Осмотр грудной клетки: нормальные и патологические формы.

Осмотр грудной клетки лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем при равно­мерном дневном освещении и температуре около 20-25'С. Осмотр груд­ной клетки проводится последовательно сверху вниз, спереди назад, справа налево (или со здоровой стороны на больную):

1. Определяем форму грудной клетки, учитывая: соотношение передне-заднего и бокового размеров, выраженность над- и подключичных ямок, угол Людовика, величину эпигастрального угла, ход ребер в боковых отделах, расположение лопаток. Форма грудной клетки может быть: физиологической, патологической. Физиологическая груд­ная клетка отличается симметрией и гармоничностью всех своих ли­ний (допускается некоторое преобладание более развитой правой половины).

Различают: нормостеническую, астеническую, гиперстеническую форму грудной клетки.

Нормостеническая форма грудной клетки а) характеризуется ровными, слегка сглаженными над- и подключичными пространствами, косонис-ходящим ходом реберных дуг, умеренной шириной межреберных промежутков. Соотношение передне-заднего и бокового размеров составляет примерно 2:3. Имеется прямой реберный угол и плотное прилега­ние лопаток к задней поверхности грудной клетки.

Астеническая форма грудной клетки от­личается западением над- и подключичных про­странств, ребра идут косо, почти вертикально, межре­берные промежутки увеличены. Грудная клетка узкая и плоская, ее поперечный размер значительно пре­вышает переднезадний, соотношение этих размеров примерно 2:1 угол реберных дуг узкий (меньше 90°). Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке.

Гиперстеническая форма грудной клетки в) отличается выполненностью над- и подключич­ных пространств, ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Грудная клетка широкая, ее переднезадний размер приближается к поперечному, эпигастральный угол тупой (больше90°). Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Патологические изменения формы грудной клет­ки могут явиться следствием как легочной патоло­гии, так и нарушения формирования скелета. В клинической практике наиболее часто встречаются эм­физематозная, реже кифосколиотическая и парали­тическая формы грудной клетки. Известное диагно­стическое значение имеет изменение формы груди­ны и ребер.

Варианты патологической грудной клетки:

1./Эмфизематозная - укороченная, резко расширенная, бочковидная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизон­тально расположенными ребрами, высоко поднятыми плечами, ко­роткой шеей, - это инспираторная форма грудной клетки с наибо­лее резко выраженными чертами грудной клетки гиперстеника. Такая форма грудной клетки встречается при приступе бронхиальной ас­тмы, при эмфиземе легких.

Наиболее важными отличительными признаками эмфизематозной грудной клетки от грудной клетки гиперстеника являются:

1) практически одинаковые в переднезаднем и поперечном направлении размеры грудной клетки (бочкообразная форма грудной клетки); значительное увеличение межреберных проме­жутков;

3) выбухание, нередко выявляемое в надключичных областях;

4) грудная клетка больного производит впечатление как бы застывшей на вдохе;

5) снижение эластичности грудной клетки и коро­бочный перкуторный звук, выявляемые при пальпации и перкуссии.

Изменения скелета при эмфизематозной форме грудной клетки могут приводить к формированию цилиндрической, бочкообразной или конической (расширенной в нижних отделах) форм грудной клетки. Причиной таких изменений является сни­жение эластичности легочной ткани и развитие из­быточной воздушности её, что приводит к трофиче­ским изменениям тканей скелета.

2. Паралитическая грудная клетка - резко удлинена, уплощена, как бы опущена и находится в положении максимального выдо­ха. Ребра сильно наклонены книзу, ключицы резко выступают, над- и подключичные ямки западают, лопатки отстают от груд­ной клетки (scapulae alatae) - это экспираторная форма грудной клетки. Встречается у резко исхудавших лиц астенического те­лосложения при туберкулезе, раке легкого.

3. Воронкообразная грудная клетка - грудь сапожника - грудная клетка имеет аномалию в виде углубления соответственно ниж­ней части грудины.

4. Ладьевидная грудная клетка - углубление, по форме схожее с углублением лодки, располагается в верхней и средней части грудины (в отличие от воронкообразной грудной клетки).

5. Рахитическая грудная клетка - имеет два характерных призна­ка: резко выдающаяся вперед грудная кость в виде вертикально­го («куриная грудь») или горизонтального выступа, четкообраз-ные утолщения на месте перехода реберных хрящей в кость -«рахитические четки».

При искривлении позвоночника: вбок (сколиоз), назад (кифоз) с образованием горба (gibbus), вперед (лордоз), сочетанные ис­кривления позвоночника в сторону и кзади (кифосколиоз). Дан­ные деформации грудной клетки ведут к тяжелым нарушениям функции дыхательного аппарата.

6. Кифосколиотическая форма грудной клетки формируется вследствие патологических искривлений позвоночника кзади (кифоз) и в боко­вых направлениях (сколиоз). Осмотр позвоночника проводят последовательно сзади и сбоку. Причина­ми деформации позвоночника являются травмы, аномалии развития скелета, туберкулезное пораже­ние костей, рахит и др.

7 .Паралитическая форма грудной клетки характерна для больных туберкулезом и другими заболеваниями легких и плевры, сопровождающимися значитель­ным сморщиванием легочной ткани. Грудная клетка резко уплощена в направлении спереди назад, пе-реднезадний размер составляет около 1/2 бокового размера, над- и подключичные пространства запада­ют, выражены широкие межреберные промежутки, лопатки крыловидно отстоят от туловища, эпигаст­ральный угол острый, меньше 60°.

8.Изменение формы грудины в виде вдавления в нижней части грудины

(грудь сапожника, воронко­образная грудная клетка,

или продолговатое углубление на уровне верхней и средней части гру­дины (ладьевидная грудная клетка) связано с врож­денными аномалиями развития скелета.

У больных, перенесших в раннем детстве рахит, может наблюдаться рахитическая (килевидная) груд­ная клетка. Она как бы сдавлена с боков, при этом грудина резко выступает вперед (куриная грудь).

Симметричность грудной клетки оценивают внача­ле при спокойном дыхании спереди и сзади при пря­мом и боковом освещении. Отмечают наличие выбу­хания или западения одной из половин грудной клетки. У здорового человека грудная клетка симметрич­на как на вдохе, так и на выдохе.

Односторонние деформации трудной клетки: Увеличение в размерах одной из половин грудной клетки: скопление жидкости в плевральной полости (гидроторакс), скопление воздуха в плевральной полости (пневмоторакс).

Осмотр живота

При осмотре живота диагностическое значение могут иметь следующие признаки:

1) форма живота и наличие равномерных или не­равномерных выпячиваний или втяжений (западений) живота:

2) рубцы и стрии на передней брюшной стенке;

3) расширение и извитость подкожных вен;

4) грыжи белой линии и пупочного кольца;

5) усиленная перистальтика кишечника;

6) участие живота в дыхании.

Равномерное выпячивание живота наблюдается:

а) у гиперстеников;

б) у пациентов с ожирением;

в) при метеоризме (скоплении газов в кишечнике);

г) при наличии свободной жидкости в брюшной полости (асците, ).

При асците, наряду с равномерным увеличением живота, часто наблюдается впячивание пупка за счет значительного увеличения внутрибрюшного давления и развитии грыжи пупочного кольца.При скоплении в брюшной полости не слишком большого количества жидкости живот в горизонтальном положении больного приобретает своеобразную форму: уплощается околопупочная область и выпячиваются фланки живота (лягушачий живот.

Неравномерное (асимметричное) выпячивание личных отделов живота встречается: а) при значитекльном увеличении отдельных органов (печени,:селезенки, почек, мочевого пузыря, желудка и др.);при развитии опухолей и кист, исходящих из этих органов.

Равномерно втянутый живот встречается при общем истощении больного, например, при раковой кахексии.

Стрии — это беловатые или красные полоски, [обычно выявляемые в боковых отделах живота и на ребpax.Они могут встречаться:а) у многорожавших женщин, лиц, страдающих ожирением и у пациентов с длительно существующим асцитом и выраженными отеками различного генеза (стирии от растяжения);

5) у больных с заболеваниями эндокринных органов. например, болезнью Иценко — Кушинга

Локализация рубцов на брюш­ной стенке помогает со­ставить представление, на каком органе и каким способом прове­дена операция.

Дыхательные движения брюшной стенки. Обычно при осмотре живота можно обнаружить небольшие движения брюшной стенки, синхронные с дыхани­ем пациента (независимо от преобладающего типа дыхания — брюшного или грудного).

Запомните:

1/Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании является важнейшим признаком общего (раз­литого) перитонита, особенно при перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или при прободном аппендиците.

2) Местное локальное ограничение дыхательных движений брюшной стенки может быть связано либоразвитием перивисцеритов, обусловленных переход воспаления на серозную оболочку того или иного органа (например, при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки), либо с возникновением а местного перитонита.

3)Ограничение дыхательных движений брюшной стенки во всех случаях связано со значительным рефлекторным увеличением тонуса мышц брюшной стенки.