Оценка положения больного

 

Положение больного. Может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими за­болеваниями либо в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной легко изменяет свое положение в зависимости от обстоятельств. Однако следует иметь в виду, что излишне осторожные либо мнительные больные часто ло­жатся в постель без назначения врача, считая себя при появлении даже незна­чительных неприятных ощущений серьезно больными.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии боль­ного и, реже, в случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и ко­нечности свешиваются в силу их тяжести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекра­щения имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка). Например, вынужденное сидячее положение (ортопноэ) уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови (депонирование части крови в венах нижних конечностей) и улучшением кровообращения в го­ловном мозге.

При сухом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазах больной предпочитает лежать на больном боку. Уменьшение болей при сухом плеври­те связано с ограничением движений плевральных листков при лежании на больной стороне при абсцессе легкого и бронхоэктазах лежание на здоровом боку вызывает усиление кашля в связи с попаданием содержимого полости (мокрота, гной) в бронхиальное дерево.

При переломе ребер пациент, наобо­рот, лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к койке уси­ливает боли.

Положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цереброс­пинальном менингите. Вынужденное положение стоя отмечается в случаях приступов так называемой перемежающейся хромоты и стенокардии.

Во вре­мя приступа бронхиальной астмы больной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стола или стула со слегка наклоненной вперед верхней полови­ной туловища. В таком положении лучше мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы.

Положение лежа на спине встречается при сильных болях в животе (острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки).

Вынужденное положение лежа на животе характерно для больных, страдающих опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью при локализации язвы на задней стенке желудка). При этом положении уменьшается давление железы на солнечное сплетение.

 

Мышцы

При исследовании мышц оценивают:

· степень раз­вития произвольной мускулатуры(сила пожатия рук в норме – одинаковая на 2 руках,

· тонус мышц,(сгибателей и разгибателей» Я буду расгибать а вы противодействуйте»

· болезненность при их ощупывании.

Атрофии мышц нередко возникают у ослабленных больных, у пациентов, страдающих некоторыми за­болеваниями нервной системы, • сопровождающи­мися параличом или парезом конечностей, а также при хронических поражениях суставов (см. ниже).

При исследовании мышц важно также правиль­но охарактеризовать иногда встречающиеся непроиз­вольные сокращения мышц — судороги.

Различают:

1) тетанические судороги— сравни­тельно длительные (от нескольких минут до не­скольких часов) судорожные сокращения мышц(менингиты, бешенство, столбняк);

2) клонические судороги — быстро следующие од­но за другим судорожные сокращения мышц (на­
пример, при эпилептических припадках).

Кости

Определяют форму костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании и другие симптомы. При некоторых заболеваниях си­стемы крови (лейкозах, миеломе, В₁₂-дефицитной. анемии) важным является определение болезнен­ности костей при их поколачивании, а также нали­чие патологических переломов костей.

Из патологических деформаций костей чаще дру­гих встречаются деформации позвоночника. Разли­чают:

1) кифоз - искривление позвоночника выпуклостью назад,

нередко с образованием горба (gibbus);

2) лордоз — искривление позвоночника выпукло­стью вперед;

3) сколиоз — боковые искривления позвоночника.

Нередко обнаруживается сочетание ки­фоза и сколиоза (кифосколиоз).

У больных с анкилозирующим спондилоартритом (болезнью Бехтерева) наблюдается сочетание гипер­лордоза шейного и кифоза грудного отделов позво­ночника, что ведет к очень характерным изменени­ям осанки больного в виде позы просителя (рис.)

Запомните:

Выраженные искривления позвоночника нередко приво­дят к существенным нарушени­ям функции легких и сердца, в частности, к развитию дыха­тельной недостаточности и ле­гочного сердца.

Суставы

При объективном исследовании суставов опреде­ляют их конфигурацию, припухлость, болезнен­ность при ощупывании и движениях, объем актив­ных и пассивных движений в суставах и изменения кожи и подкожной клетчатки в области суставов.

1. Конфигурация суставов. Изменения конфигура­ции суставов могут быть обусловлены разными причинами. При воспалительных заболеваниях сус­тавов (артритах), как правило, наблюдается увеличе­ние их в объеме, сглаживание контуров суставов, их припухлость. Такая дефигурация суставов связана с острым воспалительным отекомсиновиальной оболочки и мягких тканей, окружающих сустав (пери-артрикулярный отек), а также с наличием выпота в полость сустава (рис.1.- 3). Нередко в этих случаях кожа над областью пора­женного сустава гиперемирована, ее температура повышена. Обычно эти изменения формы суставов бесследно исчезают при своевременно начатом эф­фективном противовоспалительном лечении.

Рис. 1-дефигурация 1 плюснефалангового сустава стопы и покраснение кожи над ним при подагрическом артрите Рис.2 – дефигурация левого коленного сустава и покраснение кожи над ним у б-го с острым гонорейным артритом Рис.3 –дефигурация проксимальных межфаланговых суставов и покраснение кожи над ними

Рис 3

Рис.2

Рис.1

 

 

Деформация суставов - это более стойкое измене­ние формы суставов, обусловленное деструкцией хряща и суставных концов костей, развитием анки­лозов, костными разрастаниями, повреждениями мышечно-связочного аппарата и подвывихами сус­тавов.

Два случая деформации суставов при ревматоидном артрите (а,б), 1 -ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов III, IVи Vпальцев кисти; 2 - подвывих в пястно-фаланговых суставах с выступанием головок, пястных костей; 3 - дефиеурация проксимальных межфаланговых суставов', 4 - лучевая девиация лучезапястного сустава; 5 - ревматоидные узелки; 6 - атрофия мышц кисти (по М. и Д. Доэрти, 1993).

Многие заболевания проявляются характерными деформациями суставов. Так, при ревматоидном артрите кисти приобретают форму ласт моржа (рис.1). Отмечается характерная ульнарная деви­ация кисти — отклонение III, ГУ и V пальцев в сторо­ну локтевой кости (1), обусловленное подвывихами в пястно-фаланговых суставах с выступанием голо­вок пястных костей (2), а также лучевая (радиаль­ная) девиация (4) лучезапястного сустава (рис).

Деформация кисти при деформирующем остеоартрозе; 1 - подвывих пястно-фаланговых суставов; 2 - латеральная девиация дистального межфалангового сустава; 3 - узелки Гебердена; 4 - узелки Бушара..

При деформирующем остеоартрозе наблюдаются подвывих пястно-фаланговых суставов и латераль­ная девиация (радиальная или ульнарная) дисталь-ньгх межфаланговых суставов (рис2 и 1.86), плот­ные узелки в тыльно-боковых отделах дистальных межфаланговых суставов (узелки Гебердена — 3) и проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара — 4), обусловленные костными разрастания­ми (остеофитами).

Вальгусная деформация коленного сустава — genu valgus, Х-образные ноги, (рис.) связана с пора­жением хряща во всех отделах коленного сустава. Рис.4 Вальгусная деформация коленных суставов: а - при распространенном остеоартрозе (Х-образные ноги); б - справа для сравнения показано отсутствие деформации у здорового пациента.

Варусная деформация коленных суставов: а - при распространенном остеоартрозе (О-образные ноги); б - справа для сравнения показано отсутствие деформации у здорового пациента.

У больных с распространенным остеоартрозом при исследовании в вертикальном положении (нагрузка весом) нередко выявляются характерные деформа­ции коленных суставов. Варусная деформация ко­ленных суставов — genu varus, или О-образные но­ги,(рис.3) — свидетельствует о преимуществен­ном поражении медиального отдела суставов (поте­ря хряща).

Подвижность и болезненность суставов. Опреде­ляют объем активных и пассивных движений в сус­тавах. Активные движения произвольно выполняет сам больной. Пассивные движения в исследуемых суставах осуществляет врач при полном мышечном расслаблении пациента

 

1- определение объема пассивных движений в тазобедренном суставе

2 – объем активных движений в шейном отделе позвоночника в норме

3 -Объем активных движений в тораколюмбальном отделе в норме

4 -Объем активных движений в плечевом суставе в норме.

 

Независимо от характера поражения самого сустава или периатрикулярных тканей объем активных движений в большинстве случает оказывается сниженным. Для оценки степени ограничения движений в суставах следует ориентироваться на некоторые показатели нормальной двигательной функции.(смотри рисунки)

При объективном исследовании суставов важно решить вопрос о характере поражения самих суста­вов и периартрикулярных тканей (мышц, сухожи­лий, нервов и т. п.). В этом отношении помогает вы­полнение следующих приемов:

1) Определение болезненности суставов при их ощупывании. Болезненность, определяемая по хо­ду суставной щели (рис.А), в большинстве слу­чаев свидетельствует о поражении самого сустава или о наличии внутрисуставной патологии (напри­мер, разрыва мениска коленного сустава).

Болезненность, ограниченная периартрикулярными точками (рис.В), обычно связана с внесустав-ной патологией (например, с развитием бурсита ).

А В

 

2) Определение характера боли, возникающей при движении в суставах. Для воспаления синовиальной оболочки сустава характерно появление так называ­емой стрессовой боли при движениях (незначитель­ная боль при средних по амплитуде движениях, ко­торая резко усиливается в крайних точках сгибания и разгибания, рис.С). Боль одинаковой интен­сивности на всем протяжении движения чаще связа­на с механическими изменениями в суставе (разру­шением хряща или кости).

Запомните: Если при резистивных активных (изометрических) движениях в суставах появляется боль, а движения в суставе отсутствуют, речь идет о поражении мышц, су­хожилий и других периартрикулярных тканей, а не са­мого сустава. 4) Определение соотношений объема активных и пассивных движений. В большинстве случаев при воспалении синовиальной оболочки наблюдается одинаковое ограничение как активных, так и пас­сивных движений в суставах. Запомните: Если объем пассивных движений превышает объем активных движений, это свидетельствует о сопутству­ющем поражении периартрикулярных тканей.

3) Определение болезненности при резистивных ак­тивных (изометрических) движениях в суставах (рис.Д и Е) яатяется важным признаком по­ражения периартрикулярных тканей. Исследование проводится следующим образом. Врач пытается произвести движение в суставе (красные стрелки), а пациент при этом оказывает активное сопротивле­ние этому движению, напрягая соответствующие мышцы (синие стрелки).

5) Определение крепитации (хруста) при движени­ях. Крепитация определяется пальпаторно (рис) на всем протяжении сгибания или раз­гибания пораженного сустава. Легкая, еле заметная крепитация обычно свидетельствует о воспалении синовиальной оболочки, сумки или сухожильного влагалища. Грубая крепитация указывает на пораже­ние хряща или кости.

От крепитации следует отличать громкие оди­ночные сухожильные щелчки, возникающие иногда при движениях в крупных суставах (плечевом, ко­ленном, тазобедренном и др.), и щелчки, связанные с искусственным растяжением суставов, например суставов пальцев рук. В последнем случае щелчки чаще обусловлены образованием внутрисуставных газовых пузырьков

 

 

Важно также оценить состояние мышц в области суставов. Для поражений суставов характерны слабость прикрепляющихся к ним мышц и их атро­фия.

Запомните:

1) Для острого воспаления синовиальной оболочки сустава характерны:

а) дефигурация сустава, его припухлость и выпот в полости сустава;

б) покраснение и гипертермия кожи;

в) болезненность суставной щели (капсулы);

г) стрессовый характер боли при движениях;

д) легкая крепитация (хруст);

е) одинаковое ограничение объема активных и пассивных движений в суставе.

2) Для поражений суставов, сопровождающихся разрушением хрящей и костной ткани, характерны:

а) значительная деформация сустава с патологиче­скими подвывихами, костными разрастаниями и другими изменениями;

б) грубая крепитация (хруст) при движениях;

в) одинаковой интенсивности боль на всем про­тяжении сгибания или разгибания сустава.

3) Для поражения периартрикулярных тканей хара­ктерны:

а) болезненность при пальпации периартрикуляр­ных точек;

б) боль при резистивных активных (изометриче­ских) движениях в суставах;

в) больший объем пассивных движений в суставах по сравнению с активными.