ГОРЯЧИХ ЕГОРА ДМИТРИЕВИЧА, 17 лет
ДИАГНОЗ:
а) основной: шизофрения, гебефреническая форма. Непрерывно-прогедиентное течение с формирующимся гебефреническим дефектом по апато-абулическому типу.
б) осложнения: нет
в) сопутствующие заболевания: хронический гломерулонефрит, фаза ремиссии. ХПН0.
Ижевск, 2006
Паспортные сведения.
1. Ф.И.О.: Горячих Егор Дмитриевич.
2. Дата рождения: 13.01.1989г.,
3. Национальность – русский
4. Семейное положение: холост
5. Полученное образование: среднее специальное.
6. Место жительства: ул. Песочная 30-58
7. Дата поступления в клинику: 06.05.2006г.
8. Клинический диагноз:
Основной: шизофрения, гебефреническая форма. Непрерывно-прогедиентное течение с формирующимся гебефреническим дефектом по апато-абулическому типу.
Сопутствующие заболевания: Хронический гломерулонефрит, фаза ремиссии. ХПН0.
Осложнений нет.
Жалобы больного при поступлении.
Поступил впервые в приемное отделение РКПБ 6 мая 2006 года в 9:20. При осмотре контакту был не доступен, анамнез собран со слов матери. Выяснено, что после перенесенной ОРВИ (в конце апреля) стал замкнут, перестал разговаривать с родными, друзьями. Все дни лежал в постели и ничего не делал. Был сонлив, пассивен. Перестал ходить на работу со 2 мая. Матери говорил, что он в отпуске. Потом сказал, что «на работу ходил клон». Родственники стали замечать, что он стал разговаривать сам с собой, «то улыбается, то смеется». Также путает события, утверждал, что мастер с работы «это другой человек». По ночам спит плохо, общается с матерью при помощи жестов и мимики. Стал распускать руки и однажды душил бабушку. В РКПБ обратились по инициативе матери.
Соматический статус. Телосложение астеническое. Кожные покровы бледные. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 72 уд/мин.
Неврологический статус: Зрачки широкие, D=S. Реакция на свет содружественная, прямая. Конвергенция ослаблена. Других изменений не выявлено.
Психический статус: Пациент не доступен контакту. Сидит в вычурной позе, смотрит в одну точку. При осмотре оказывает сопротивление. Негативичен. Напряжен, подозрителен, озирается по сторонам. Импульсивен, эмоционально насыщен.
Жалобы на момент курации.
На момент курации больной жалоб не предъявлял.
Обследование больного.
Самочувствие больного:
Субъективный анамнез:
- Семейный. Наследственность не отягощена. Родители и родственники физически и психически здоровы. Случаев самоубийств в семье не было. Проживает с мамой и бабушкой. Отец живет в Набережных челнах, с матерью пациента в разводе 5 лет.
- Анамнез жизни. Родился по счету первым ребенком в городе Ижевске. От I беременности. Беременность протекала на фоне токсикоза в первую и вторую половины, анемии, была угроза прерывания беременности (неделя не известна). Роды своевременные, физиологические. Закричал сразу, родился без асфиксии, к груди был приложен сразу, выписан на 5 сутки. В физическом и нервно-психическом развитии не отставал: сидит с 7-8 месяцев, ходит с 11 месяцев, слова с 12 месяцев. Ночных страхов, ночного недержания мочи, сноговорения не отмечалось. Посещал детский сад. В школу пошел с 7 лет. Классы не дублировал, учился удовлетворительно, программу выполнял, закончил 9 классов средней школы. Поступил в школу оружейного мастерства по окончании которой получил специальность слесарь-сборщик стрелкового оружия. Работал до поступления в РКПБ по специальности на Механическом заводе. Материально-бытовые условия жизни семьи больного удовлетворительные. Живут в квартире. В армии служить не хочет. Судимости и дисциплинарных взысканий не было.
Перенесенные заболевания: ОРВИ, пневмония, хронический гломерулонефрит, состоит на учете у нефролога с 2006 года. ЧМТ, операции отрицает.
Ранее употреблял анашу с друзьями (когда именно не сказал), алкогольные напитки (водка, пиво) со слов больного в больших количествах. Внутривенное введение наркотических средств отрицает. Отношение к данным явлениям: «Пить и курить больше не буду, потому что больные почки».
Соматический статус.
Рост 177 см, вес 45 кг, телосложение астеническое. Состояние удовлетворительное. Выражение лица обычное. Форма головы правильная. Глазные щели симметричны, птоза, экзофтальма нет. Кожные покровы бледные. Слизистая конъюнктивы бледная, сосудистая сеть умеренно выражена, субиктеричность не отмечается. Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности нет. Костно-суставная и мышечная системы без особенностей. Дыхание через нос свободное, в легких везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Паренхиматозные органы без особенностей. Почки не пальпируются. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез без особенностей.
Неврологический статус.
Черепно-мозговые нервы.
I пара - обонятельные нервы: обоняние сохранено с обеих сторон, обонятельные галлюцинации отсутствуют.
II пара - зрительные нервы: ограничений полей зрения не выявлено. Зрительных галлюцинаций нет.
III, IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы: зрачки округлой формы, одинаковые, реакция на свет прямая, живая и содружественная. Реакция на конвергенцию и аккомодацию сохранена, ширина глазных щелей одинаковая. Экзофтальма и энофтальма нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагм, парез взора не определяется.
V пара - тройничный нерв: подвижность нижней челюсти нормальная, движения жевательной мускулатуры удовлетворительные, при пальпации жевательных мышц болезненности не наблюдается. Роговичные рефлексы сохранены. Чувствительность на лице сохранена.
VII пара - лицевой нерв: в покое и при мимике лицо симметрично. При наморщивании лба асимметрии не отмечается, сглаженность носогубной складки отсутствует. Вкусовые ощущения передних 2/3 языка сохранены.
VIII пара - слуховой нерв: острота слуха не снижена, слуховые галлюцинации больной не отмечает, признаков вестибулярного синдрома не выявлено.
IX, X пары - языкоглоточный и блуждающий нервы: нарушения глотания и звучности голоса больной не отмечает, язычок по срединной линии, вкусовые ощущения на задней 1/3 языка сохранены.
XI пара - добавочный нерв: при осмотре и пальпации трапециевидные и грудино-ключично-сосцевидные мышцы без особенностей, повороты головы сохранены в полном объеме. Поднимания рук выше горизонтали пассивные и активные без затруднений. Пожимание плечами, приведение лопаток к позвоночнику в полном объеме, достаточной силы, одинаково с обеих сторон.
XII пара - подъязычный нерв: подвижность языка не ограничена, при высовывании изо рта – уклонения от срединной линии не наблюдается. Атрофий и фибриллярных подергиваний не выявлено.
Двигательная сфера.
При осмотре мышц атрофии, гипертрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные и пассивные движения в суставах рук и ног в полном объеме. Тонус мышц сохранен. Гиперкинезов и расстройств походки не наблюдается.
Координация движений. В позе Ромберга устойчив. Координационные пробы выполняет, интенционного дрожания при пальценосовой пробе нет, атаксии при коленно-пяточной пробе нет.
Чувствительность сохранена, боли, парестезий и болезненности периферических нервов не выявлено, менингеальные синдромы отрицательные.
Рефлексы сухожильные, коленные, ахилловы, периостальные, брюшные, подошвенные сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.
Психический статус.
1. Общий вид больного: поза напряженная, мимика скудная (гипомимия), периодически совершает следующие движения: подолгу и сильно чешет голову и зевает, раскачивается на стуле, а также часто встает и пытается уйти, просится «в палатку». Деятельность носит спонтанный характер, управляется с трудом. Жестикулирует мало. Внешний вид неопрятный. Контакту малодоступен, у больного нет заинтересованности в беседе. Вопросы понимает хорошо. Речь монотонная, лишена эмоциональных модуляций. Формален. Дефектов развития речи нет. Словарный запас достаточный, грамматический строй речи правильный. Стереотипно, ритмически повторяет отдельные слова, при этом осуществляя ритмические движения.
2. Сознание. Пациент знает, что находится в психиатрической больнице, считает, что находится в ней на лечении в связи с тем, что у него был «нервный срыв». На момент курации считает себя психически здоровым. Во времени, месте, окружающей обстановке, собственной личности ориентирован правильно. Выпадения из памяти отдельных отрезков времени на момент курации не было. Сознание ясное. Выключения (оглушение, сопор, кома) и помрачения сознания (делириозное, аментивое, онейроидное, сумеречное) не отмечалось.
3. Восприятие. Слуховые галлюцинации – раньше слышал, что с ним разговаривает его мама, зовет его. Возникали эпизодически в палате. Слышит их только в голове. Влияние на поведение: один раз целенаправленно пошел к входной двери, мотивируя тем, что пришла его мама и его ждет. Иллюзий, психосенсорных расстройств не выявлено.
4. Память. Оценивает свою память как «среднюю». Тип памяти словесно-логический. Правильно называет дату, помнит когда поступил в больницу, что ел на завтрак. При исследовании: тест на 10 слов – через три минуты воспроизвел 8 слов, через 5 минут 8 слов, через 15 минут 9 слов. Показатели хорошие. Логически-смысловая память хорошо развита (при прочтении рассказа воспроизвел его основное содержание). Школьные и общежитейские знания удовлетворительные. Правильно и последовательно излагает события жизни. Затруднений в воспроизведении отмечено не было. Таким образом, нарушения памяти не выявлено.
5. Внимание. Внимание субъективно не изменено. Объективно: легко отвлекается на посторонние раздражители, внимание трудно управляемо. Тест на истощаемость внимания: счет по Крепелину (от 100 отнимать по 7):
93, 86, 79, 72, 65, 58, 51, 44, 37, 30, 23, 16, 9, 2
Ошибок нет. Замедления темпа счета не было. Дни недели в обратном порядке перечислил правильно и быстро.
Заключение: истощаемости внимания не выявлено.
6. Интеллект. Степень сохранности знаний умеренная. Больной правильно понимает заданные вопросы. Словарный запас достаточный, грамматический строй речи правильный. Образование среднее неполное, учился в основном на «удовлетворительно». Утверждает, что талантами никакими не обладает. Кругозор соответствует полученному образованию.
Понимание переносного смысла: понятие «белая ворона» – ответил «что-то необычное», «буря в стакане воды» – «когда в стакане мешают ложкой». Понимание пословиц и поговорок: «Тише едешь, дальше будешь» – «аккуратное вождение», «Не всё то золото, что блестит» – «когда кажется что хорошее, а на самом деле плохое», «На воре и шапка горит» – затруднился объяснить.
Тест на осмысление «Отец брата и брат отца. Одно и то же?» Ответил правильно.
Выявление сходства и различия понятий: «дождь и снег». «Общее в том, что это осадки, а различие – дождь идет летом, а снег зимой».
Исследование уровня обобщений затруднений не вызвало.
Исключение четвертого лишнего по картинке: назвал всё правильно, но объяснить почему отказался.
По картинкам с нелепостями указал все ошибки.
Уровень развития интеллекта средний. Снижения интеллекта не выявлено.
7. Мышление. При исследовании темпа мышления 70 ассоциаций в минуту (норма 60-80 в минуту). Таких нарушений по стройности, как: бессвязность, разорванность, соскальзывание, инкогерентность не выявлены. Патологической продукции (навязчивые, сверхценные, бредоподобные, бредовые идеи) не отмечается.
8. Эмоции, чувства. Больной на окружающих не реагирует. Настроение никак не оценивает. На вопрос что ты хочешь делать, отвечает: «Хочу спать». Эмоции выражены слабо (гипомимичен и речь лишена эмоциональной окраски). Критика снижена. Считает себя психически здоровым и хочет выписаться. Планы на будущее есть (хочет пойти работать), но нет желания к их осуществлению. В пределах палаты ничем не интересуется, замкнут, постоянно лежит в кровати, с другими больными не общается, ест по принуждению.
9. Двигательно-волевая сфера. Выявлено понижение пищевого инстинкта. Извращения инстинкта самосохранения нет. Влечение к алкоголю и наркотикам на данный момент отрицает.
Психопатологические синдромы.
На основании психического статуса можно выделить следующие синдромы:
1. Гебефренический синдром (у больного было вызывающее, нелепое дурашливое поведение, неопрятный внешний вид, необоснованная веселость, злобное, агрессивное поведение).
2. Апатико-гипобулический синдром (понижение пищевого инстинкта, отсутствие реакции на окружающих, все дни проводит в постели. Эмоции выражены слабо, ничем не интересуется, нет желания осуществления планов на будущее. Практически не общается с родственниками).
3. Дисфренический синдром (нарастающая замкнутость, уход в себя, не желание контакта с родными и медицинским персоналом).