Послеоперационная стабильность и клинический успех

Стабильность и предсказуемость хирургического ле­чения. Стабильность ортогнатического лечения была предметом многих исследований. Стабильность хирургического перемещения челюстей варьирует в зависимости от направления перемещения, типа используемой фиксации и вида хирургической техники (в та­ком порядке важности). В последней работе, посвященной этому вопросу, была приведена иерархия стабильности и предсказуемости различных хирургических операций (рис. 22-30)²⁹.

Рис. 22-30. Иерархия стабильности результатов ортогнатических опера­ций по данным Университета Северной Каролины²⁹. Высокая стабильность означает, что вероятность отсутствия значительных изменений после опе­рации составляет 90%, средняя стабильность — вероятность отсутствия из­менений 80% и низкая вероятность общего рецидива, сомнительная ста­бильность подразумевает некоторую вероятность незначительных измене­ний и возможность общего рецидива.

Наиболее стабильной ортогнатической операцией является сме­щение верхней челюсти вверх, затем — выдвижение нижней челюс­ти вперед у пациентов с коротким и нормальным типом лица. Важ­но отметить, что стабильность перемещения нижней челюсти также зависит от типа ее ротации в ходе перемещения. При уменьшении передней высоты лица в ходе операции за счет ротации нижней че­люсти вверх гениальный угол опускается вниз. Это вызывает натя­жение мягких тканей в этой области, что снижает стабильность ре­зультата лечения. Поэтому у пациентов с длинным типом лица уменьшение высоты лица рекомендуется проводить за счет смеще­ния верхней челюсти вверх, даже если при этом требуется операция на нижней челюсти в других целях. Комбинация перемещения верх­ней челюсти вверх и нижней челюсти вперед более стабильна при использовании внутренней жесткой фиксации на нижней челюсти.

Перемещение верхней челюсти вперед стабильно у 80% пациен­тов. У 20% наблюдается небольшая степень рецидива, но общий ре­цидив отсутствует. Смещение нижней челюсти назад, напротив, всегда очень нестабильно. Ключом к стабильности перемещения нижней челюсти кзади является контроль инклинации ветви челю­сти в ходе операции. Для увеличения стабильности перемещения нижней челюсти вниз рекомендуется использовать трансплантат из синтетического гидроксиаппатита с одновременной остеотомией ветви нижней челюсти, хотя даже при этом сохраняется небольшая вероятность рецидива. Стабильность двухчелюстной хирургии при коррекции аномалий класса III такая же, как и стабильность сме­щения верхней челюсти вперед или нижней челюсти назад в от­дельности.

Хирургическое расширение верхней челюсти — самая неста­бильная ортогнатическая операция. Расширение верхней челюсти натягивает слизистую неба, что является основной причиной реци­дива. Для контроля рецидива рекомендуется проводить расшире­ние с гиперкоррекцией и использовать жесткие ретенционные ап­параты: жесткую дугу или небный аппарат до окончания ортодонтического лечения и ретейнер, покрывающий небо, в течение года после операции. Однако данных, подтверждающих эффективность таких мер предосторожности, нет.

При проведении остеотомии в области верхнечелюстного контрфорса снижается сопротивление расширению и оно может быть выполнено при помощи ортодонтического аппарата с винтом, даже у взрослых. Хотя такой тип быстрого небного расширения считается более стабильным, чем сегментарная остеотомия по LeFort I, тип перемещений, вызываемых этой техникой, различен, и различия их стабильности еще не были установлены. Одним из важных различий этих двух методов является тип расширения. При сегментарной остеотомии расширение происходит в большей степени в задней части верхней челюсти, чем в передней, а при бы­стром небном расширении — наоборот. Это различие может оказы­вать влияние на стабильность этих двух методик.

При выборе между быстрым небным расширением и сегментар­ной остеотомией верхней челюсти большое значение имеет то, требуется ли дополнительное хирургическое вмешательство на верх­ней челюсти после окончания расширения. Выполнять хирургиче­ское вмешательство на одной и той же челюсти дважды нет смысла.

Например, у пациента с длинным типом лица и узкой верхней че­люстью, смещение верхней челюсти вверх может быть сделано од­новременно с ее хирургическим расширением. Однако вероятность рецидива существует независимо от используемой техники, и это следует учитывать при планировании лечения.

Можно выделить три основных принципа постхиругической стабильности:

1. Стабильность максимальна, когда мягкие ткани в ходе опера­ции находятся в расслабленном состоянии, и минимальна, когда они натянуты. Смещение верхней челюсти вверх рас­слабляет мягкие ткани. Смещение нижней челюсти вперед натягивает мягкие ткани, однако ее ротация вверх или назад и вниз и вперед снижает степень натяжения. Не удивительно, что наиболее нестабильное выдвижение нижней челюсти на­блюдается при увеличении длины ее ветви и ротации вверх, а наиболее стабильное — при ротации в противоположном на­правлении. Наиболее нестабильной ортогнатической опера­цией является расширение верхней челюсти, которое натяги­вает наиболее прочную и неэластичную ткань — слизистую неба.

2. Важным элементом стабильности является нейромышечная адаптация. К счастью, большинство ортогнатических опера­ций вызывают хорошую нейромышечную адаптацию. При смещении верхней челюсти вверх также изменяется и положение нижней челюсти, и окклюзионные силы увели­чиваются, а не уменьшаются³⁰. Это контролирует тенденцию верхней челюсти к рецидиву, что увеличивает стабильность операции. В ответ на изменения, вызванные остеотомией нижней челюсти, изменяется положение языка, а также дав­ление губ, что увеличивает стабильность положения зубов³¹. В отличие от этого нейромышечной адаптации не наступает при растягивании крылочелюстной связки в ходе остеотомии нижней челюсти для ее ротации вверх при коррекции откры­того прикуса. При смещении верхней челюсти вниз можно было бы ожидать такой же мышечной адаптации, как и при ее смещении вверх. Однако даже если происходит мышечная адаптация, натяжение других мягких тканей делает результат лечения нестабильным.

3. Нейромышечная адаптация изменяет длину мышц, но не их ориентацию. Поэтому если операция меняет ориентацию группы мышц, например мышц, поднимающих нижнюю че­люсть, мышечной адаптации не происходит. Эта концепция наилучшим образом иллюстрируется при изменении инкли-нации ветвей нижней челюсти при ее смещении вперед или назад. Успешное выдвижение нижней челюсти вперед требу­ет сохранения вертикального положения ветвей, а не их на­клона вперед одновременно с перемещением тела челюсти. Тот же принцип действует и при смещении нижней челюсти назад: основной причиной нестабильности результатов этой операции является смещение ветви назад вместе с телом че­люсти.

Рис. 22-31. Компьютерные цефалометрические наложения, демонстрирующие долгосрочную стабильность пе­ремещения верхней челюсти вверх — А (при синдроме длинного лица); выдвижения нижней челюсти вперед — В (при коротком и нормальном типе лица); двухчелюстной хирургии для коррекции аномалий класса II — С (смеще­ние верхней челюсти вверх и выдвижение нижней челюсти вперед) и двухчелюстной хирургии для коррекции ано­малий класса III — D (смещение верхней челюсти вперед и нижней назад). Обратите внимание, что в каждом слу­чае средние значения изменений незначительны, однако у некоторых пациентов с течением времени все же на­блюдаются значительные изменения.

Психологическая и морфологическая адаптация пациентов долж­на быть завершена в течение года после операции (см. рис. 22-31). Хо­тя в большинстве случаев наблюдается хорошая долгосрочная ста­бильность и средние значения изменений минимальны, данные пя­тилетнего исследования показали наличие удивительно большого процента изменений положения скелетных ориентиров более чем че­рез год после операции. Особую проблему представляет отсроченная резорбция мыщелка. Изменения в височно-нижнечелюстном суставе не происходят у пациентов, которым была проведена операция толь­ко на верхней челюсти¹⁵. По данным исследования Университета Се­верной Каролины через пять лет у 5% пациентов, которым была про­ведена операция по выдвижению нижней челюсти вперед с или без одновременной репозиции верхней челюсти, наблюдалось некоторое укорочение суставного отростка нижней челюсти (что может быть не связано с рецидивом)³²·³³. Интересно, что хотя хирургическая кор­рекция аномалий класса III менее стабильна, чем аномалий класса II в короткие сроки, ее долгосрочная стабильность оказывается не­сколько выше³⁴.

Почему у некоторых пациентов наблюдались долгосрочные из­менения после ортогнатического лечения, определено не было.

В этой области необходимы дополнительные долгосрочные иссле­дования.

Литература

1. Angle EH: Double resection of the lower maxilla, Dental Cosmos 40:July-Dec, 1898.

2. Trauner R, Obwegeser H: The surgical correction of mandibular prognathism and retrognathia with consideration of genioplasty, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 10:671-692, 1957.

3. Bell WH: LeFort 1 osteotomy for correction of maxillary deformities, J Oral Surg 33:412-426, 1975.

4. Epker BN, Wolford LM: Middle third facial osteotomies: their use in the cor­rection of acquired and developmental dentofacial and craniofacial deformi­ties, J Oral Surg 33:491-514, 1975.

5. Ackerman JL, Proffit WR: Soft tissue limitations in orthodontic treatment, Angle Orthod 67:327-336, 1997.

6. Ackerman JL, Proffit WR, Sarver DM: The emerging soft tissue paradigm in orthodontic diagnosis and treatment planning, Clin Orthod Res 2:49—52, 1999.

7. EaglyAH, Ashmore RD, Makhijani MG, Longo LC: What is beautiful is good, but...: a meta-analytic review of research on the physical attractiveness stereo­type, Psych Bull 110:109-128, 1991.

8. Phillips C, Bennett ME, Broder HL: Dentofacial disharmony: psychological status of patient seeking a treatment consultation, Angle Orthod 68:547—566, 1998.

9. Kiyak HA, Bell R: Psychologic considerations in surgery and orthodontics. In Proffit WR, White RP, Surgical-orthodontic treatment, St Louis, 1991, Mosby.

10. Sarver DM: Esthetic orthodontics and orthognathic surgery, St Louis, 1997, Mosby.

11. Cunningham SJ, Crean SJ, Hunt NP et al: Preparation, perceptions and prob­lems: a long-term follow-up study of orthognathic surgery, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 11:41-47, 1996.

12. Phillips C: Psychologic ramifications of orthognathic surgery. In Fonseca R (editor): Oral & maxillofacial surgery, vol 1, Philadelphia, W.B. Saunders, in press.

13. Cunningham LLJr, Tiner BD, Clark GM et al: A comparison of questionnaire versus monofilament assessment of neurosensory deficit, J Oral Maxillofac Surg 54:454-459, 1996.

14. Proffit WR, Phillips C, Turvey TA: Stability following superior repositioning of the maxilla by LeFort I osteotomy, Am J Orthod Dentofac Orthop 92:151-161, 1987.

15. Bailey LJ, Phillips C, Proffit WR: Stability following superior repositioning of the maxilla by LeFort I osteotomy: five-year follow-up, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 9:163-174, 1994.

16. Proffit WR, Phillips C, Prewitt JW, Turvey TA: Stability after surgical-ortho­dontic correction of skeletal Class III malocclusion. II. Maxillary advance­ment, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 6:71-80, 1991.

17. Wardrop RW, Wolford LM: Maxillary stability following downgraft and/or advancement procedures with stabilization using rigid fixation and porous block hydroxylapatite implants, J Oral Maxillofac Surg 47:336—342, 1989.

18. Proffit WR, Phillips C, Turvey TA: Stability after surgical-orthodontic correc­tion of skeletal Class III malocclusion. III. Combined maxillary and mandibu­lar procedure, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 6:211-225, 1991.

19. Silverstein K, Quinn PD: Surgically-assisted rapid palatal expansion for man­agement of transverse maxillary deficiency, J Oral Maxillofac Surg 55:725—727, 1997.

20. Bailey LJ, White RP, Proffit WR, Turvey TA: Segmental LeFort I osteotomy for management of transverse maxillary deficiency, J Oral Maxillofac Surg 55:728-731, 1997.

21. Weil TS, van Sickels JE, Payne CJ: Distraction osteogenesis for correction of transverse mandibular deficiency: a preliminary report, J Oral Maxillofac Surg 55:953-960, 1997.

22. Seven TR, Proffit WR: The prevalence of facial asymmetry in the dentofacial deformities population at the University of North Carolina, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 12:171-176, 1997.

23. Snow MD, Turvey TA, Walker D, Proffit WR: Surgical mandibular advance­ment in adolescents: postsurgical growth related to stability, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 6:143-151, 1991.

24. Roberts HG, Semb G, Hathorn I, Killingback N: Facial growth in patients with unilateral clefts of the Hp and palate: a two-center study, Cleft Palate-Craniofacial J 31:372-375, 1996.

25. Ackerman JL, Proffit WR: Communication in orthodontic treatment planning: bioethical and informed consent issues, Angle Orthod 65:253—262, 1995.

26. Sarver DM, Johnston MW, Matukas VJ: Video imaging for planning and coun­selling in orthognathic surgery, J Oral Maxillofac Surg 46:939—945, 1988.

27. Sinclair P, Kilpelanien P, Phillips C, White R Jr, Rogers L, Sarver D: The accu­racy of video imaging in orthognathic surgery, Am J Dentofac Orthop Orthod 107:177-85, 1995.

28. Bell RB, Phillips C, Manente SJ: Patients' expectations following video imag­ing prior to orthognathic surgery, J Oral Maxillofacial Surg 55 (supplement 3), 88-89, 1997.

29. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C: Orthognathic surgery: a hierarchy of stabil­ity, lnt J Adult Orthod Orthognath Surg 11:191-204, 1996.

30. Proffit WR, Phillips C, Fields HW, Turvey TA: The effect of orthognathic sur­gery on occlusal force, J Oral Maxillofac Surg 47:457—463, 1989.

31. Proffit WR, Phillips C: Adaptations in lip posture and pressure following orthognathic surgery, Am J Orthod 93:294-304, 1988.

32. Simmons KE, Turvey TA, Phillips C, Proffit WR: Surgical-orthodontic correc­tion of mandibular deficiency: five-year follow-up, lnt J Adult Orthod Orthognath Surg 7:67-80, 1992.

33. Miguel JA, Turvey TA, Phillips C, Proffit WR: Long-term stability of two-jaw surgery for treatment of mandibular deficiency and vertical maxillary excess, lnt J Adult Orthod Orthognath Surg 10:235-245, 1995.

34. Bailey LJ, Duong HL, Proffit WR: Surgical Class III treatment: long-term sta­bility and patient perceptions of treatment outcome, lnt J Adult Orthod Orthognath Surg 13:35-44, 1998.