обычная физическая активность не вызывает приступа стено­кардии. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки (про­гулка, подъем по лестнице). Приступы болей возникают только при нагрузках высокой интенсивности (бег, быстрый подъем в гору или по лестнице на высоту 3 и более этажа)

II ФК: Небольшое ограничение обычной нагрузки. Приступы стено­кардии возникают при ходьбе ускоренным шагом на расстояние более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на 1 этаж.

III ФК: Выраженное ограничение обычной физической активности.

Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровной местности на расстояние 100-500 метров или при подъеме на один этаж.

IV ФК: резко выраженное ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние до 100м и при минимальной физической активности, а также в покое.

Анамназ болезни: Начало ИБС характеризуется появлением классиче­ской стенокардии на фоне известных факторов риска. Заболевание обычно развивается постепенно, начинаясь с легких болевых приступов при значительной физической нагрузке.

Дальнейшее развитие болезни характеризуется прогрессирующим те­чением с периодами обострения и ремиссий, продолжительность которых колеблется в широких пределах, но периоды ремиссии со временем начи­нают укорачиваться. Толерантность к физическим нагрузкам постепенно снижается. Развиваются кардиосклероз и симптомы сердечной недостаточ­ности, возникают нарушения сердечного ритма.

Анамнез жизни. Основная цель при сборе анамнеза жизни - выявление факторов риска.

Объективное обследование: Д анные объективного осмотра больного на ранних ста­диях болезни не всегда подтверждают диагноз У части больных пожилого возраста нарушения липидного обмена в виде:

· ксантом (желтые пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи и представляющие собой скопления клеток, содержащих холесте­рин) в области нижних век, внутреннего угла глаза.

· ксантелазмы - отложения холестерина в виде конгломератов желтого цвета на на­ружной поверхности локтевых суставов и пяточных сухожилий.

· помутнение роговичной оболочки по всей окружности - arcus sinilis ("старческая дуга").

· косонисходящая борозда на наружной поверхности мочки уха.

Пальпация и аускультация периферических сосудов и аорты позволяют выявить ряд симптомов, указывающих на их атеросклеротическое пораже­ние:

· извитость и уплотненность височных и плечевых артерий;

· различное наполнение и напряжение лучевых бедренных, подко­ленных артерий и артерий стоп;

· грубый систолический шум над брюшной аортой или крупными ар­териями шеи, верхних и нижних конечностей.