ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА, ХРОНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Термин "ишемическая болезнь сердца" был принят ВОЗ в 1965 году.
Ишемuческая болезнь сердца (ИБС) - это патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца.
Эпидемиология
Показатели заболеваемости и смертности от этой патологии высоки почти во всех промышленно развитых странах мира. По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС лиц в возрасте от 35 до 64 лет в нашей стране оказалась самой высокой в Европе, составляя для мужчин более 350 и для населения в целом 100 на 100000 человек в год. Эти цифры производят удручающее впечатление и демонстрируют несовершенство медицины.
Этиология
· атеросклероз (95-97%).
· нарушение нервной регуляции артерий, приводящее к их спазму.
Факторы риска ИБС способны приводить к возникновению коронарного атеросклероза и влиять на его развитие.
1. ИБС - полиэтиологическое заболевание.
2. Сочетание нескольких факторов риска значительно увеличивает вероятность возникновения ИБС.
3. Врачи имеют дело не с отдельно взятыми факторами риска, а с человеком в целом.
Факторы риска
I. группа факторов риска (образ жизни):
· диета с высоким содержанием холестерина;
· табакокурение;
· чрезмерное употребление алкоголя;
· гиподинамия.
II. группа - физиологические характеристики:
· повышенный уровень общего холестерина в плазме крови (холесте-
рин ЛПНП);
· повышенное артериальное давление;
· низкий уровень холестерина ЛПВП;
· повышенный уровень триглицеридов в плазме крови;
· гипергликемия и диабет;
|
· ожирение;
· факторы, способствующие тромбообразованию.
III. группа - личностные характеристики:
· возраст;
· пол;
· отягощенный семейный анамнез.
Неадекватное снабжение сердечной мышцы кислородом, вызванное коронарным атеросклерозом, ведет к нарушению функций миокарда.
Субэндокардиальные отделы миокарда хуже снабжаются кровью, поэтому их ишемия развивается в первую очередь.
Когда ишемия носит преходящий характер, она проявляется приступами стенокардии. При продолжительной ишемии возможен некроз миокарда, который иногда сопровождается клинической картиной острого инфаркта.
Возникающие вследствие ишемии локальные (очаговые) нарушения сократимости левого желудочка могут значительно снизить насосную функцию сердца.
Нарушаются электрические свойства миокарда: на ЭКГ инверсия зубца Т, позже - смещение сегмента ST. Преходящая депрессия сегмента ST часто отражает субэндокардиальную ишемию, в то время как преходящий подъем сегмента ST является следствием более тяжелой трансмуральной ишемии. Ишемия миокарда вызывает его электрическую нестабильность, в результате чего развиваются желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков.
В большинстве случаев внезапная смерть больных ИБС объясняется именно тяжелыми нарушениями ритма вследствие ишемии миокарда.
Классификация
1. Внезапная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия.
2.1. Стенокардия напряжения.
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
2.1.2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I-IV).
|
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.
3. Инфаркт миокарда.
3.1. субэндокардиальный (ИМ без Q).
3.2. трансмуральный (ИМ c Q).
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы).
6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).
Клиническая картина стенокардии напряжения
Стенокардия (сжатие сердца, грудная жаба) – это безнекротический эпизод локальной ишемии миокарда, возникающий вследствие спазма коронарных сосудов.
Представляет собой кратковременный клинический синдром ИБС, свидетельствующий о преходящем характере ишемии миокарда.
Около 80% больных со стенокардией составляют мужчины, большинство из которых моложе 50 лет.
Клиника ИБС: боль в грудной клетке, имеющая характерные черты: боль приступообразная, локализуется в верхней или средней части грудины либо в предсердной области, по характеру давящая, сжимающая или по типу "забитого кола". Возникает стереотипно, постепенно нарастает и быстро прекращается после приема нитроглицерина или устранения причины, ее вызвавшей. Продолжительность 1-15 (средняя продолжительность 3-5, максимум 20-45 мин.с перерывами). Боль часто иррадиирует в левую руку, левую лопатку и левое плечо, реже - в эпигастрии. Стенокардитической боли свойственна эмоциональная окраска - тревога и страх надвигающейся смерти. Причины возникновения боли: физическое напряжение, нервноэмоциональное возбуждение, курение.
Явным признаком ангинозной боли является симптом "сжатого кулака" (больной для описания своих ощущений кладет на грудину кулак или ладонь).
|
Т.о. стенокардию характеризует:
· Пароксизмальность (приступообразность)
· Кратковременность
· Четкий и быстрый эффект нитратов
Классификация стенокардии по степени тяжести коронарной недостаточности (Канадская Ассоциация кардиологов):
1 ФК: Обычная физическая активность не вызывает приступа стенокардии. Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки (прогулка, подъем по лестнице). Приступы болей возникают только при нагрузках высокой интенсивности (бег, быстрый подъем в гору или по лестнице на высоту 3 и более этажа)
II ФК: Небольшое ограничение обычной нагрузки. Приступы стенокардии возникают при ходьбе ускоренным шагом на расстояние более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на 1 этаж.
III ФК: Выраженное ограничение обычной физической активности.
Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровной местности на расстояние 100-500 метров или при подъеме на один этаж.
IV ФК: резко выраженное ограничение физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности на расстояние до 100м и при минимальной физической активности, а также в покое.
Анамназ болезни: Начало ИБС характеризуется появлением классической стенокардии на фоне известных факторов риска. Заболевание обычно развивается постепенно, начинаясь с легких болевых приступов при значительной физической нагрузке.
Дальнейшее развитие болезни характеризуется прогрессирующим течением с периодами обострения и ремиссий, продолжительность которых колеблется в широких пределах, но периоды ремиссии со временем начинают укорачиваться. Толерантность к физическим нагрузкам постепенно снижается. Развиваются кардиосклероз и симптомы сердечной недостаточности, возникают нарушения сердечного ритма.
Анамнез жизни. Основная цель при сборе анамнеза жизни - выявление факторов риска.
Объективное обследование: Д анные объективного осмотра больного на ранних стадиях болезни не всегда подтверждают диагноз У части больных пожилого возраста нарушения липидного обмена в виде:
· ксантом (желтые пятна, возвышающиеся над поверхностью кожи и представляющие собой скопления клеток, содержащих холестерин) в области нижних век, внутреннего угла глаза.
· ксантелазмы - отложения холестерина в виде конгломератов желтого цвета на наружной поверхности локтевых суставов и пяточных сухожилий.
· помутнение роговичной оболочки по всей окружности - arcus sinilis ("старческая дуга").
· косонисходящая борозда на наружной поверхности мочки уха.
Пальпация и аускультация периферических сосудов и аорты позволяют выявить ряд симптомов, указывающих на их атеросклеротическое поражение:
· извитость и уплотненность височных и плечевых артерий;
· различное наполнение и напряжение лучевых бедренных, подколенных артерий и артерий стоп;
· грубый систолический шум над брюшной аортой или крупными артериями шеи, верхних и нижних конечностей.