Коррекция в сагиттальной плоскости

Для коррекции челюстного несоответствия как верхнюю, так и нижнюю челюсть можно перемещать вперед или назад (рис. 22-5). Нижнюю челюсть можно перемещать кпереди или кзади в сагит­тальной плоскости без особых проблем. Сильное выдвижение впе­ред не очень стабильно из-за проблем, связанных с нервно-мышеч­ной адаптацией и растяжением мягких тканей. При перемещении верхней челюсти вперед для ее стабилизации в новом положении в задней части используются костные трансплантаты. Перемеще­ние всей верхней челюсти кзади обеспечить непросто, поскольку этому перемещению препятствуют другие костные структуры, удерживающие верхнюю челюсть. Однако, как показано на рисун­ке 22-5, эта проблема решается посредством разделения верхней челюсти на сегменты таким образом, чтобы ретракции подверга­лась лишь ее передняя часть.

Рис. 22-5. Верхнюю и нижнюю челюсти можно переме­щать кпереди и кзади, как показано красными стрелками на данных схематических рисунках. Перемещение ниж­ней челюсти вперед больше, чем на 10—12 мм, создает значительное натяжение мягких тканей и является неста­бильным. Перемещение всей верхней челюсти назад, хо­тя и возможно, но трудноосуществимо и обычно не обя­зательно. Вместо этого обычно назад перемещают только передний сегмент верхней челюсти при помощи сегмен­тарной остеотомии с предварительным удалением премоляров. Хотя верхняя челюсть может быть выдвинута впе­ред больше, чем назад, при больших перемещениях уве­личивается вероятность рецидива или нарушения речи из-за изменений в носоглотке.

Оперативное вмешательство на верхней челюсти. Для репозиции верхней челюсти в настоящее время практически во всех случаях используется остеотомия по LeFort I (см. рис. 22-2). При выдвижении верхней челюсти обычно требуется фиксация трансплантата в ретромолярной области или в области ступеньки у латеральной стенки. В качестве трансплантатов можно использо­вать различные материалы, включая аутогенную и замороженную кость, а также аллопластические материалы. Ретракция переднего сегмента верхней челюсти осуществляется посредством удаления премоляра, сегментации и перемещения переднего сегмента в по­лученное пространство (см. рис. 22-5). Хотя технически возможно сместить всю верхнюю челюсть назад, в этом обычно нет необходи­мости.

Смещение нижней челюсти вперед. В настоящее время двусторонняя сагиттальная расщепленная остеотомия (bilateral sagittal split osteotomy, BSSO) ветви нижней челюсти (см. рис. 22-1), осуществляемая посредством внутриротового доступа, является предпочтительной процедурой для большинства пациентов, нуж­дающихся в выдвижении нижней челюсти вперед. Такая остеото­мия обеспечивает широкую поверхность медуллярной кости для быстрого заживления. Наложение двух сегментов обеспечивает простую фиксацию посредством внутрикостного связывания или костных швов, и в этом случае проблемы послеоперационной не­стабильности возникают редко. Ранняя мобилизация, возможная при данной форме жесткой внутренней фиксации, улучшает по­движность нижней челюсти как на ранних, так и на поздних сроках. Хотя жесткая фиксация не устраняет вероятности рецидива при выдвижении нижней челюсти на большое расстояние, эта техника позволяет значительно снизить их вероятность и увеличить пред­сказуемость лечения.

Основными недостатками сагиттальной остеотомии являются изменение чувствительности и увеличение резцового перекрытия после операции. Хотя при разрезе для доступа обычно пересекает­ся длинный щечный нерв, пациенты редко жалуются на паресте­зию тканей. Изменение чувствительности лингвального нерва обычно является временным. Сразу после оперативного вмеша­тельства почти всегда наблюдается парестезия в области нижнего альвеолярного нерва. Обычно она исчезает в течение 2—6 мес, однако у 20—25% пациентов сохраняется длительное изменение чув­ствительности¹³.

Смещение нижней челюсти назад. Смещение нижней че­люсти назад может осуществляться при помощи одной из двух ме­тодик, проводимых на ветви, каждая из которых обладает преиму­ществами и недостатками. Упомянутая ранее двусторонняя сагит­тальная остеотомия (BSSO) может использоваться для перемеще­ния нижней челюсти как вперед, так и назад. Она широко исполь­зуется для смещения челюсти назад благодаря прекрасному конт­ролю мыщелкового сегмента и использованию для фиксации вин­тов остеосинтеза.

Трансоральная вертикальная косая остеотомия ветви (TOVRO, transoral vertical oblique ramus osteotomy) применяется только для смещения нижней челюсти кзади и требует наложения сегментов на всю толщину. Данная техника, вначале осуществлявшаяся внеротовым доступом, теперь при помощи современных инструментов проводится внутриротовым доступом. Данная процедура требует меньше времени, чем сагиттальная остеотомия, и здесь меньше ве­роятность нарушения чувствительности, однако она требует иммо­билизации нижней челюсти после операции. К тому же при ис­пользовании этой техники сложно осуществлять контроль за сус­тавным сегментом. При необходимости двухчелюстной операции, например для коррекции аномалий класса III, преимущества жест­кой фиксации сагиттальной остеотомии перевешивают преимуще­ства вертикальной косой остеотомии.

Рис. 22-6. На данной схеме красными стрелками показаны хирургичес­кие перемещения челюстных костей в вертикальной плоскости. Верхняя челюсть, нижнечелюстные углы и подбородок могут быть перемешены вверх. Перемещение верхней челюсти вниз посредством костной транс­плантации менее предсказуемо (стрелка с одной звездочкой). Смещение под­бородка вниз возможно в комбинации с небольшим выдвижением вперед. Удлинение ветви нижней челюсти (стрелка с двумя звездочками) приводит к растяжению мышечной связки и обычно заканчивается рецидивом.