Кожные сыпи и повреждения.

Осмотр больного и его диагностическое значение

Включает оценку общего состояния, состояния его сознания, положения, телосложения, измерение температуры тела, определение характерных для некоторых заболеваний особенно выражения лица, а также оценку состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, видимых слизистых, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов,. мышц, костей и суставов. Данные, полученные при общем осмотре, имеют важнейшее диагностическое значение, позволяя, с одной стороны выявить характерные (хотя нередко и неспецифические признаки болезни, а с другой — дать тельную оценку тяжести патологического и степень функциональных расстройств.

Правила осмотра.

Для того чтобы полностью использовать все возмож­ности осмотра, необходимо соблюдать определенные правила. Они касаются освещения, при котором он осуществляется, его техники и плана.

Освещение. Осмотр лучше всего производить при дневном освещении либо при лампах дневного света, так как при обычном электрическом освеще­нии невозможно обнаружить желтушное окрашивание кожи и склер. Помимо прямого освещения, выявляющего весь контур тела и составные его части, следует применять и боковое освещение, которое позволяет обнаружить раз­личные пульсации на поверхности тела (верхушечный толчок сердца), дыха­тельные движения грудной клетки, перистальтику желудка и кишечника.

Техника осмотра. Последовательно обнажая тело больного, производят осмотр его при прямом и боковом освещении. Осмотр туловища и грудной клетки лучше проводить в вертикальном положении обследуемого; живот следует осматривать в вертикальном и горизонтальном положении. Осмотр должен быть систематичным. При несоблюдении плана осмотра можно про­пустить важнейшие признаки, дающие ключ к диагностике, — «печеночную ла­донь», сосудистые «звездочки» при циррозе печени и др.

Оценка общего состояния:

Удовлетворительное – нарушение функции жизненно важных органов относительно компенсированы

Средней тяжести – имеется декомпенсация жизненно важных органов но без угрозы для жизни (т.е. инвалидность не грозит)

Тяжелое состояние – имеет место декомпенсация – есть угроза жизни(отек легкого, астматический статус и т.п.)

Крайне-тяжелое (предагональное) –выраженная угроза жизни – показание к началу реанимационных мероприятий

Оценка состояния сознания: ясное, ступор, сопор, кома, ирритативные расстройства сознания (бред, галлюцинации). Выявляются апатия, подавленность.

Виды нарушения сознания

Сознание может быть ясным и спутанным. Различают три степени нарушения сознания:

1)Ступор - состояние оглушения, из которого больного на короткое время можно вывести разговором с ним. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы медлен с запозданием.

Подобное состояние наблюдается при контузиях, некоторых отравлениях.

2) Сопор (спячка) — более выраженное наруше-ние сознания. Больной не реагирует на окружаю-щих,хотя чувствительность, в том числе болевая, сохранена, на вопросы не отвечает или отвечает одно-сложно («да — нет»), реагирует на осмотр.

Подобное состояние может наблюдаться при инфекционных заболеваниях, в начальной стадии острой уремии.

3) Кома: больной находится в бессознательном состоянии, не реагирует на речь, обращенную к не­му, на осмотр врача. Отмечается снижение или ис­чезновение основных рефлексов.Причины, вы­зывающие появление коматозного состояния, разнообразны, но потеря сознания при коме любой этиологии связана с нарушением деятельности коры большого мозга, вызванным рядом факторов. Среди них ведущее место принадлежит расстройству кровообращения в головном мозге и аноксии. Большое значение имеют также отек мозга и его оболочек, повышение вну­тричерепного давления, влияние на ткань мозга токсических веществ, об­менные и гормональные расстройства, а также нарушение водно-солевого равновесия и кислотно-основного состояния (КОС). Кома может наступить внезапно либо развиваться постепенно, проходя различные стадии нарушения сознания. Весь период, предшествующий развитию полной комы, называется прекоматозным состоянием. Наиболее часто встречаются следующие виды коматозного состояния.

Алкогольная кома (возникает при алкогольной интоксикации) — лицо цианотично, зрачки расширены, дыхание поверхностное, пульс малый, уча­щенный, артериальное давление низкое, запах алкоголя изо рта.

Апоплексическая кома (наблюдается при кровоизлиянии в мозг) — лицо багрово-красное, дыхание замедленное, глубокое, шумное, пульс полный, редкий.

Гипогликемическая кома может возникать при лечении диабета инсули­ном.

Диабетическа я (гипергликемическая) кома наблюдается при запущенном (нелеченом) сахарном диабете.

Печеночная кома развивается при острой или подострой дистрофии пе­чени, в конечном периоде цирроза печени.

Уремическая кома возникает при острых токсических и в конечном перио­де различных хронических заболеваниях почек.

Эпилептическая кома (наблюдается при эпилепсии — неврологическом за­болевании) — лицо цианотично, клонические и тонические судороги, прикус языка. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Пульс учащен, глазные яблоки отведены в сторону, зрачки широкие, дыхание хриплое.

В других случаях могут встретиться так называемые ирритативные рас­стройства сознания, выражающиеся возбуждением центральной нервной си­стемы, — галлюцинации,

бред (буйный — при алкогольном опьянении, при пневмонии, особенно у алкоголиков, тихий — при заболевании тифом и др.).

* Положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

* Телосложение. В понятие «телосложение» (habitus) входят конституция, рост и масса тела больного.

* Конституция - это совокупность функциональных и морфологичес­ких особенностей организма, сложившихся на основе наследственных | приобретенных свойств, определяющая его реакции на воздействие идо- и экзогенных факторов. В нашей стране принята классификация конституции Черноруцкого, согласно которой выделяют три типа: астеический, гиперстенический и нормостенический.

Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров тела над поперечными, конечностей над туловищем, грудной клетки над животом. Сердце и внутренние паренхиматозные органы малых размеров, легкие удлинены, кишечник короткий, брыжейка длинная, диафрагма расположена низко. АД часто снижено, уменьшена секреция и перистальтика желудка, снижена всасывательная способность кишечника. Характерно снижение гемоглобина, эрит­роцитов крови, сахара, холестерина, мочевой кислоты. Отмечается гипофункция надпочечников и половых желез, гиперфункция щитовидной железы и гипофиза.

Гиперстенический тип характеризуется относительным преобла­данием поперечных размеров тела. Туловище относительно длинное, конечности короткие. Живот значительных размеров, диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров, чем у астеников. Кишечник более длинный, толстостенный и емкий. Лицам гиперстенической конституции свойственно повышенное АД, большее содержание гемоглобина, эритроцитов и холестерина.

Отмечается наклонность к повышенной секре­ции желудочного сока и к гипермоторике. Часто наблюдается гипофункция щитовидной железы и некоторое усиление функции половых желез и надпочечников.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональнос­тью телосложения и занимает промежуточное положение.

Обращают внимание на осанку больного. Прямая осанка, бодрая и уверенная походка, свободные, непринужденные движения указыва­ют на хорошее состояние организма.

Утинная походка наблюдается при врожденных вывихах бедра.

* Осмотр головы. Гидроцефалия, микроцефалия. Квадратная голо­ва при врожденном сифилисе. Непроизвольное покачивание -аортальный порок.

* Осмотр лица. Одутловатое лицо - при почечной патологии, при частых приступах кашля, при сдавлении сосудов средостения. «Лицо Корвизара» характерно для сердечной недостаточности -отечное, желтовато-бледное с синюшным оттенком. Лихорадоч­ное лицо (fades febrilis) - гиперемия, блестящие глаза, возбуж­денное выражение. При эндокринных заболеваниях: акромегали-ческое лицо, микседематозное лицо, лицо больного с гиперфункцией щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, «львиное лицо» - проказа, «лицо Гиппократа» - запавшие глаза, заострен­ный нос, кожа бледная с цианотичным оттенком, иногда с каплями пота - при перитонитах, ассиметрия лица - последствия кровоизлияния в мозг, либо неврит лицевого нерва.

* Осмотр глаз и век. Отечность - при нефритах и длительном кашле. Наличие ксантом - при нарушении холестеринового об-й мена. Узкая глазная щель - при микседеме. Пучеглазие - при диффузном токсическом зобе. Определяют состояние зрачков. Узкий - при уремии, опухолях мозга, при отравлении препарата­ми морфина. Расширение зрачков - при коматозных состояниях, при отравлении атропином.

* Осмотр носа. Увеличен - при акромегалии, провалившийся -при гуммозной форме сифилиса.

*

Осмотр ротовой полости.

-Язык. Увеличен при микседеме и акромегалии;

-«лакированный» язык - при раке желудка, пеллагре; - при В,₂ и фолиево-дефицитной анемии.

* Осмотр шеи. Увеличение щитовидной железы, пульсация ярем­ных вен. Можно выявить пакеты лимфоузлов или наличие рубцов.

* Осмотр кожи. Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, бронзовый). Пигментаци я (депигментация). Тургор (повышен, понижен, не изменен). Влажност ь кожи (потливость, сухость, шелушение). С ыпи, геморрагические явления, рубцы (их локализация, характер ). Наружнние опухоли (атеромы, ангиомы и др.). Сосудистые звездоч ки.

Дериваты кожи - ногти, волосы.

* Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта (цвет, влажность, высыпания).

* Подкожная клетчатка. Развитие подкожной клетчатки (слабое, (|: умеренное, чрезмерное), толщина складки на уровне пупка в см. Места наибольшего отложения подкожно-жирового слоя. Общее, ожирение. Кахексия.

* Отеки, их характер, локализация (конечности, лицо, веки, живот, поясница, общие отеки; температура и цвет кожи над отеками). Пастозность.

* Лимфатические узлы. Локализация (затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подклчичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколен­ные). Их характеристика (размеры в см., форма - овальная, округлая, неправильная), поверхность (гладкая, бугристая). Консистенция (твердая, мягкая, тугоэластичная). Спаянность с кожей,окружающей клетчаткой и между собой. Их подвижность, болезненность, состояние кожи над ними.

* Мышцы. Степень развития, атрофия и гипертрофия (общая и местная). Тонус и сила мышц.

. * Кости. Деформация. Акромегалия. «Барабанные палочки» - акропатии. Болезненность при поколачивании, особенно ребер, грудины, трубчатых костей, позвоночника. Утолщения и неровности надкостницы

* Суставы. Осмотр: конфигурация, припухлость, гиперемия. Ощу­пывание: местная температура, болезненность. Шумы при движении (хрустящие, скрипящие, щелкающие). Объем активных и пассивных движений в суставах (ограниченная подвижность, ригидность, контрактура, избыточные движения).

 

Осмотр лица.

Выражение лица зависит от различных патологических пси­хических и соматических состояний, возраста, пола. Известную диагностиче­скую роль играют женственные черты лица у мужчин и мужеподобные — у женщин (при некоторых эндокринных нарушениях), а также следующие изме­нения лица.

1.. Одутловатое лицо(facies nephritica ) наблюдается: а) вследствие общего отека при болезнях почек: б) в результате местного венозного застоя при частых приступах удушья и кашля; в) в случае сдавления лимфатических путей при больших выпотах в пости плевры и перикарда, при опухолях средостения, увеличе­нии медиастинальных лимфатических узлов, слипчивом медиастиноперикардите, сдавлении верхней полой вены («воротник Стокса»).

2 .". Лицо Корвизара» характерно для сердечной недостаточности. Оно
отечное, желтовато-бледное, с синеватым оттенком. Рот постоянно полуоткрыт, губы цианотичные, глаза слипающиеся, тусклые.

2. Лихорадочное лицо (facies febrilis ) — гиперемия кожи, блестящие глаза,
возбужденное выражение. При различных инфекционных заболеваниях отли­
чается некоторыми особенностями:: при крупозном воспалении легких лихора­дочный румянец ярче выражен на стороне воспалительного процесса в лег­ком; при сыпном тифе наблюдается общая гиперемия одутловатого лица,склеры глаз инъецированы («кроличьи глаза», по Ф. Г. Яновскому);при брюшном тифе — со слегка желтушным оттенком. У лихорадящих больных туберкулезом обращают на себя внимание «горящие глаза» на исхудавшем бледном, с ограниченным румянцем на щеках лице. При септической лихорад­ке лицо малоподвижное, бледное, иногда с легкой желтизной.

3. Изменены черты лица и его выражение при различных эндокринных нарушениях:

а) акромегалическое лицо с увеличением выдающихся частей (нос, подбородок, скулы) встречается при акромегалий и в меньшей степени у некоторых женщин при беременности;

б) facies micsedemica - микседематозное лицо свидетельствует о снижении функции щитовидной железы: оно равномерно плывшее, с наличием слизистого отека, глазные щели уменьшены, контуры ша сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а нали­ме румянца на бледном фоне напоминает лицо куклы;

в) facies basedovica — лицо больного, страдающего гиперфункцией щитовидной железы, подвижно, расширенными глазными щелями, усиленным блеском глаз, пучеглазием, торое придает лицу выражение испуга;

г) лунообразно е, интенсивно красное, лоснящееся лицо с развитием у женщин бороды, усов характерно для болезни Иценко —Кушинга.

4) Лицо больной с гиструтизмом, развившемся вследствии избытка тестостерона в организме. обусловленное поликистозным перерождением яичников. Отмечается оволосение по мужскому типу.

5. «лицо больного с системной красной волчанкой »– с характерными эритематозными высыпаниями в виде крыльев бабочки на спинке носа и щеках

6. «Львиное лицо » с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями и расширенным носом наблюдается при проказе.

7. «Маска Паркинсона » — амимичное лицо, свойственное больным энце­фалитом.

8. Лицо «восковой куклы » — слегка одутловатое, очень бледное с желто­ватым оттенком и как бы просвечивающей кожей характерно для больных анемией Аддисона —Бирмера.

9. Risus sardonicus — сардонический смех, когда рот расширяется, как при смехе, а лоб образует складки, как при печали, наблюдается у больных столбняком.

10. Лицо Гиппократа (fades Hyppocratica) — описанные впервые Гиппо­кратом изменения черт лица, связанные с коллапсом при тяжелых заболева­ниях органов брюшной полости (разлитой перитонит, перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, разрыв желчного пузыря): запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная с синюшным оттенком, иногда покрытая крупными каплями холодного пота кожа лица.

11. Асимметрия движений мышц лица, остающаяся после перенесенного кровоизлияния в мозг или неврита лицевого нерва.

Осмотр кожи.

Обращают внимание: на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.

v Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.

Бледная окраска кожи связана с недостаточным наполнением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, скопление крови в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, анемия).

При некоторых формах малокровия бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный — при анемии Аддисона — Бирмера,

зеленоватый — при хлорозе (особой форме железодефицитной анемии у девушек),

землистый — при раковом малокровии,

пепельный или коричневый — при малярии и

цвет «кофе с молоком» — при остром бактериальном (септическом) эндокардите.

Причинами бледной окраски кожи являются также ее малая прозрачность и значительная толщина; при этих условиях «кажущееся малокровие» может быть и у вполне здоровых людей. Таким образом:

Бледность может быть обусловлена двумя основ­ными причинами:

1)анемиями любого происхождения с уменьше­нием числа эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови;

2) патологией периферического кровообращения:

а) склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца, гипертоническим кризом, некоторыми заболевани­ями почек;

б) перераспределением крови в организме при острой сосудистой недостаточности (обморок, кол­лапс) в виде депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости, скелетных мышцах и, со­ответственно, уменьшения кровенаполнения кожи и некоторых внутренних органов.

Следует иметь в виду также конституциональные особенности цвета кожи у лиц с астеническим кон­ституциональным типом (глубокое расположение под кожей капилляров или слабое их развитие) и индивидуальные реакции периферических сосудов (склонность к спазму) на эмоции, стресс, холод, ко­торые встречаются даже у здоровых людей.

Запомните:

Бледность кожи, обусловленная анемией, обяза­тельно сопровождается бледностью видимых слизи­стых и конъюнктив, что не характерно для случаев кон­ституциональной бледности и бледности, возникшей в результате спазма периферических сосудов.

Красный цвет кожи (гиперемия) может быть обу­словлен двумя основными причинами:

1) расширением периферических сосудов:

а)при лихорадках любого происхождения;

б) при перегре­вании;

в) после употребления некоторых препара­тов (никотиновой кислоты, нитратов) и алкоголя;
г) при местном воспалении кожи и ожогах;

д) при нервно-психическом возбуждении (гнев, страх, чув­ство стыда и т.п.);

2) увеличением гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема крови (эритроцитоз, полицитемия).

В этих случаях гиперемия имеет своеобразный багровый оттенок, сочетаясь с легкой
синюшностью кожи (цианозом)

Следует иметь в виду склонность к красно­ватой окраске кожи у лиц гиперстенического кон­ституционального типа.

Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихора­дочных состояниях, перегревании тела и постоянный — у лиц, длительно подвергающихся воздействиям внешней температуры, а также у больных эритремией.

Цианоз — синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное увеличением в перифериче­ской крови (на ограниченном участке тела или диф-Ьузно) количества восстановленного гемоглобина. Запомните:

Цианоз появляется, если абсолютное количество восстановленного гемоглобина в крови превышает 40-50 г/л. (Напомним, что количество общего гемоглоби­на в крови у здорового человека колеблется в пределах 120-150 г/л).

В соответствии с основными причинами разли­чают три вида цианоза:

1) центральный цианоз развивается в результате недостаточной оксигенации крови в легких при раз­личных заболеваниях органов дыхания, сопровож­дающихся дыхательной недостаточностью.Это диффузный (теплый) цианоз лица, туловища, конечностей, часто имеющий своеобраз­ный сероватый оттенок;

2) периферический цианоз (акроцианоз) появляет­ся при замедлении кровотока на периферии, напри­мер, при венозном застое у больных с правожелу-лочковой сердечной недостаточностью. В этих слу­чаях увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстанов­ленного гемоглобина (больше 40-50 г/л), преимуще­ственно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, губ, рис. 1.25). Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока;

1) ограниченный, местный цианоз) может развиться в результате застоя в периферических ве­нах при их сдавлении опухолью, увеличенными лим­фатическими узлами или при тромбозе вен (флеботромбоз, тромбофлебит).

Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недостаточности кровообращения, хронических заболеваниях легких и др.

Желтуха в большинстве случаев обусловлена про­питыванием кожных покровов и слизистых оболо­чек билирубином при увеличении его содержания в крови. В соответствие с основными причинами ги-пербилирубинемии различают три разновидности желтухи:

1) паренхиматозная (при поражении печеночной паренхимы);

2) механическая (при обтурации общего желчно­го протока камнем или сдавлении его опухолью);

3) гемолитическая (при усиленном гемолизе эри­троцитов).

Запомните:

Начальные признаки неинтенсивной желтухи (субиктеричность) лучше всего вы

являются при осмотре склер (рис. а),

мягкого неба (рис. б) и

нижней поверхности языка (рис. в).

Различных оттенков желтая окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью билирубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия).

Бронзовое (коричневое) окрашивание кожи наблюдается при недостаточности надпочечников. Ко­ричневатая пигментация обычно проявляется не диффузно, а в виде пятен, особенно на коже откры­тых частей тела (лицо, шея, кисти рук), а также в местах, подвергающихся трению (в подмышечных впадинах, в области поясницы, на внутренних по­верхностях бедер, половых органах) и в кожных складках ладоней.

Темно-бурая или коричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое усиление пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице и пигментация белой линии живота наблюдаются при беременности.

Серая окраска кожи на открытых частях тела — аргироз появляется при нарушениях правил техники безопасности при работе с соединениями серебра, а также при длительном применении препаратов се­ребра с лечебной целью.

Иногда обнаруживаются очаги депигментации ( vitiligo).

v Морщинистость кожи вследствие потери ею эластичности наблюдается в старческом возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидкости.

v Эластичность кожи, ее тургор определяются взятием кожи (обычно брюшной стенки или разгибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожная складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется.

Запомните:

1) Снижение эластичности кожи наблюдается:

а) у пациентов пожилого и старческого возраста;

б) при обезвоживании организма (неукротимая рвота, диарея и т. п.).

2) Повышение тургора кожи и увеличение ее напря­жения нередко свидетельствует о задержке жидкости в организме, часто сопровождающейся некоторой отеч­ностью кожи (скрытые отеки).

v Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдаются при падении температуры у лихорадящих больных, а также при таких заболеваниях, как туберкулез, диффузный тиреотоксический зоб, малярия, гнойные процессы и др. Сухость кожи может быть обусловлена большими потерями организ­мом жидкости, например при поносах, длительной рвоте (токсикоз беремен­ности, органический стеноз привратника)

v. Кожные высыпания разнообразны по форме, величине, цвету, стойкости, распространению. Они имеют большое диагностическое значение при ряде инфекционных болезней (корь, краснуха, ветряная оспа, тифы и др.).

v Розеола — пятнистая сыпь диаметром 2 — 3 мм, исчезающая при надавлива­нии, обусловлена местным расширением сосудов. Она является характерным симптомом при брюшном тифе, паратифах, сыпном тифе, сифилисе.

v Эритема — слегка возвышающийся гиперемированный участок, резко ограниченный от нормальных участков кожи. Эритема появляется у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым пищевым продуктам (земля­ника, яйца, раки и др.) или после приема лекарств (хинин, никотиновая кисло­та и др.), после облучения кварцевой лампой, а также при ряде инфекций, на­пример роже, при бруцеллезе, сифилисе и т. д.

v Волдырная высыпь, или крапивница (urticaria), появляется на коже в виде круглых;или овальных, сильно зудящих и возвышающихся волдырей, напо­минающих таковые при ожоге крапивой. Представляет собой проявления аллергии.

v Герпетическая сыпь (herpes) — пузырьки диаметром от 0,5 до 1,0 см. В них вначале содержится прозрачная, а затем мутнеющая жидкость. Через несколько дней на месте лопнувших пузырьков остаются засыхающие короч­ки. чаще всего на губах (herpes labialis) и у крыльев носа (herpes nasalis). Значительно реже она располагается на подбородке, лбу.

Кожные сыпи и повреждения.

Кожные высыпания и геморрагии встречаются при многих заболеваниях внутренних органов, являясь их важным диагностическим признаком.

Отдельные кожные высыпания (или морфологические элементы) затрагивают разные слои кожи (рис. 1 и рис.2): эпидермис(1) дерму (2), подкожную клетчатку (3), а в ряде случаев и придатки кожи: потовые железы (4), сальные железы (5), волосяные фолликулы (6). По своим фологическим свойствам, наличию и характеру палительной реакции и другим признакам кожные сыпи существенно отличаются друг от друга

Пятно (macula) отличается изменением цвета кожи на ограниченном участке, не возвышающемся над окружающими тканями и по плотности не от­личающемся от здоровых участков кожи (рис. 5,6,3).

Воспалительные пятна характеризуются вос­палением эпидермиса и дермы и сопровождаются расширением сосудов дермы (рис.5). Они встре­чаются при дерматитах, вторичном сифилисе и других заболеваниях.

К невоспалительным пятнам относят:

1) родимые пятна, nevus (рис. 6);

2) сосудистые родимые пятна, обусло­вленные неправильным развитием сосудов (тлеангиоэктазии);

3) депигментированные пятна (рис. 3);

4) геморрагические пятна в виде петехий (мелко­ точечных кровоизлияний) и синяков.

Запомните: Воспалительные пятна исчезают при надавливании на кожу пальцем и вновь появляются после прекраще­ния давления. Невоспалительные пятна при надавли­вании на кожу не исчезают.

Узелок (papula) представляет собой небольшое (от 2-3 мм до 1 см), резко отграниченное плотное обра­зование, несколько возвышающееся над кожей и обусловленное воспалительным разрастанием верх­них слоев дермы (рис.4). Папулы встречаются при дерматитах, кори, красном плоском лишае, вторич­ном сифилисе и других заболеваниях.

Узел (nodus) — резко отграниченное и выступаю­щее над поверхностью кожи образование округлой формы и достаточно больших размеров (больше 3-4 см), исходящее из глубоких слоев дермы, подкожной жировой клетчатки (рис.7). Врач нередко сталки­вается с различными невоспалительными узлами, обусловленными новообразованиями кожи: фибро­мой кожи, липомой, ретикулосаркомой.

Волдырь (urtica) представляет собой возвышаю­щееся над поверхностью кожи бесполостное образо­вание, разнообразной, иногда причудливой формы, размером от 3 - 4 мм до 10 см и более (рис.8). Уртикарные элементы, появляющиеся при остром воспалении поверхностного сосочкового слоя дер­мы, сопровождающегося значительным расширени­ем капилляров, чрезвычайно характерны для кра­пивницы, аллергического дерматита и др. Появление волдырей, как правило, сопровождается сильным зудом кожи.

Пузырек (vesicula) — это поверхностное, слегка выступающее над окружающей кожей полостное об­разование размером от 1 до 5 мм, исходящее из эпи­дермиса (рис. 10). В полости пузырька обычно со­держится серозная воспалительная жидкость. Пу­зырьки встречаются при herpes zoster, дер­матитах, экземе и других заболеваниях.

Пузырь (bulla) — поверхностный полостной мор­фологический элемент, подобный пузырьку, но больших размеров (до 3-5 см), содержащий сероз­ную, кровянистую или гнойную жидкость (рис. 11). Буллезные пузыри на коже встречаются при токсикоаллергических дерматитах, ожогах II-III степени, пузырчатке, стрептококковом импетиго и т. п.

Гнойничок (pustula) — это островоспалительное округлое образование размером от 1 до 10 мм, с гнойным содержимым, обычно располагающееся в области волосяных фолликулов (рис.12). В этих случаях пустула носит название фолликулярного гнойничка (фолликулита).

Фурункул (furunculus) — острое гнойно-некроти­ческое воспаление волосяного фолликула

(рис. 14), распространяющееся на окружающие ткани (дерму, подкожную клетчатку). Фурункул представляет со­бой плотное, болезненное, выступающее над по­верхностью кожи образование. При вскрытии фурункула происходит отторжение некро­тического стержня и нередко образование рубца.

Карбункул (carbunculus) — наиболее тяжелая фор­ма гнойно-некротического поражения кожи и под­кожной клетчатки, обычно развивающегося из не­скольких слившихся фурункулов (рис. 13). Отмеча­ются значительная отечность, болезненность и гипе­ремия кожи над областью карбункула, а при его со­зревании выделяется густой желтовато-зеленоватый гной, часто с примесью крови.

Гидраденит (hidradenitis) — острое гнойное воспа­ление потовых желез и окружающих тканей

(рис.15), располагающееся в подмышечной области. По клиническим проявлениям очень напоминает фу­рункул — это плотное болезненное образование со значительным покраснением кожи над ним.После вскрытия гидраденита выделяется гной и в последующем может образовываться рубец.

Эрозия (erosio) — это поверхностный дефект ко­жи в пределах эпидермиса (рис. 16).

Ссадина (excoriatio) - линейный дефект кожи в пределах эпидермиса и дермы.

Язва (ulkus) — более глубокое и распространенное нарушение целостности кожи (эпидермиса и дер­мы), подкожной клетчатки, мышц, иногда достига­ющее костей (рис. 17). Нередко язвы возникают в результате расстройств кровообращения (при вари­козном расширении вен, тромбофлебитах, а так­же при стенозирующих атеросклеротических пора­жениях артерий нижних конечностей). Часто глубокие и распространенные изъязвления (пролежни) появляются у тяжелых ослабленных боль­ных с острым или хроническим нарушением крово­обращения, трофическими расстройствами при по­ражениях головного и спинного мозга.Пролежни обычно локализуются в участках кожи, подвергающихся постоянному давлению (в области крестца, ягодиц, лопаток, пяточной кости и т. п.).

 

Осмотр рта.

Обращают внимание на его форму (симметричность углов, постоянно открытый рот), окраску губ, высыпание пузырьков на них (herpes labialis), наличие трещин,.

 

Следует также осмотреть слизистую полости рта (в ряде случаев можно отметить наличие афт, пигментации, пятен Филатова — Коплика, молочницы, пузырьков ящура, кровоизлияний и других изменений, имеющих диагностическое значение).

 

Выраженные изменения десен могут наблюдаться при цинге, пиорее, остром лейкозе, сахарном диабете, а также интоксикациях ртутью, свинцом.

 

При осмотре зубов должны быть отмечены неправильности в их форме, положении, величине. Отсутствие многих зубов имеет большое значение в этиологии ряда болезней пищеварительной си­стемы. Кариозные зубы как источник инфекции могут явиться причиной заболевания других органов.

 

Расстройство движения языка наблюдается при некоторых поражениях нервной системы, тяжелых инфекциях и интоксикациях.

Значительное увеличе­ние языка характерно для микседемы и акромегалии, реже встречается при глосситах.

При ряде заболеваний вид языка имеет свои особенности:

1) чистый, красный и влажный — при язвенной болезни;

2) малиновый — при скарлатине;

3) сухой, покрытый трещинами и темным коричневым налетом — при тяжелых интоксикациях и инфекциях;

4) обложенный налетом в центре и у корня и чистый у кончика и по краям — при брюшном тифе;

5) язык с от­сутствием сосочков, гладкий, полированный, так называемый хентеровский язык — при болезни Аддисона— Бирмера [В1₂ (Болшево-дефицитная анемия]. «Лакированный» язык встречается при раке желудка, пеллагре, спру, арибо-флавинозе;

6) локальные утолщения эпителия языка,так называемые лейкоплакии (предраковые изменения) — у курильщиков.

 

При осмотре можно выя­вить и местные патологические процессы в языке (язвы различной этиологии, следы от прикусывания языка во время эпилептического припадка).