Удаление отдельных зубов. Крайняя важность выбора между оперативным вмешательством и камуфляжем в начале лечения в дальнейшем выражается в разных видах удалений, необходимых для этих двух подходов. При камуфляже экстракционные промежутки используются для зубных компенсаций и удаление зубов планируется соответствующим образом. Например, у пациента с недоразвитием нижней челюсти и аномалией окклюзии класса II для ретракции передних зубов верхней челюсти может потребоваться удаление первых верхних премоляров. Удаления зубов на нижнем зубном ряду при этом следует избегать, однако если требуется выравнивание или выпрямление, для удаления рекомендуется выбрать вторые премоляры, что обеспечит необходимую длину дуги без ретракции нижних передних зубов.
Экстракционная модель для того же пациента будет другой, если планируется выдвижение нижней челюсти вперед. Удаление нижних первых премоляров позволит выровнять дугу и исправить протрузию нижних зубов, часто наблюдающуюся при такой аномалии окклюзии. Поскольку ретракция верхних резцов в таком случае будет нежелательна, коррекция верхнего зубного ряда будет произведена без удаления зубов, но если из-за укорочения зубного ряда потребуется дополнительное пространство, удаление (например, верхних вторых премоляров) будет планироваться таким образом, чтобы избежать негативного влияния избыточной ретракции передних зубов на выдвижение нижней челюсти вперед.
Похожая, но обратная ситуация наблюдается у пациента со скелетной аномалией класса III. При планировании камуфляжа обычно должны удаляться лишь нижние первые премоляры или нижние первые и верхние вторые премоляры (рис. 22-23). Хирургическая подготовка того же пациента часто подразумевает удаление лишь верхних первых премоляров для коррекции обычно наблюдающейся в таких случаях протрузии верхних резцов. Если бы на нижнем зубном ряду требовалось пространство, то логичным было бы удаление вторых, а не первых премоляров, чтобы избежать ретракции нижних резцов.
Ортодонтическая аппаратура. В настоящее время для стабилизации зубов и челюстных костей во время оперативного вмешательства и в период заживления используется несъемная ортодонтическая аппаратура. При этом должны быть зафиксированы прямоугольные дуги для жесткости и стабильности. Здесь приемлемо использование любых вариантов и комбинаций эджуайз-техники и аппаратов Begg. Стандартная техника Begg не обеспечивает необходимый контроль, хотя ленточная проволочная дуга и специальные фиксирующие штифты могут обеспечить некоторую дополнительную жесткость.
С внедрением керамических брекетов возникла дилемма. Улучшенная эстетика делает эти брекеты привлекательными для взрослых, составляющих основную часть пациентов, нуждающихся в оперативном вмешательстве, однако хрупкость керамического материала повышает риск их разрушения, особенно при манипуляциях в процессе оперативного лечения. Использование керамических брекетов должно ограничиваться верхними передними зубами. Хирург должен бережно обращаться с ними и быть готовым к использованию альтернативного метода стабилизации при их сколе или отклеивании.
Рис. 22-23. А — для данной пациентки с нормальной высотой лица и умеренной нижней макрогнатией была запланирована зубная компенсация при помоши удаления нижних премоляров. В — продолжавшийся рост нижней челюсти и ретракция нижних передних зубов в комбинации с наклоном вперед верхних зубов обеспечили удовлетворительную окклюзию, однако на общую лицевую эстетику негативный эффект оказывал сильно выступающий подбородок. На данном этапе пациентка обратилась за хирургическим лечением, несмотря на то, что, по мнению ее ортодонта, все было в порядке. С — с помощью ортогнатической хирургии была улучшена гармония лица. Лечение, однако, было затруднено зубной компенсацией, произведенной для маскировки скелетной аномалии. Для лечения посредством ортодонтического камуфляжа необходимо осторожно проводить отбор пациентов, поскольку механотерапия и цели лечения идут вразрез с ортодонтической подготовкой к хирургической коррекции.
Цели предоперационного лечения. Цель предоперационного лечения заключается в подготовке пациента к оперативному вмешательству, постановке зубов в правильное положение по отношению к базису соответствующей кости, а не в создании как можно более идеальных окклюзионных соотношений. Поскольку в любом случае после хирургического вмешательства требуется некоторое ортодонтическое лечение, то неразумно производить предоперационное перемещение зубов, которое может быть быстро и просто осуществлено в процессе или после оперативного вмешательства. Например, если для коррекции вертикальной или сагиттальной аномалии планируется остеотомия верхней челюсти, нет необходимости в расширении верхней челюсти в ходе прехирургического ортодонтического лечения, поскольку это может быть частью хирургического этапа. Глубокое резцовое перекрытие может скорректироваться за счет экструзии боковых зубов в процессе послеоперационной ортодонтии. С другой стороны, ошибочно ждать до окончания оперативного вмешательства, чтобы обеспечить зубное перемещение, имеющее большую вероятность рецидива. Это означает, что последовательность лечения пациентов с длинным типом лица должна быть спланирована таким образом, чтобы послеоперационные зубные перемещения включали лишь минимальную коррекцию.
Эти требования означают, что степень ортодонтической коррекции до хирургического лечения может быть различной, от установки аппарата у некоторых пациентов всего на несколько месяцев до лечения выраженной скученности у других. Однако предоперационная фаза почти никогда не продолжается больше года. Постоперационная фаза лечения в основном должна быть завершена в течение 6 мес. или меньше, в зависимости от степени требуемой коррекции. Таким образом, задачи прехирургического этапа ортодонтического лечения можно сформулировать следующим образом: подготовить пациента так, чтобы постхирургический этап ортодонтического лечения можно было бы завершить в течение 6 мес.
Этапы ортодонтической подготовки. Важные этапы предоперационного ортодонтического лечения заключаются в выравнивании зубных рядов или их сегментов, обеспечении их соответствия по размерам и форме и постановке резцов по сагиттали и вертикали. Оба этих аспекта коррекции положения резцов необходимы для устранения препятствий при установке челюстей в желаемое положение.
Особенно важно планирование выравнивания зубных дут. Экструзионные перемещения зубов в основном легче обеспечить после оперативного вмешательства, а интрузия должна осуществляться до хирургического вмешательства или хирургическим способом. Здесь особого внимания требуют две распространенные проблемы: как выровнять акцентированную окклюзионную кривую Шпее на нижней дуге у пациента с глубоким прикусом и как выровнять верхнюю дугу у пациента с открытым прикусом, имеющего большое вертикальное несоответствие между передними и боковыми зубами.
Выравнивание нижнечелюстной дуги. Если на нижней дуге имеется акцентированная окклюзионная кривая Шпее, решение о выравнивании посредством интрузии резцов или экструзии премоляров должно основываться на желаемой окончательной высоте лица. Если лицо короткое и расстояние от края нижних резцов до подбородка нормальное, то выравнивание должно производиться посредством экструзии боковых зубов, чтобы подбородок был перемещен книзу при оперативном вмешательстве. Если резцы экструзированы, а высота лица нормальная или увеличенная, то необходима интрузия этих зубов (рис. 22-24).
Рис. 22-24. Влияние ортодонтического выравнивания на положение нижней челюсти при оперативном вмешательстве. А — прогнозирование коррекции недоразвития нижней челюсти при отсутствии изменений предоперационного положения нижних резцов (т.е. послеоперационное выравнивание нижней дуги посредством экструзии премоляров). Нижний резец перемещается вниз и вперед к нормальному соотношению с верхним резцом, а подбородок продвигается вниз и вперед. В — прогноз коррекции недоразвития нижней челюсти у того же пациента после предоперационного выравнивания посредством интрузии нижних резцов. Результатом является выдвижение подбородка больше вперед, чем вниз, за счет ротации «по неправильному пути» (см. рис. 21-11).
Большинству пациентов с «коротким лицом» и глубоким прикусом может требоваться экструзия боковых зубов. Обычно рекомендуется планировать лечение пациентов с «коротким лицом» и недоразвитием нижней челюсти таким образом, чтобы большая часть выравнивания нижней дуги была завершена после оперативного вмешательства. На нижней дуге после оперативного вмешательства остается акцентированная кривая Шпее, что обеспечивает достаточную толщину хирургической шины в области премоляров. В процессе хирургического лечения резцы устанавливаются в нормальное положение по сагиттали и вертикали, а выравнивание обеспечивается в ходе послеоперационного ортодонтического лечения за счет экструзии. При таком подходе лечение происходит быстрее и приводит к увеличению общей высоты лица, поскольку разобщение между зубами после оперативного вмешательства позволяет производить экструзию нижних боковых зубов без необходимости преодоления окклюзионного усилия. Альтернатива для таких пациентов заключается в использовании вспомогательной дуги для предоперационного выравнивания. Вспомогательная дуга (см. рис. 16-30) может быть закреплена над основной реверсионной дугой для усиления ее действия.
Рис. 22-25. В ходе подготовки к сегментарному хирургическому лечению на верхней челюсти часто рекомендуется выравнивать и выпрямлять зубы только в рамках отдельных сегментов. А — окклюзия до лечения у пациента с открытым прикусом, узкой верхней челюстью и перекрестной окклюзией. Лечение запланировано посредством смещения верхней челюсти вверх в трех сегментах. В и С — выравнивание и выпрямление были произведены в рамках переднего и боковых сегментов верхней челюсти. Отметим, что у данного пациента клыки были отнесены к боковым сегментам. D — окклюзия после лечения.
Если требуется значительная интрузия, то в ходе предоперационного ортодонтического лечения показано использование сегментарной дуги (см. главы 16 и 21). На нижней челюсти хирургическое выравнивание обычно не показано, хотя возможно проведение субапикальной остеотомии, чтобы опустить резцовый сегмент. Основным недостатком такого хирургического выравнивания нижнего зубного ряда является то, что все зубы переднего сегмента будут смещены одинаково, хотя это не всегда требуется.
Выравнивание верхнечелюстной дуги. У пациентов с открытым прикусом серьезные вертикальные несоответствия в пределах верхнего зубного ряда являются показанием для мультисегментарной хирургии. При планировании такой методики верхний зубной ряд не следует выравнивать обычным способом. Выравнивание должно производиться только внутри каждого сегмента (рис. 22-25), поскольку оперативное вмешательство позволяет обеспечить дифференцированное вертикальное перемещение переднего и бокового сегментов. Если запланирована остеотомия одного участка, то требуется предоперационное ортодонтическое выравнивание, однако экструзии передних зубов до оперативного вмешательства следует избегать, поскольку даже небольшой ортодонтический рецидив способен привести к проблемами послеоперационного открытия прикуса. Предпочтение отдается сегментарному выравниванию в ходе операции.
Постановка резцов и закрытие промежутков. Переднезаднее положение резцов определяет расположение нижней челюсти относительно верхней в ходе оперативного вмешательства и поэтому является крайне важным элементом планирования лечения. Это часто является определяющим фактором при планировании опорной части для закрытия экстракционных промежутков.
Постановка резцов перед выдвижением нижней челюсти вперед представляет собой особую проблему, поскольку следует ожидать послеоперационных зубных перемещений различного рода, зависящих от того, какой вид фиксации используется. У тех пациентов, у которых для стабилизации используются сегменты нижнечелюстной дуги, нижняя челюсть может иметь тенденцию к «соскальзыванию» кзади в течение приблизительно 6 нед., когда пациент проходит стадию межчелюстной фиксации. Это вызвано эластичным сокращением растянутых мягких тканей (рис. 22-26). Поэтому во время движения нижней челюсти назад зубы удерживаются вместе в окклюзии посредством фиксаторов и акриловой шины. В результате наблюдается эффект эластичных тяг класса II, при котором происходит наклон нижних резцов вперед и ретракция верхних резцов. Степень данного перемещения, вероятно, зависит от комбинации подвижности зубов в результате предоперационной ортодонтии, допусков в креплении проволочной дуги в брекетах и подвижности, присущей технике внутрикостной фиксации. Эти изменения прекращаются, когда происходит соединение костей, спустя около 6 нед. после оперативного вмешательства. Поскольку окклюзионные контакты сохранены, в ходе операции не следует смещать нижнюю челюсть с гиперкоррекцией до обратного смыкания резцов для предотвращения такого рецидива. Гиперкоррекция может производиться в ходе предоперационной постановки резцов.
Рис. 22-26. После смещения нижней челюсти вперед с проволочным остеосинтезом и верхне- и нижнечелюстной фиксацией возникает тенденция «скольжения» нижней челюсти кзади, несмотря на скрепленные вместе при помощи дуги зубы (окклюзионные соотношения сохраняются при ортодонти-ческом зубном перемещении). А - сопоставление демонстрирует изменения, произведенные в ходе хирургического вмешательства. В — сопоставление демонстрирует изменение в ходе следующих 6 месяцев, большая часть которых произошла в течение 6 нед. межчелюстной фиксации. Обратите внимание, что нижняя челюсть сместилась назад на 2 мм, произошел наклон верхних резцов назад, а нижних резцов вперед с сохранением окклюзионных соотношений.
При жесткой фиксации нижнечелюстных сегментов, обычно на 2—3 дня, обеспечивается послеоперационная неподвижность челюстей. При этом наблюдаются различные модели зубного перемещения. Послеоперационное перемещение челюсти чаще направлено кпереди, а не кзади, как в случаях проволочной фиксации. Поэтому компенсационные зубные перемещения идут в прямо противоположных направлениях, т.е. наклон нижних резцов направлен кзади, а верхние резцы отклоняются кпереди. По этой причине при использовании жесткой фиксации гиперкоррекция положения резцов в ходе предоперационной ортодонтии менее желательна.
Рис. 22-27. В сегментарной хирургии верхней челюсти важно добиваться правильного наклона резцов до операции. Иначе придется поворачивать передний сегмент в процессе хирургического вмешательства, что приведет к поднятию клыков над окклюзионной плоскостью и к дивергенции корней зубов в участке остеотомии.
При планировании хирургического разделения верхней челюсти на несколько сегментов должны быть учтены следующие соображения: наклон верхних резцов и клыков должен быть произведен до операции, чтобы избежать ротации переднего сегмента в процессе хирургического лечения (рис. 22-27). Если дуговые сегменты не были подготовлены надлежащим образом посредством ступенчатых проволочных дуг или сегментарной механики, при установке правильного торка резцов хирургическим способом клыки будут подняты над окклюзионной плоскостью. В этих случаях правильное послеоперационное перемещение клыков часто затруднено, если вообще возможно. Экстракционный промежуток, который будет местом остеотомического разреза, не должен полностью закрываться перед оперативным вмешательством, но до половины экстракционного пространства может быть использовано в целях регулировки наклона резцов без затруднения работы хирурга.
Рис. 22-28. Этапы планирования операции на моделях челюстей для остеотомии верхней челюсти и выдвижения нижней челюсти вперед. А — модели гипсуются в полурегулируемый артикулятор с использованием лицевой дуги. В и С — на моделях отмечаются референтные линии и измеряется расстояние от основания до каждого бугра и от штифта артикулятора до центрального резца, чтобы можно было с точностью рассчитать необходимые перемещения. D — модель верхней челюсти срезается с артикулятора, и E — удаляется участок гипса, чтобы обеспечить пространство для репозиции верхней челюсти по вертикали. F — верхняя челюсть гипсуется в желаемом положении с учетом измерений, проведенных на телерентгенограмме. Получают результат первого этапа операции. В таком положении изготавливают промежуточный сплинт, с помощью которого будет определено положение верхней челюсти в ходе операции. G — затем подобным же образом производят репозицию нижнечелюстной модели с симуляцией выдвижения нижней челюсти вперед и изготавливают второй сплинт, который будет определять положение нижней челюсти в ходе операции. Обратите внимание на положение верхних вторых моляров, которые намеренно удерживались в положении выше окклюзионной плоскости в ходе ортодонтической подготовки, чтобы они не мешали сопоставлению челюстей в ходе операции.
Стабилизирующие дуги. Когда пациент заканчивает ортодонтическую подготовку к оперативному вмешательству, рекомендуется сделать модели челюстей для проверки окклюзионной совместимости. Небольшие несовпадения, которые можно легко исправить при помощи проволочных дуг, могут значительно ограничить хирургическое перемещение. На вторые моляры должны быть установлены ортодонтические кольца для усиления стабильности фиксации, особенно при сегментарной операции на верхней челюсти. Однако кольца должны устанавливаться аккуратно во избежание экструзии моляров, что может стимулировать открытие прикуса. Это легко упустить, поскольку вторые моляры часто находятся вне окклюзии перед операцией у пациентов с сагиттальным компонентом аномалии окклюзии.
Рис. 22-29. А— конечные стабилизирующие дуги на прехирургическом этапе ортогнатического лечения (тот же пациент, что и на рис. 22-7). В качестве стабилизирующих дуг используют полноразмерные стальные дуги (17×25 в брекетах с пазом 18) с припаянными крючками, которые будут использоваться для межчелюстной фиксации после операции. В - через 4 нед. после операции, со сплинтом. Для улучшения трансверсальной стабильности в трубки для лицевой дуги введена дополнительная стальная дуга диаметром 40 мил. C и D — рабочие дуги и эластики после снятия сплинта и стабилизирующих дуг. Легкие эластики в боковых отделах используются 24 ч в сутки, в том числе и во время еды, в течение первых 4 нед., а затем в течение последующих 4 нед. их можно снимать на время еды. Если проводилась коррекция открытого прикуса, как в данном случае, межчелюстные эластики во фронтальном отделе используются по 12 ч в день в течение первых 8 нед. Результат показан на рисунке 22-7.
После окончания ортодонтической коррекции стабилизирующие проволочные дуги должны быть установлены по крайней мере на 6 нед. перед оперативным вмешательством таким образом, чтобы они оставались пассивными при снятии слепков для изготовления хирургической шины (обычно за 1—2 нед. до операции). Это обеспечит отсутствие зубных перемещений, которые приведут к плохой фиксации шины и потенциальному ухудшению хирургического результата. В качестве стабилизирующих дуг используются полноразмерные дуги (сталь 17×25 в брекетах с пазом 18, TMA или сталь 21×25 в брекетах с пазом 22). Заполнение паза брекета уменьшает допуски в системе аппаратов и обеспечивает жесткость, необходимую для противостояния усилиям, возникающим в результате межчелюстной фиксации. Если брекеты не имеют крючков, то крючки для межчелюстной фиксации припаиваются к проволочным дугам (см. рис. 22-29). Также могут использоваться готовые крючки, которые зажимаются па дуге. Их скольжение по дуге без фиксации нежелательно, поскольку это может осложнить процесс хирургического лечения. Ортодонту следует помнить, что хирург должен обеспечить плотную межчелюстную фиксацию на достаточно длительное время.